19_-Keysy-situatsionnye-zadachi
.pdfПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАДАЧЕ 45
ВНЕШНИЙ ВИД БОЛЬНОГО
ОСМОТР ЗЕВА Разлитая умеренная гиперемия задней стенки глотки и еѐ зернистость.
ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 45
1.Грипп, средней тяжести, период разгара.
2.Диагноз подтверждается наличием следующих синдромов: острым началом заболевания, признаками фарингита и трахеита, лихорадкой, синдром интоксикации.
3.Экспресс-диагностика: метод иммунофлюоресценции (в мазках-отпечатках в слизистой носовой полости). Серологические методы: РСК, РТГА с эритроцитарным диагностикумом в парных сыворотках (до 5-го дня болезни и после 12-го дня).
4.Режим постельный в течение лихорадочного периода. Стол 15. Обильное питьё. Этиотропная терапия: в первые 3 дня болезни целесообразно применять Ремантадин, Арбидол. Показано использование противогриппозного и нормального человеческого иммуноглобулина по 3-6 мл внутримышечно однократно. Антибактериальная терапия оправдана только при наличии бактериальных осложнений. Патогенетическая и симптоматическая терапия: при гиперпирексии показаны жаропонижающие средства, Антигриппин, Аскорбиновая кислота, препараты кальция, десенсибилизирующие средства. Для уменьшения отделяемого из носа – капли Нафтизина, Галазолина. Щелочные ингаляции. Противокашлевые средства. В более поздний период (присоединение экссудативного компонента) целесообразны отхаркивающие средства.
5.Рекомендовать избегать переохлаждений. Закаливание организма.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 46 [K000386]
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Больной Д. 18 лет обратился в поликлинику на 2 день болезни с жалобами на заложенность носа, першение в горле, слабость, головокружение.
Накануне утром почувствовал недомогание, появились неприятные ощущения в горле. Измерил температуру тела – 37,6 °С. На следующий день продолжали беспокоить слабость, разбитость, боль в горле, заложенность носа, появилась головная боль, температура выше 37,8 °С не повышалась.
Из анамнеза известно, что больной 6 дней назад навещал друга, который на следующий день был госпитализирован в тяжѐлом состоянии в инфекционный стационар с подозрением на менингит.
При осмотре температура тела 37,5 °С, общее состояние ближе к удовлетворительному. Кожа нормальной окраски, без сыпи. Выявлена небольшая гиперемия и сухость мягкого нѐба, задней стенки глотки, миндалины увеличены, несколько отѐчны, отмечается гиперплазия лимфоидных фолликулов. Симптомы ригидности затылочных мышц, Брудзинского, Кернига отрицательные.
Вопросы:
1.Установите предварительный диагноз на основании полученных данных с учѐтом синдромального подхода и обоснуйте его.
2.Дайте этиологическую характеристику возбудителю, предположительно вызвавшему заболевание, назовите источники инфекции и пути заражения.
3.Укажите основные методы лабораторной диагностики.
4.Назовите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику.
5.Какова будет терапевтическая тактика на этапе оказания амбулаторно-поликлинической помощи?
ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАДАЧЕ 46
ВНЕШНИЙ ВИД БОЛЬНОГО
ОСМОТР ЗЕВА Гиперемия и сухость мягкого нѐба, задней стенки глотки, миндалины увеличены, несколько отѐчны, отмечается гиперплазия лимфоидных фолликулов.
ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 46
1.У больного катаральный синдром, синдром инфекционной интоксикации, ринофарингит. Можем предположить ОРВИ (аденовирусная инфекция, ринофарингит), период разгара, лёгкое течение.
2.ДНК-вирусы семейства Adenoviridae. Аденовирусы вызывают у детей и взрослых поражение кишечника и верхних дыхательных путей. Возможны генерализованные формы. Вирус нестоек в окружающей среде. Путь передачи возбудителя
-воздушно-капельный. Источником является человек. Заболевание характеризуется сезонностью.
3.Гемограмма при аденовирусных инфекциях не характерна. Обнаружение вируса производят при помощи ПЦР отделяемого верхних дыхательных путей, мазков из носа. РТГА и РН применяют для ретроспективной диагностики.
4.Грипп (ведущий синдром - трахеит); риновирусная инфекция (ринит);
парагрипп (ларингит), респираторно-сентициальная инфекция (бронхиолит), менингококковый назофарингит.
5. Препараты Интерферона. Индукторы Интерферона (Циклоферон, Анаферон). Иммуномодуляторы для местного применения в виде аэрозолей (ИРС-19). НПВС. Антигистаминные препараты. Местная обработка - полоскание горла Фурацилином, ромашкой, обработка спреями с а/б. Антибактериальная терапия назначается при присоединении вторичной инфекции.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 47 (K000457)
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ
Больная К. 58 лет страдает артериальной гипертензией (АД – 175/105–160/95 мм рт. ст.). Повышение АД - 18 лет. Постоянно принимает Атенолол 50 мг в сутки, Гидрохлортиазид 25 мг в сутки. За последние десять лет прибавила в весе 30 кг.
Объективно: повышенного питания. Рост 158 см, вес 91 кг. Индекс массы тела – 36,5 кг/м². Объѐм талии 120 см, объѐм бѐдер 128 см. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Отѐков нет. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 90 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у рѐберного края.
Биохимический анализ крови: холестерин общий – 7,2 ммоль/л; триглицериды – 3,12 ммоль/л; ХС-ЛПВП – 0,9 ммоль/л; креатинин – 95,9 мкмоль/л; глюкоза крови натощак – 6,3 ммоль/л; через 2 часа после приѐма 75 г глюкозы – 9,0 ммоль/л.
Общий анализ мочи: цвет – «соломенно-жѐлтый», относительная плотность – 1014, прозрачная, реакция кислая, белок, сахар отсутствуют, лейкоциты – единичные в поле зрения. Анализ мочи на микроальбуминурию – 200 мг/сутки. СКФ: 81,7 мл/мин по формуле Кокрофта-Голта.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС70 уд /мин, гипертрофия лево-го желудочка. ЭХО-КГ: клапанной патологии не выявлено, по-лости сердца не расширены, индекс массы миокарда левого желудочка 121 г/м², признаки диастолической дисфункции, ФВ – 65%.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования .
4.Какие группы антигипертензивных препаратов рекомендованы пациенту в составе комбинированной терапии? Правильно ли назначена комбинация β-блокатор и диуретик? Обоснуйте.
5.Через 6 месяцев регулярной антигипертензивной терапии (Амлодипин, 10 мг/сутки и блокатор РААС (ингибитор АПФ или антагонист рецепторов к ангиотензину II) + Розувостатин 20 мг/сутки + соблюдение диеты – АД в пределах 120–130/70– 80 мм рт.ст., глюкоза натощак – 5,4 ммоль/л, общий холестерин
– 5,0 ммоль/л, ТГ – 1,8 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,2 ммоль/л, креатинин – 100 мкмоль/л, СКФ (по формуле Кокрофта-Голта)
= 65,3 мл/мин; альбуминурия – 10 мг/сутки. Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика? Обоснуйте Ваш выбор.
ПРИЛОЖЕНИЕ К ЗАДАЧЕ 47
ЭХО-КГ: клапанной патологии не выявлено, полости сердца не расширены, индекс массы миокарда левого желудочка 121 г/м², признаки диастолической дисфункции, ФВ – 65%.
СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА ПРИ АГ
ОТВЕТ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ 47
1.Артериальная гипертония II стадии, II степени, риск ССО
3.Ожирение 1 ст. Гиперлипидемия (метаболический синдром). Хроническая болезнь почек II стадии, альбуминурия 2А стадия.
2.Диагноз «артериальной гипертонии (АГ)» установлен на основании жалоб больного на повышение АД, данных анамнеза (пациент отмечает повышение АД в течение 18 лет); установление степени АГ основано на цифрах АД, измеренных во время приема. Стадия АГ установлена на основании наличия поражения органовмишеней (почек - микроальбуминурия, сердца - гипертрофия миокарда ЛЖ). Степень риска ССО поставлена на основании наличия метаболического синдрома, ХБП. Диагноз «хронической болезни почек (ХБП)» определен по наличию признаков поражения почек (альбуминурия) и снижении СКФ. Диагноз «метаболического синдрома» установлен на основании наличия ожирения, АГ, дислипидемии (повышения уровня ТГ и снижения уровня ЛПВП), гипергликемии натощак.
3.Пациенту рекомендовано: проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД, суточного профиля АД; консультация врача-окулиста и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической
офтальмопатии; УЗ-исследование почек для оценки поражения органа-мишени почек.
4.Для комбинации предлагаются: ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II и антагонисты кальция. Выбор препарата из этих групп основан на их органопротективных свойствах. Данные группы препаратов обладают наибольшим кардиопротективным эффектом (по регрессу ГЛЖ); ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов к ангиотензину II обладают наиболее выраженным нефропротективным эффектом. Комбинация бета-блокатор и диуретик назначена неправильно, оба класса препаратов не имеют существенных органопротективных эффектов и вызывают лекарственный метаболический синдром.
5.Продолжать антигипертензивную терапию без изменений, продолжить динамическое наблюдение. Необходимо уточнить рацион питания пациента и его физическую активность перед проведением анализа на креатинин. В настоящее время нельзя говорить о том, что снижение СКФ является негативным результатом, оно может быть связано в частности с тем, что клубочки почек стали работать без гиперфункции и данное
значение СКФ является истинным для данного пациента. Контроль функции почек через 6 месяцев. Терапия остается без изменений при сохранении СКФ на тех же значениях, сохранении целевых цифр АД через 6 месяцев.