М.А. Ефремовцева, ж. Д. Кобалава

Расспрос больного

Москва 2007 Утверждено рис Ученого совета рудн

Расспрос больного. М.А. Ефремовцева, Ж.Д. Кобалава.

Учебно-методическое пособие на русском и английском языках для студентов III курса медицинского факультета, специальность лечебное дело

М.: Изд-во РУДН, 2007. - с.77.

СПИСОК СИМВОЛОВ SYMBOLS LIST
Ключевые признаки, которые приблизят Вас к диагнозу		Key-points that will help you to approach the diagnosis
Важная информация		Important information
Вопросы, которые следует задать пациенту	?	Questions to ask the patient

© Подготовлено на кафедре пропедевтики внутренних болезней РУДН

© Издательство Российского Университета дружбы народов, 2007

СОДЕРЖАНИЕ CONTENTS

ПРЕДИСЛОВИЕ PREFACE	4
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ SCHEME OF MEDICAL HISTORY	6
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ GENERAL INFORMATION	8
ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ MAIN COMPLAINTS	9
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ HISTORY OF PRESENT ILLNESS	11
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ	13
LIFE HISTORY
РАССПРОС ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ	22
REVIEW OF SYSTEMS
Дыхательная система Respiratory system	23
Сердечно-сосудистая система Cardiovascular system	28
Желудочно-кишечный тракт Gastrointestinal system	33
Печень и желчный пузырь Liver and gallbladder	39
Мочевыделительная система Urinary system	43
Система кроветворения Hemopoietic system	47
Эндокринная система Endocrine system	51
Нервная система	55
Nervous system
ПРИМЕР. Расспрос пациента EXAMPL. Interview with the patient	59
Русско-английский словарь медицинских терминов	61
Russian-English dictionary of medical terms

ПРЕДИСЛОВИЕ

Расспрос больного дает Вам возможность познакомится с больным и клинической картиной заболевания. Именно с расспроса начинается процесс формирования врачебного мышления. Вы убедитесь, что грамотно проведенный расспрос быстро превратит Вас из стороннего наблюдателя в активного участника клинического процесса. Ниже Вы найдете несколько полезных советов:

1. Относитесь к больному как к конкретному человеку, а не как к клиническому случаю. Уважайте индивидуальность пациента.

2. Обучение профессии врача никогда не кончается. Постарайтесь каждый день читать медицинскую литературу, это поможет Вам всегда быть в курсе современных достижений медицины и даст возможность вспомнить то, что успели забыть.

3. “Primum non nocere” (прежде всего не навреди) – первая заповедь врача, однако ошибаются все. Если это случилось, признайте свою ошибку, обсудите ее с преподавателем и коллегами, постарайтесь ее исправить, и двигайтесь дальше.

4. Если Вы не уверенны в чем-то, не бойтесь задавать вопросы. Не бойтесь таких выражений, как «Я не знаю» или «Мне нужна помощь».

5. Не жалейте времени на расспрос и исследование пациента, каким бы опытом Вы не обладали. Всегда сами осматривайте больного и не стесняйтесь переспрашивать, если что-то не ясно.

6. Учитесь у своих больных, иногда они знают о своей болезни больше, чем Вы. Расспросите их, как был поставлен диагноз, об эффективности проводившегося лечения и развитии заболевания.

7. Интересуйтесь всеми аспектами обследования пациента: присутствуйте при проведении рентгенографии, эхографии и т.д.

8. Не теряйте из виду пациентов, когда они выписываются из стационара или переводятся в другие отделения, это позволит Вам изучить течение различных заболеваний и подтвердить (или отвергнуть) Ваши клинические суждения.

9. Всегда интересуйтесь тем, что происходит в больнице; старайтесь сами посмотреть интересного больного, даже если он находится в другом отделении, но не забудьте при этом проявить лояльность к пациенту и его врачу.

10. Несмотря на все трудности, получайте удовольствие от своей работы!

PREFACE

The interview with the patient gives you the opportunity to get acquainted with him himself and clinical picture of the disease. It’s in course of the interview starts the formation of medical mentality. You’ll see how quickly a properly conducted interview will transfer you from an outsider to functioning participant of clinical process. Here are some advices to think about before you get started:

1. Regard the patient as an individual and not as a case. Respect the individuality of the patient.

2. To be a doctor is an education that you have to undertake your life long. Try to read something medical every day. This will help you to stay abreast of new developments and provide an opportunity to become reacquainted with things that you’ve learned and forgotten.

3. “Primum non nocere” (first do no harm) – is the main aim of a doctor, but mistakes will happen. When errors occur, acknowledge them, discuss them with your teacher and colleagues, make efforts to correct them and move on.

4. Never be afraid to ask questions of your teachers, nurses and colleagues if you are not sure, become comfortable with the phrases “I don’t know” and “I need help”.

5. Don’t think of the time you are wasting on patient’s examination regardless of your level of experience or ability, check the primary data yourself, don’t hesitate to re-question patients when the story is unclear.

6. Learn from your patients, who sometimes know more about their illnesses then you. Find out how their diagnosis was made, therapies that worked or failed, disease progression.

7. Take interest in all aspects of patient care: look at the X-ray, talk with the radiologist, examine the sputum, watch the echo being performed ect.

8. Don’t loose out of sight patients that you care for when they are transferred to other services or discharged from the hospital. This should give you a better sense of the natural history of some disease progression and allow you to confirm (or adjust) your clinical suspicions.

9. Always take interest in things that might be going on elsewhere in the hospital. If there is a patient on another service with an interesting finding, go over and investigate, but don’t forget the loyalty towards the patient and his doctor.

10. Despite all difficulties have fun in your work, don’t forget that medicine has been always your vocation!

С  хема истории болезни

Scheme of medical history

1. Расспрос Общие сведения Главные жалобы История настоящего заболевания История жизни 2. Настоящее состояние больного Общий осмотр Общее состояние Уровень сознания Кожа и слизистые Подкожно-жировая клетчатка Лимфатические узлы Отдельные части тела Голова Шея Грудные железы Конечности Костно-мышечная система Системы и органы Дыхательная система √ Расспрос √ Осмотр √ Пальпация √ Перкуссия √ Аускультация Сердечно-сосудистая система √ Расспрос √ Осмотр √ Пальпация √ Перкуссия √ Аускультация Желудочно-кишечный тракт √ Расспрос √ Осмотр √ Пальпация √ Перкуссия √ Аускультация Печень и желчный пузырь √ Расспрос √ Осмотр √ Пальпация √ Перкуссия √ Аускультация Мочевыделительная система √ Расспрос √ Осмотр √ Пальпация √ Перкуссия √ Аускультация Система кроветворения √ Расспрос √ Осмотр √ Пальпация √ Перкуссия √ Аускультация Эндокринная система √ Расспрос √ Осмотр √ Пальпация √ Перкуссия √ Аускультация Нервная система √ Расспрос √ Осмотр √ Пальпация √ Перкуссия 3. План обследования 4. Данные исследований 5. Обоснование диагноза 6. Диагноз 7. Лечение

1. Interview General information Main complaints History of present illness Life history 2. Present condition of the patient General assessment General appearance Level of consciousness Skin and mucosa Subcutaneous fat Lymphatic nodes Parts of the body Head Neck Breasts Limbs Musculoskeletal system Systems and organs Respiratory system √ Interview √ Inspection √ Palpation √ Percussion √ Auscultation Cardiovascular system √ Interview √ Inspection √ Palpation √ Percussion √ Auscultation Gastrointestinal system √ Interview √ Inspection √ Palpation √ Percussion √ Auscultation Liver and gallbladder √ Interview √ Inspection √ Palpation √ Percussion √ Auscultation Urinary system √ Interview √ Inspection √ Palpation √ Percussion √ Auscultation Hemopoietic system √ Interview √ Inspection √ Palpation √ Percussion √ Auscultation Endocrine system √ Interview √ Inspection √ Palpation √ Percussion √ Auscultation Nervous system √ Interview √ Inspection √ Palpation √ Percussion 3. Scheme of examination 4. Research data 5. Diagnostic reasoning 6. Diagnosis 7. Treatment