Методички / Жировой-обмен

Министерство здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет кафедра патологической физиологии

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА

Учебное пособие

Екатеринбург 2016 г.

1

УДК 616-008.9(075.8)

Патофизиология липидного обмена: учебное пособие / под редакцией проф. А.П. Ястребова // Екатеринбург: УГМУ, 2016, с.

Учебное пособие по патологической физиологии предназначено для студентов, осваивающих основную образовательную программу высшего образования специальности «Лечебное дело». В данном учебном пособии освящены вопросы патологии жирового обмена, схемы патогенеза патологических процессов, рекомендации к выполнению практических занятий, ситуационные задачи, вопросы для тестового контроля, список рекомендуемой литературы. Пособие будет способствовать развитию общекультурных (ОК-1) и профессиональных компетенций (ПК- 2,3,9,11,16,31) специалиста путём формирования современных системных естественнонаучных знаний, умений и навыков исследования качественных и количественных изменений при патологии жирового обмена. Навыки и умения, которые определены в целях и задачах изучения по каждой теме, являются составляющими компетенций, которые приведены как конечные результаты освоения всей образовательной программы специальности 310501 «Лечебное дело».

Составители: доц., к.м.н. Вечкаева И.В., доц., к.м.н. Тренина О.А., доц., к.м.н. Гребнев Д.Ю., асс., к.м.н. Маклакова И.Ю.

Ответственный редактор член-корр. РАН, профессор, д.м.н. А.П. Ястребов.

Рецензент: заведующий кафедрой биохимии, профессор, д.м.н. В.Н. Мещанинов.

Утверждено на заседании кафедры патологической физиологии УГМА (протокол № 2 от 13.09.16)

Рекомендовано к изданию Центральным Методическим Советом УГМА (протокол № от)

2

Содержание

Введение……………………………………………………………...….5

Патофизиология липидного обмена…….……….………………….…6 Этапы нарушения липидного (жирового) обмена:

-переваривания и всасывания жира в тонком кишечнике……………………………………………..……15

-транспорта жира в крови и перехода в ткани………………….……16 -обмена жира в жировой ткани……………………………………..…19

Ожирение…………………………………………………………..…..19 Классификация ………………………………………………….….….19 Этиология ………………………………………………………….….. 21 Патогенез………………………………………………………….…….21 Осложнения ожирения………………………………………….….…..29

Принципы патогенетической терапии ожирения……………………………….………………….…..33

терапевтические методы лечения:

немедикаментозные…………………………………………………….33 медикаментозные ………………………………………………………47

хирургические методы лечения…………………………………..…... 51 Ситуационные задачи по теме: «Патофизиология жирового обмена»……………………………………………………………..........55

Вопросы для программированного контроля знаний по разделу: «Патофизиология жирового обмена»………………………………….61

Список литературы…………………………………………..…..…....85

3

Введение

Предлагаемое учебное пособие подготовлено согласно программе курса патологической физиологии (раздел «Типические патологические процессы»). Целесообразность его составления продиктовано особой сложностью обмена липидов с деятельностью многих функциональных систем и органов (в первую очередь нервной, эндокринной и пищеварительной). К тому же различные проявления нарушения обмена липидов составляют достаточно большой удельный вес в патологии человека (атеросклероз, ожирение, жировая дистрофия печени и др.). С учетом конечной цели подготовки специалистов в работе также приведены общие принципы профилактики и терапии нарушений липидного обмена. В пособии представлена информация о нарушении липидного обмена на различных этапах. Освещены современные представления об этиологии и патогенезе ожирения. Рассмотрены основные принципы патогенетической терапии ожирения. Учебное пособие предназначено для внеаудиторной работы студентов медицинских институтов всех факультетов.

4

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА.

Учебные цели и задачи темы.

Проконтролировать систематизацию представлений о причинах и механизмах, патогенезе основных проявлений нарушений липидного обмена, проконтролировать изучение этиопатогенеза и классификацию ожирения, этиопатогенеза атеросклероза и других нарушений липидного обмена, проконтролировать понимание важности информационнопросветительской работы среди молодежи на тему правильного питания как профилактики вторичного ожирения.

Входе обсуждения теоретических вопросов темы и на основе знаний, полученных при внеаудиторной самоподготовке, углубить и закрепить знание и понимание вопросов:

1. Этапы, регуляция, основные механизмы нарушений липидного обмена.

2. Этиология и патогенез ожирения.

3. Этиология и патогенез атеросклероза.

Входе выполнения лабораторной работы развить умения и навыки:

1. Определения и оценки основных биохимических показателей

крови: липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды высокой плотности (ЛПОВП), холестерин (ХС)

2. На примерах учебных задач делать заключение о составе периферической крови при ожирении и при атеросклерозе.

Базисные знания, необходимые для усвоения данной темы.

−Гистология

−Физиология

Место проведения. Лабораторный класс на кафедре патологической физиологии.

Методическое и материальное оснащение лабораторной работы по теме.

1.Контролирующие компьютерные программы.

2.Контрольные вопросы.

3.Учебные таблицы.

4.Иллюстрационный материал.

5.Ситуационные задачи.

5

Лабораторные работы и методические указания к их выполнению

Примеры методов лабораторной диагностики нарушений липидного обмена

Метод 1. Определение содержания триацилглицеролов колориметрическим методом

Триацилглицеролы - нейтральные жиры (эфиры глицерина и высших жирных кислот).

Принцип метода. Триацилглицеролы экстрагируют из сыворотки крови. Глицерол, освобожденный в результате щелочного гидролиза, окисляют до формальдегида с помощью метаперйодата натрия. Образовавшийся формальдегид реагирует с ацетилацетоном, образуя 3,5-диацетил-1,4- дигидролютидин, интенсивность окраски которого пропорциональна содержанию триацилглицеролов.

Реактивы:

■Гептан.

■Изопропиловый спирт.

■Серная кислота, 0,04 моль/л (2,2 мл концентрированной серной кислоты доводят до 1 л дистиллированной водой).

■Раствор едкого калия, 6,25 моль/л (17,5 г КОН растворяют в 50 мл дистиллированной воды). Реактив стабилен в течение 2-3 мес, если хранить его в посуде из темного стекла при комнатной температуре.

■Перйодатный реактив (0,6 г натрия йоднокислого мета (NaIO4) вносят в 100 мл раствора уксусной кислоты (50 г/л). При хранении в посуде из темного стекла при комнатной температуре реактив пригоден к использованию в течение 2-3 мес.

■Раствор ацетата аммония, 2 моль/л (154 г уксуснокислого аммония растворяют в небольшом количестве дистиллированной воды, затем доводят ею объем раствора до 1 л; рН = 8,6).

■Ацетилацетоновый реактив (1,5 мл ацетилацетона доливают до 200 мл раствором ацетата аммония концентрацией 2 ммоль/л). Реактив стабилен в течение 2-3 мес, если хранить его в посуде из темного стекла при комнатой температуре.

6

■ Стандартный раствор триолеина, 2,2 ммоль/л (в мерную колбу объемом 100 мл вносят 200 мг триолеина, и доливают изопропиловый спирт до метки).

Ход определения. К 0,5 мл сыворотки крови добавляют 2,0 мл гептана, 3,5 мл изопропилового спирта и 1,0 мл раствора серной кислоты. Содержимое пробирки тщательно перемешивают в течение 20 с, оставляют на 5 мин и центрифугируют в течение 10 мин (при скорости вращения 3000 об/мин на центрифуге типа ОПН-3).

К 0,4 мл верхнего слоя жидкости приливают 2,0 мл изопропилового спирта и каплю раствора КОН. Содержимое пробирки перемешивают на протяжении 15 с. Пробирку закрывают пробкой и в течение 10 мин нагревают на водяной бане при 70 °С. После ее охлаждения добавляют 0,2 мл перйодатного реактива и 1,0 мл ацетилацетонового реактива, содержимое пробирки перемешивают, закрывают ее пробкой и вновь нагревают в течение 10 мин на водяной бане при 70 °С, после чего измеряют оптическую плотность пробы на биохимическом фотометре, автоанализаторе или на фотоэлектроколориметре (ФЭК) с синим (фиолетовым) светофильтром (длина волны 410-430 нм) в кювете с шириной слоя 5 мм. Результаты сравнивают с аналогичными данными контрольной пробы.

Контрольную пробу ставят так же, как опытную, но вместо сыворотки крови в пробирку вносят 0,5 мл воды.

Стандартную пробу готовят так же, как опытную, но вместо сыворотки крови в пробирку вносят 0,5 мл калибровочного раствора.

Результат расчитывают по формуле:

Соп(ммоль/л) = (Аоп /Аст) х 2,3,

где 2,3 - концентрация триацилглицеролов в стандартном растворе

(ммоль/л). Примечания

■Исследование необходимо проводить после голодания больного в течение 12-14 ч.

■Для определения необходимо использовать абсолютно чистые и сухие пробирки.

■Оптическую плотность лучше всего измерять при длине волны

7

425 нм.

■Оптическую плотность проб следует измерять при условии, что пробирки еще теплые: сразу после их нагревания при 70 °С. Окраска стабильна в течение нескольких часов.

■При концентрации триацилглицеролов выше 3,3 ммоль/л пробы необходимо разводить изотоническим раствором натрия хлорида.

■Слабый гемолиз не влияет на определение.

■При отсутствии натрия йоднокислого мета (NaIO4) его можно заменить эквивалентным количеством KIO4.

■Во время приготовления перйодатного реактива нужно обращать внимание на количество ледяной уксусной кислоты.

Клинико-диагностическое значение определения содержания триацилглицеролов

■Гипертриацилглицеролемия наблюдается у больных с ожирением, ксантоматозом, хронической ишемической болезнью сердца, страдающих жировой инфильтрацией печени, циррозом печени, сахарным диабетом, нефротическим синдромом, ХПН, алкоголизмом, подагрой, гликогенозами I, III и IV типов.

■Гипотриацилглицеролемия наблюдается при абеталипопротеинемии, терминальных стадиях поражения печени, хронических обструктивных заболеваниях легких, гипертиреозе, синдроме мальабсорбции.

Метод 2. Определение уровня общего холестерина в сыворотке крови, основанного на реакции Либермана-Бурхардта (метод Илька)

Принцип метода. Холестерин в присутствии уксусного ангидрида, смеси уксусной и серной кислот дает зеленое окрашивание, интенсивность которого пропорциональна содержанию определяемого продукта.

Реактивы

• Реактив Либермана-Бурхардта, представляющий смесь одной части ледяной уксусной кислоты, пяти частей уксусного ангидрида и одной части концентрированной серной кислоты (выдерживающей пробу Саваля). Поскольку процесс смешивания компонентов реактива

8

сопровождается выделением большого количества тепла, то во избежание ожогов необходимо соблюдать определенные меры предосторожности:

■использовать ингредиенты, предварительно охлажденные в холодильнике;

■в широкогорлую колбу сначала вносить ледяную уксусную кислоту, затем - уксусный ангидрид и лишь в последнюю очередь очень медленно, осторожно, при постоянном помешивании содержимого колбы - серную кислоту (при этом колбу следует охлаждать).

•Полученная смесь должна быть прозрачной, бесцветной или слегка желтоватой. Ее переливают в склянку из темного стекла с притертой пробкой и хранят в холодильнике. При несоблюдении последовательности добавления реактивов и без охлаждения колбы смесь получается темно-желтой и, следовательно, непригодна к употреблению.

•Стандартный раствор холестерина (4,7 ммоль/л). На аналитических весах отвешивают 180 мг холестерина, навеску растворяют в 2,5 мл хлороформа, количественно полностью переносят в мерную колбу емкостью 100 мл, объем раствора доводят до метки абсолютным этиловым спиртом. Приготовленный раствор хранят в склянке из темного стекла с притертой пробкой (с дополнительной герметизацией парафином) в холодильнике. 1 мл раствора содержит 1,8 мг холестерина. Раствор нестойкий.

•Абсолютный этиловый спирт. Для абсолютирования этанола используют безводный сульфат меди, который получают прокаливанием кристаллической соли (медного купороса) при 120 °С в сушильном шкафу при периодическом перемешивании. Безводный сульфат меди хранят в герметически закрытых банках. Порошок заливают 96% этиловым спиртом и оставляют на 3-4 сут. Ежедневно раствор перемешивают. Находящиеся в осадке частицы со временем приобретают синий цвет (вследствие образования кристаллогидратов). Затем спирт сливают и засыпают новой порцией безводного сульфата меди. Процедуру обезвоживания этанола продолжают до тех пор, пока цвет осадка не перестанет изменяться.

•Спирт сливают и фильтруют. Хлороформ «для наркоза».

Ход определения. К 2,1 мл реактива Либермана-Бурхардта осторожно, очень медленно добавляют 0,1 мл негемолизированной сыворотки крови так, чтобы она стекала по стенке пробирки. Пробирку при этом энергично встряхивают 10-12 раз, после чего термостатируют в течение 20 мин при

9