кейс 3 5 курс
.docxЗадача 1
Больной К., 32 лет, жалуется на упорный сухой кашель, боли в горле, осиплость голоса и головную боль, выраженную слабость. Заболел 3дня. Но врача вызвал только сейчас из-за ухудшения самочувствия, усиления слабости. До этого считал себя здоровым. Объективно: Состояние средней тяжести. t – 39 С. Лицо бледное, акроцианоз. Больной ощущает вялость, головную боль. В легких жесткое дыхание над проекцией 9 и 10 сегментов слева и справа. ЧД 26 в мин, Пульс 90 в мин. АД 100/60 мм рт. ст., Sро2 - 90%. В крови: лейкоциты – 9.2 Г/л, палочкоядерных нейтрофилов - 18 %, СОЭ - 58 мм в час. Ro-ки: сливные очаговые тени в 9 и 10 сегментах левого и правого легкого. При бактериоскопии окрашенного по Граму мазка мокроты микрофлора не выявлена.
ВОПРОСЫ: |
|
1 |
Укажите основные клинико-лабораторный синдромы, чем они проявляются у пациента? |
2 |
Необходимые методы обследования для уточнения диагноза |
3 |
Дополнительные методы обследования |
4 |
Оценка прогноза по шкале СURB/СRB-65 |
5 |
Неблагоприятный прогноз при использовании шкалы СURB/СRB-65 |
Ответ:
1. Общий интоксикационный синдром-"головную боль, выраженную слабость, вялость".
Синдром уплотнения лёгочной ткани -"Ro-ки: сливные очаговые тени в 9 и 10 сегментах левого и правого легкого."
Катаральный синдром - "упорный сухой кашель, боли в горле, осиплость голоса".
Синдром дыхательной недостаточности "Лицо бледное, акроцианоз, ЧД 26 в мин"
Синдром локальных изменений "В легких жесткое дыхание над проекцией 9 и 10 сегментов слева и справа. Ro-ки: сливные очаговые тени в 9 и 10 сегментах левого и правого легкого".
Синдром системного воспалительного ответа- ЧД 26, ЧСС 90, температура выше 38.
2. Бак посев крови, гемокультура, общий анализ мокроты , анализ мокроты на туберкулёз, ПЦР мазок на хламидиоз, на цитологию и бак.посев. ЭКГ, развёрнутая клиника крови, Биохимия крови: (мочевина , креатинин, электролиты, печеночные ферменты, биллирубин, глюкоза, альбумин), пульсоксиметрия , исследование газов артериальной крови.
3. Можно сделать ПЦР мокроты, КТ-для более лучшей верификации, обычно дополнительные методы не требуются, при посеве мокроты уже можно поставить точный диагноз.
4. 1 по шкале -Прогноз благоприятный, амбулаторно-стационарное лечение
5. Если есть 3 или более совпадений по показателям: азот мочевины крови более 7, ЧД более 30, нарушение сознания, АД менее 90/60, старше 65 лет- неотложная госпитализация
Задача 2.
Терапевт приглашен на консультацию в неврологическое отделение к больному С., 65 лет, с острым нарушением мозгового кровообращения и стволовыми нарушениями в
виде поперхивания и нарушения глотания. Накануне у больного повысилась температура до 38, наросла одышка, резко ухудшилось общее состояние, Sро2 в покое 89%, над 6-м сегментом правого легкого стали выслушиваться влажные хрипы, на РГ ОГП в этой области обнаружено затемнение легочной ткани с просветлением в центре и уровнем жидкости.
ВОПРОСЫ: |
|
1 |
О каких заболеваниях можно думать до получения результатов обследования |
2 |
Методы этиологической диагностики |
3 |
Показания для перевода пациента в ОРИТ |
4 |
Принципы лечения пневмонии |
5 |
Антибактериальная терапия при доказанной или предполагаемой аспирации. |
Ответ:
1. Инфаркт миокарда, ТЭЛА, инфаркт лёгкого, Пневмония
2. Мазок по Грамму, Бак посев крови, гемокультура, общий анализ мокроты , анализ мокроты на туберкулёз, ПЦР мазок на хламидиоз, на цитологию и бак.посев. ЭКГ, развёрнутая клиника крови, Биохимия крови: (мочевина , креатинин, электролиты, печеночные ферменты, биллирубин, глюкоза, альбумин), пульсоксиметрия , исследование газов артериальной крови.
3. Наличие одного "большого" или трёх"малых" критериев :
«Большие» критерии:
Выраженная ДН, требующая ИВЛ
Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)
«Малые» критерии:
ЧДД 30/мин
РаО2/FiO2 ≤ 250
Мультилобарная инфильтрация
Нарушение сознания
Уремия (остаточный азот мочевины2 ≥ 20 мг/дл)
Лейкопения (лейкоциты < 4 х 109/л)
Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 1012/л)
Гипотермия (<360C)
Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии
*Могут учитываться дополнителельные критерии – гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета),
гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата,
цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14
4. 1.Надлежащий контроль (щадящий + обильное питье)
2.Применение антибактериальных средств(как можно раньше – до 4 ! часов) 3.Дезинтоксикационная терапия
4.Восстановление бронхиальной проходимости
5.Нормализация иммунологической реактивности
6.Лечение возникающих осложнения
Этиотропная терапия-антибиотикотерапия
Патогенетическая – Иммунозаместительная терапия - Иммуноглобулины в/в; нативная или криоплазма в/в
- Дезинтоксикационная терапия, Инфузии солевых растворов, 5% раствора глюкозы
-Лечение сосудистой недостаточности Прессорные амины, ГКС в/в
-Лечение гипоксии Оксигенотерапия, ИВЛ
-Коррекция перфузионных нарушений Гепарин 20 тыс ЕД/сутки, антиагреганты
-Лечение бронхиальной обструкции Раствор теофиллина 2,4% в/в; симпатомиметики и холинолитики, отхаркивающие, муколитики, ГКС
-Противовоспалительная терапия ГКС, физиотерапия
Симптоматическая – муколитики (Аскорил, лазолван, Амбробене)
5.При документированной/предполагаемой аспирации препаратами выбора являются ингибиторозащищенные b-лактамы, карбапенемы либо комбинация цефалоспорина III поколения без антисинегнойной активности с клиндамицином или метронидазолом. У пациентов с клиническими и/или эпидемиологическими данными, предполагающими инфицирование вирусами гриппа, в дополнение к антибиотикам рекомендуется назначение осельтамивира или занамивира по 75 мг.