Методички / Патология системы крови

Мужчины – 5,21 (4,52-5,9), женщины – 4,6 (3,9-5,1). Пуповинная кровь – 4,5. В течение первых дней жизни число эритроцитов в крови повышается примерно до 6,0. Затем снижается и в продолжении 2- 4 месяцев достигает минимума -3,8; на седьмом месяце- 4,5; и 5,0 в конце первого года жизни. У недоношенных детей при рождении количество эритроцитов, как и у доношенных, или немного меньше, но затем их количество уменьшается значительнее и быстрее.

Эритроцитарные индексы:

Цветной показатель – показывает степень насыщения эритроцита гемоглобином (содержание Нв в эритроците). В норме

умужчин и женщин составляет 0,85-1,05. Определяется по формуле ЦП = (гемоглобин (г/л) * 3) / первые 3 цифры количества эритроцитов в крови. Например, гемоглобин 134 г/л, эритроциты 4,26 млн/мкл, тогда цветной показатель равен (134 * 3) / 426 = 0,94. ЦП

уноворожденного 1-3 день – 1,3; I месяц – 1,1; 10-12 месяц – 0,8; 2-5 лет – 0,9-0,95.

Средний эритроцитарный объем – 80-94 фемтолитр (фл). Он увеличивается при макро- и мегалоцитарных анемиях, а уменьшается при микроцетарных анемиях, анемиях связанных с достатком железа. У новорожденных средний эритроцитарный объем – 106 ± 20 %, 1 месяц - 90 + 15 %, 1 год -77 ± 15 %, 3-5 год – 80 + 5 %.

Толщина отдельного эритроцита – 1,7 - 2,3мю. Увеличивается при микросфероцитозе и мегалоцитозе и уменьшается при анемиях с наличием большого числа мишеневидных клеток.

Показатель сферичности – в норме у взрослых 2,4 - 4,2. Циф-

ры ниже 2,4 означают предрасположение к сфероцитозу, а выше – к планоцитозу.

Разброс размеров эритроцитов – 11,8 - 14,6 %. Диаметр эритроцитов. Кривая Прайс-Джонса – распределение эритроцитов по величине, в %. У взрослых и подростков вершина кривой находится при величине диаметра 7,5мю. Ширина основания кривой – 3 - 4ц., если больше, то это указывает на анизоцитоз. Сдвиг кривой вправо - макроцитоз, сдвиг кривой влево - микроцитоз.

Возрастные особенности. Для новорожденных характерен значительный анизоцитоз, колебания в диаметрах эритроцитов от 5,1 до 11,7 мю. Средний диаметр эритроцитов у новорожденного – 8 мю, в течение 30 минут он увеличивается на 0,25, до конца второй

11

недели остается 8 мю. Далее постепенно уменьшается и к году доходит до 7,0 мю, потом начинает нарастать до 7,2-7,5 мю.

Ретикулоциты. Взрослые – 0,5-1,5%. Новорожденные – 2,5-

6,5%; 1 год – 0,6-1,7%.

Резистентность эритроцитов. Различают осмотическую, ме-

ханическую и кислотную резистентности. Имеют большое клиническое значение при £ гемолитических заболеваниях. При исследовании осмотической и кислотной резистентности строят кривые. Под резистентностью понимают свойство эритроцитов противостоять разрушительным воздействиям: осмотическим, химическим, механическим. «Пониженная резистентность» соответствует «повышенной хрупкости», а «повышенная резистентность»- «пониженной хрупкости». Осмотическая резистентность (хрупкость) эритроцитов простой тест для оценки отношения поверхностная площадь/объем. Осмотическая резистентность характеризует устойчивость эритроцитов к гемолизу при добавлении солевых растворов со снижающейся концентрацией. Чем ниже осмотическая резистентность эритроцитов, тем раньше происходит гемолиз. В норме гемолиз начинает происходить при концентрации хлорида натрия 0,46 - 0,42% и полный гемолиз при 0,32 - 0,3%.

Понижение осмотической резистентности (разрушение эрит-

роцитов и появление гемолиза) при более высокой концентрации хлорида натрия (0,70 - 0,75%) происходит при наследственном микросфероцитозе, некоторых несфероцитарных наследственных гемолитических анемиях, аутоиммунной гемолитической анемии.

Нарушение осмотической резистентности эритроцитов происходит вследствие нарушения структурных и функциональных свойств мембран эритроцитов. Это может явиться следствием врожденных или приобретенных заболеваний, приводящих к изменению структуры мембран – при наследственном дефиците глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы в эритроцитах, наследственном микросфероцитозе, при заболеваниях печени и других органов и тканей, например, при активации перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Повышение характерно для талассемии (нарушение синтеза гемоглобина) и других

Механическая резистентность. Метод определения Маттеса в модификации Генеманна, Кубовица и Крагена. Нормальные показатели у детей и взрослых от 10 до 30 %. У новорожденных от 4 до

30 %. Клиническая интерпретация: механическая резистентность понижена при врожденной сфероцитарной гемолитической ане-

12

мии, аналогично осмотической резистентности. При приобретен-

ных гемолитических анемиях, опухолевых анемиях, пернициозной анемии механическая резистентность эритроцитов понижена, осмотическая же остается без изменений. Повышение механической резистентности имеет место при талассемии и, отчасти, при желтухах.

Кислотная резистентность. Метод определения Терскова и Гительзона. Результаты наносят графически и получают так называемую "кислотную эритрограмму". Нормальная кислотная эритрограмма у взрослых характеризуется слабым понижением к 2 мин, быстрым повышением и максимумом к 3,5 мин с последующим медленным снижением, и к 7,5 мин достижением нулевой линии. Кривую можно разделить на три основных участка: участок от 7,5 до 4,5 мин соответствует повышенной устойчивости молодых эритроцитов в возрасте 28-30 дней " (нормально 20-25 % всех клеток), участок от 4,5 до 3,5 мин соответствует среднеустойчивым эритроцитам в возрасте 30-90 дней (нормально 45-50 % всех клеток) и участок от 3,5 до 1,5 мин, соответствующий эритроцитам с пониженной устойчивостью в возрасте свыше 90 дней (нормально 20-25 % всех клеток).

Вклинике эритрограмма дает возможность делать заключение

осостоянии красной крови (рис.1). Расширение эритрограммы вправо с нормально расположенным максимумом и концом вызвано увеличением числа молодых эритроцитов и указывает на наличие регенераторного процесса. Значительное расширение эритирограммы вправо со сдвинутым вправо максимум и нормальным или сдвинутым вправо концом указывает на сильную регенерацию при значительной анемии (острая постгеморрагическая анемия). Продолжительная задержка эритрограммы со сдвинутым до 12-14 минут концом встречается при макроцитарных анемиях печеночного происхождения. Расширение и сдвиг конца эритрограммы вправо с появлением двух и более максимумов встречается при пернициозных анемиях, лейкозах и т.д. Сдвиг эритрограммы влево указывает на появление эритроцитов с пониженной резистентностью. Если при этом сдвинется влево и конец эритрограммы, это значит имеется угнетение эритропоэза (гипопластические анемии). При появлении большого числа малоустойчивых эритроцитов (например, при отравлении гемолитическими ядами) характерно повышение кривой в участке между 0,5-1,5 мин. Гемолитические анемии характеризуются низкими, расширенными вправо кривыми с несколькими вершинами.

13

Рис.1. Кислотная эритрограмма.

ГЕНЕЗ КЛЕТОК КРАСНОЙ КРОВИ

Механизм поддержания клеточного состава красной крови.

В настоящее время предложена иерархическая модель гемопоэза, согласно которой все гемопоэтические клетки происходят из относительно небольшого числа гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) через последовательные этапы образования промежуточных клеток – предшественников, характеризуются способностью развиваться во многие кроветворные линии (полипотентные стволовые клетки - предшественники), а затем во все более ограниченное количество линий (олигопотентные, униили монопотентные). Гемопоэз условно разделен на ряд классов, границы между которыми весьма размыты, между ними содержится много переходных, промежуточных форм. Все клетки крови разделены на 6 классов

(рис.2.):

I. Полипотентные (мультипотентные) стволовые кроветворные клетки (ПСКК)

II. Полиолигопотентные коммитированные клетки-предшес- твенницы

14

III. Моноолигопотентные коммитированные клетки-предшест- венницы

IV. Бласты

V. Созревающие клетки VI. Зрелые клетки

Полипотентные (мультипотентные) стволовые кроветвор-

ные клетки (ПСКК) характеризуются способностью к: 1. дифференцировке по всем клеточным линиям гемопоэза. 2. самообновлению и самоподдержанию своей численности. 3. миграции в кровь из костного мозга (в тимусе и лимфатических узлах стволовые клетки отсутствуют). 4. повторно входить в фазу G0 клеточного цикла. Основная масса таких клеток не делится, т.е. находится в фазе G0 клеточного цикла, обладая при этом высоким, но ограниченным пролиферативным потенциалом.

Рис. 2. Схема кроветворения.

Чертков И.Л.Воробьева А.И., Дризе Н.И. (2005г).

15

При выходе из состояния покоя клетка вступает на путь дифференцировки, постепенно снижая пролиферативный потенциал и ограничивая набор возможных дифференцировочных программ. После нескольких циклов деления (1-5) ПССК может вновь вернуться в состояние покоя. При этом вернувшиеся в резервный пул ПССК не равноценны исходным, их состояние покоя менее глубокое и при наличии запроса они отвечают быстрее. Такое устройство ПССК имеет большой биологический смысл. Длительное поддержание кроветворения обеспечивается ПССК, находящихся в глубоком резерве, тогда как необходимость срочного ответа на запрос удовлетворяется за счет ПССК, уже прошедших основную дистанцию на пути от фазы G0 к фазе G1 клеточного цикла и находящихся в состоянии быстро мобилизируемого резерва.

Полиолигопотентные коммитированные клетки-предшествен-

ницы. Этот класс преимущественно составляют клетки-предшест- венницы миелопоэза – КОЕ-ГЭММ – клетки, дающие смешанные колонии из гранулоцитов, эритроцитов, макрофагов и мегакариоцитов.

Моноолигопотентные коммитированные клетки-предшест-

венницы – дают начало отдельным росткам миелопоэза. К ним относятся – клетки-предшественницы гранулоцитопоэза (КОЕ-Г), моноцитопоэза (КОЕ-М), мегакариооцитопоэза (КОЕ-Мгкц). Клетками предшественницами красного ряда являются бурстообразующими единицами: БОЕ-Э незрелая, нечувствительная к эритропоэтину. Зрелая БОЕ-Э чувствительна к эритропоэтину и дифференцируется в КОЕ-Э, дающую начало эритроидным колониям. Пролиферация коммитированных клеток регулируется ростовыми факторами, секреция которых зависит от существующего запроса организма. По мере созревания клеток снижается их пролиферативный потенциал, но повышается их пролиферативная активность.

Бласты – активно пролиферирующие клетки, распознаваемые не только по иммунофенотипическим, но и по морфологическим и цитохимическим признакам. К ним относят миелобласты, монобласты, мегакариобласты, эритробласты, лимфобласты.

Созревающие клетки. К пролиферирующим клеткам этого класса относятся клетки гранулоцитарного ряда – промиелоциты, нейтрофильные, эозинофильные и базофильные миелоциты; промоноцит; промегакариоцит; мегакариоцит; клетки эритроидного ряда –пронормобласты, базофильный и полихроматофильный нормобласты; пролифоциты. Непролиферирующими клетками являют-

16

ся нейтрофильные, эозинофильные и базофильные метамиелоциты, палочкоядерные гранулоциты, оксифильный нормобласт и ретикулоцит.

Зрелые клетки являются непролиферирующими специализированными клетками крови, выполняющими строго определенные функции в организме. Они представлены сегментно-ядерными нейтрофилами, эозинофилами и базофилами, тучными клетками, моноцитами, тромбоцитами, эритроцитами, Т- и В-лимфоцитами, натуральными киллерами. В тканях созревшие моноциты превращаются в макрофаги. В-лимфоциты способны дифференцироваться последовательно в плазмобласты, проплазмоциты и плазматические клетки.

Факторы регуляции гемопоэза подразделяются на короткоди-

стантные (для ГСК) и дальнодействующие для коммитированных предшественников и созревающих клеток. В зависимости от уровня дифференцировки клетки факторы регуляции делят на 3 основных класса:

1.Факторы, влияющие на ГСК – фактор стволовых клеток (ФСК), гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), интерлейкины (ИЛ-6, ИЛ-11, ИЛ-12), а также ингибиторы, которые тормозят выход ГСК в клеточный цикл из состояния покоя (HGF-β, ФНО-α).

2.Линейно неспецифические факторы – ИЛ-3, ИЛ-4, ГМ-КСФ (для гранулоцитомонопоэза).

3.Позднодействующие линейно специфические факторы – поддерживают пролиферацию и созревание коммитированных предшественников и их потомков. К ним относятся эритропоэтин, тромбопоэтин, колониестимулирующие факторы (Г-КСФ, макрофагальный М-КСФ, гранулоцитарно-макрофагальный – ГМ-КСФ). Один и тот же фактор может воздействовать на разнообразные клеткимишени на различных этапах дифференцировки, что обеспечивает взаимозаменяемость молекул, регулирующих гемопоэз.

17

АНЕМИИ

Анемия – клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением содержания числа эритроцитов в единице объема крови и общего содержания гемоглобина в орга-

низме. Масса крови при анемических состояниях может быть нормальной, увеличенной или пониженной - нормо-, гипо- и гиперволемической. Анемия может быть абсолютной или относительной – при увеличении жидкой части крови и нормальной продукции эритроцитов.

Классификация анемий

I. По механизму:

1.Анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагические).

острые;

хронические.

2.Анемии вследствие нарушения кровообразования.

железодефицитная;

сидероахрестическая;

В12 (фолиево)-дефицитная;

В12(филиево)-ахрестическая;

гипопластическая;

апластическая.

3.Анемии вследствие повышенного разрушения (гемолитические) приобретенные и врожденные.

эритроцитопатии;

энзимопатии;

гемоглобинопатии.

II. По цветному показателю ЦП анемии подразделяются на 3 вида:

нормохромные ЦП 0,85-1,05;

гипохромные ЦП < 0,85;

гиперхромные ЦП >1,05.

18

III. По величине среднего диаметра эритроцитов (СДЭ) различают следующие виды:

микроцитарные – СДЭ ниже 7,2 мкм;

нормоцитарные – СДЭ в пределах 7,2-8,3 мкм;

макроцитарные – СДЭ выше 8,0 мкм.

IV. По типу кроветворения анемии можно подразделить на две группы:

с нормобластическим типом кроветворения: (нормальный эритропоэз: эритробласт→пронормобласт→ нормобласт базофильный→нормобласт полихроматофильный→ нормобласт оксифильный→эритроцит)

с мегалобластическим типом кроветворения (промегалобласт→мегалобласт базофильный→мегалобласт полихроматофильный→мегалобласт оксифильный→мегалоцит).

V. По способности костного мозга к регенерации анемии подразделяют на 4 вида:

гипорегенераторные - количество ретикулоцитов 0,5-1%;

регенераторные - количество ретикулоцитов 1-5%;

арегенераторные – количество ретикулоцитов < 0.5%;

гиперрегенераторные - количество ретикулоцитов > 5%.

Острая постгеморрагическая анемия

Картина крови при острой постгеморрагической анемии

Стадии компенсации:

1.Рефлекторно сосудистая – несмотря на абсолютное уменьшение эритроцитарной массы, цифровые показатели гемоглобина

иэритроцитов в единице объема крови непосредственно после кровопотери приближаются к норме и не отражают степени анемизиции за счет спазма сосудов и выхода эритроцитов из депо.

2.Гидремическая – через 24-48 часов после кровопотери. Для этого периода характерно восстановление объема крови за счет интерстициальной жидкости. Прогрессирующее равномерное снижение числа эритроцитов и гемоглобина, без снижения цветного показателя. В первое время анемия носит нормохромный характер.

19

3. Костно-мозговая фаза компенсации – через 4 - 5 дней после кровопотери. В крови в большом количестве появляются ретикулоциты. При нормальном содержание железа в организме. ЦП остается в пределах нормы, при недостатке железа в организме – ЦП может снижаться.

Хроническая постгеморрагическая анемия

Картина крови имеет признаки железодефицитной анемии с резким снижением ЦП (0,6-0,5) и дегенеративными изменениями эритроцитов, которые превалируют над регенеративными (гипохромия, микроцитоз, пойкилоцитоз, шизоцитоз). Следующая фаза болезни характеризуется снижением функции костного мозга - гипорегенерация. В крови отмечается анизоцитоз и анизохромия, наряду с бледными микроцитами встречаются более интенсивно окрашенные макроциты. При этом наряду с прогрессирующим развитием малокровия наблюдается повышение ЦП, который приближается к единице. В сыворотке уменьшено содержание железа и билирубина. В костном мозге происходит постепенное истощение запасов железа, что приводит к нарушению гемоглобинизации эритробластов, возрастает доля «неэффективного эритропоэза». В периферическую кровь поступают клетки - пойкилоциты, микроциты. По мере прогрессирования заболевания эритропоэз угнетается, нарушается деление, дифференциация эритро-норомобластов и эритропоэз принимает макро-нормобластический характер. Данные нарушения обратимы.

Железодефицитные анемии

Железодефицитные анемии ЖДА - самая частая группа гипохромных анемий. Практическому врачу любой специальности из всех заболеваний системы крови приходится чаще встречаться с железодефицитными анемиями. Железодефицитные анемии – одно из наиболее распространенных заболеваний в мире. По данным ВОЗ, приблизительно 700 млн. человек на земле страдают дефицитом железа. Наиболее часто заболевание встречается у детей младшего возраста, у девушек-подростков, женщин детородного возраста. В России по данным ВОЗ железодефицитная анемия наблюдается у 7,3-11% женщин, латентный дефицит железа у 20-22%. Железодефицитная анемия - наиболее частый вид анемий

20