ЛИТЕРАТУРА / uchebnik_Kozhnye_venericheskie_bolezni

			Гонорея
лить картину сальпингита и оофорита.
	лезненный во всех отделах, особенно
Гонококковый оофорит возникает вслед	в нижних, где определяются напряжение
за сальпингитом, поэтому в клинической	мышц брюшной стенки и положитель-
практике обычно наблюдается сальпин-	ный симптом раздражения брюшины.
гоофорит. При остром сальпингоофори-	При бимануальном	гинекологическом
те ухудшается общее состояние, отмеча-	исследовании детальная пальпация не-
ются высокая температура тела, учащен-	возможна из-за резкой болезненности
ный пульс, потеря аппетита, тошнота,	сводов влагалища. Заболевание может
рвота. В крови увеличивается количество	возникнуть во время менструации или
лейкоцитов, повышается СОЭ (до 40–	сразу после нее, после аборта, родов,
60 мм/ч). При двуручном гинекологиче-	физических нагрузок.
ском исследовании с обеих сторон опре-	Кроме того, у женщин чаще, чем
деляются утолщенные, отечные, резко	у мужчин, наблюдается пиелонефрит,
болезненные придатки. Боль нередко	в происхождении которого наряду с го-
схваткообразного характера, сопрово-	нококками важная роль принадлежит
ждается ознобом. При образовании пи-	бактериям кишечной группы и стафило-
осальпинкса состояние больных ухудша-	коккам.
ется, усиливается боль, распространяясь	Гонококковая инфекция глаз на-
из гипогастральной в мезогастральную	блюдается у больных того и другого пола
область. При бимануальном гинеколо-	и субъективно сопровождается резкой
гическом исследовании с обеих сторон	болезненностью, слезотечением, све-
от матки обнаруживаются направленные	тобоязнью. Клинически наблюдаются
кзади, ограниченно подвижные или не-	отечность и гиперемия век и слизистых
подвижные, болезненные при пальпации	оболочек глаза, обильное гнойное отде-
образования размером 5–10 см.	ляемое в углах пораженного глаза. Гоно-
Распространяясь по слизистой обо-	кокковая инфекция глаз включает конъ-
лочке, гонококки вместе с гнойным со-	юнктивит и иридоциклит.
держимым через ампулярный конец	Гонококковая	инфекция	кост-
попадают на тазовую брюшину. Разли-	но-мышечной системы. При гонокок-
чают пельвиоперитонит, который явля-	ковом поражении костной и мышечной
ется одной из форм местного перитони-	ткани могут наблюдаться артрит, бурсит,
та, и воспаление брюшины за пределами	остеомиелит по аутоиммунному типу.
малого таза — нижнего и верхнего эта-	Гонококковый	фарингит	может
жей брюшной полости, соответствую-	протекать как изолированно, так и в со-
щее распространенному (диффузному)	четании с гонореей	урогенитального
перитониту.	тракта и других локализаций. Гонокок-
Диффузный гонококковый пери-	ковый фарингит возникает вследствие
тонит наблюдается редко. Факторами,	орогенитальных половых контактов, при
способствующими его развитию, явля-	этом происходит инфицирование глот-
ются сопутствующие инфекции верхних	ки и других органов ротовой полости:
половых путей, чрезмерное физическое	миндалин, десен, языка, нёбных дужек
напряжение, изменение резистентно-	с язычком. Клинически гонококковый
сти организма. Характерны резкая боль	фарингит зачастую протекает асимптом-
в животе, высокая температура, тош-	но и обнаруживается лишь при бакте-
нота, рвота, задержка стула, учащение	риологическом исследовании. Изредка
пульса. Живот при пальпации резко бо-	пациентов могут беспокоить		сухость

271

Венерология

вглотке, боль, усиливающаяся при глотании, «першение» в глотке, осиплость. При осмотре можно увидеть гиперемию и отечность слизистой оболочки ротоглотки, а также участки, покрытые налетом желто-серого цвета. Могут обнаруживаться отдельные фолликулы в виде ярко-красных зерен. Иногда отмечаются увеличение регионарных лимфатических узлов и субфебрильная температура. Воспалительный процесс может распространяться на другие участки слизистой оболочки полости рта, мягкого нёба, десен. Миндалины и нёбный язычок при гонококковом процессе увеличиваются

вразмерах и становятся гиперемированными. Гонококковый гингивит часто сопровождается кровоточивостью десен и появлением неприятного запаха изо рта. Подобные нераспознанные асимптомные формы могут быть причиной диссеминации гонококковой инфекции.

Гонококковое поражение прямой кишки встречается чаще у женщин, чем у мужчин, причем особенно часто при гонококковой инфекции у девочек. Гонококковая инфекция аноректальной области чаще встречается в сочетании с поражением урогенитальной системы.

Пути инфицирования гонококковой инфекцией прямой кишки у мужчин и женщин различны. Среди мужчин гонококковая инфекция аноректальной области развивается обычно у гомосексуалистов или в результате образования свища в прямой кишке при гонококковом абсцессе предстательной железы или семенных пузырьков; у женщин — при генитоанальном половом контакте либо

врезультате непосредственного контакта вагинальных выделений с анальным отверстием.

При данной локализации гонококковой инфекции могут наблюдаться зуд, жжение в заднем проходе, незначительные выделения желтоватого или красно-

ватого цвета. При локализации процесса выше анального отверстия наблюдаются болезненные позывы к дефекации, боль при испражнении, гнойные выделения, нередко с примесью крови, вторичный запор, субфебрильная температура. Объективные симптомы (гиперемия, гнойное отделяемое в складках анального отверстия) могут наблюдаться у 50– 60 % больных аноректальной гонореей. Патологические изменения слизистой оболочки прямой кишки устанавливают с помощью ректального зеркала или ректоскопа.

Диагноз. Диагностика гонореи основана на данных анамнеза, оценке субъективных и объективных симптомов заболевания и обнаружении N. gonorrhoeae при лабораторных исследованиях в отделяемом уретры, секрете половых желез, цервикального канала, смывах из прямой кишки, лакун миндалин и задней стенки глотки и др.

Материал для исследования из уретры берут не менее чем через 3–4 ч после последнего мочеиспускания.

Лабораторные исследования на наличие гонококков проводят с помощью микроскопического исследования препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по Граму. Метод обладает высокой чувствительностью (90– 100 %) и специфичностью (90–100 %) только при исследовании уретрального отделяемого у мужчин с манифестными проявлениями; при других поражениях чувствительность метода низкая (45– 64 %).

Для более точной диагностики применяют культуральное исследование с использованием селективных питательных сред и определением ферментативных свойств N. gonorrhoeae: оксидазный тест и тесты ферментации сахаров. Данный метод наиболее достоверен и позволяет определять чувстви-

272

	Гонорея
тельность гонококков к антибиотикам.
	Лечение гонореи проводят после
Современными методами диагностики	обнаружения N. gonorrhoeae лаборатор-
являются молекулярно-биологические	ными методами у пациента или его поло-
исследования, направленные на обнару-	вого партнера и установления диагноза.
жение специфических фрагментов ДНК	Обязательное условие — одновременное
и/или РНК N. gonorrhoeae с использова-	лечение обоих половых партнеров.
нием ПЦР.	Целью лечения являются эрадика-
При предполагаемом гонококковом	ция N. gonorrhoeae, исчезновение клини-
поражении ротоглотки, прямой киш-	ческих симптомов заболевания, предот-
ки, глаз рекомендуется культуральный	вращение развития осложнений и преду-
метод исследования. Для установления	преждение инфицирования других лиц.
инфильтративных поражений уретры	Наиболее эффективными для ле-
у мужчин и осложнений проводят уре-	чения гонококковой инфекции препара-
троскопическое исследование.	тами сегодня признаны цефалоспорины
Для топической диагностики (перед-	и фторхинолоны. Это обусловлено тем,
ний и задний уретрит, поражение пред-	что отдельные штаммы гонококков выра-
стательной железы и семенных пузырь-	батывают пенициллиназу или β-лактама-
ков) после взятия клинического материа-	зу, что обеспечивает резистентность по-
ла у мужчин проводят 2-стаканную пробу	следних к пенициллину и его дериватам.
(проба Томпсона). При постановке ука-	Для лечения гонококкового уретрита,
занной пробы больной мочится, не пре-	гонококкового фарингита и гонококковой
рывая струи, последовательно в 2 стака-	инфекции аноректальной области исполь-
на. Помутнение 1-й порции мочи свиде-	зуют цефтриаксон (250 мг) однократно
тельствует о поражении передней части	внутримышечно или цефиксим (400 мг)
уретры, 2-й — о поражении всей уретры,	однократно внутрь. Лечение осложнений
предстательной железы и/или семенных	гонококковой инфекции мочеполового
пузырьков. Однако у ряда больных при	тракта, перитонита и костно-мышечной
незначительных воспалительных явле-	системы проводят цефтриаксоном (1,0 г)
ниях в задней части уретры моча во 2-й	внутримышечно или внутривенно каждые
порции может быть прозрачной. В этом	24 ч до разрешения клинических прояв-
случае при подозрении на задний уретрит	лений, а затем переходят на пероральный
проводят уретроскопию.	прием ципрофлоксацина. При лечении го-
При гонококковой инфекции с си-	нококковой инфекции глаз взрослых вну-
стемными проявлениями объем и мето-	тримышечно вводят цефтриаксон (1,0 г)
ды обследования определяют совмест-	однократно. Помимо антибактериальной
но с соответствующими специалистами	терапии для лечения торпидной и хро-
(окулист, проктолог, оториноларинголог,	нической гонореи применяют иммунные
невропатолог и т. д.).	препараты, топические средства и физи-
Дифференциальный диагноз про-	отерапевтические процедуры. До назна-
водят с хламидиозом, трихомониазом,	чения антибиотиков по поводу гонореи
микоплазмозом и другими урогениталь-	необходимо провести серологическое об-
ными заболеваниями, вызванными ус-	следование на сифилис.
ловно-патогенными микроорганизмами	Обязателен контроль излеченно-
(грибы рода Candida, микроорганизмы,	сти больного от гонококковой инфекции,
ассоциированные с бактериальным ваги-	который проводится на 14-й день после
нозом) и вирусами (ВПГ).	окончания лечения на основании трое-

273

Венерология
	кратного бактериоскопического и одно-	При неустановленном источнике
	кратного культурального исследования.	инфицирования рекомендуется повтор-
	Перед исследованием проводят различ-	ное серологическое обследование на си-
	ные виды провокаций: биологическую	филис через 3 мес., на ВИЧ, гепатиты В
	(внутримышечное введение пирогенала),	и С — через 3 и 6 мес. При установлен-
	механическую (бужирование), химиче-	ном источнике инфицирования и отрица-
	скую (инстилляция уретры у мужчин 0,5%	тельных результатах обследования на го-
	раствором нитрата серебра), алиментар-	норею пациенты дальнейшему наблюде-
	ную (употребление накануне обследова-	нию не подлежат.
	ния пива и соленых продуктов). Чаще ис-	Прогноз. При своевременно нача-
	пользуют комбинированную провокацию,	том и правильно проводимом лечении
	например биологическую и химическую.	прогноз при гонококковой инфекции
	Для женщин физиологической провока-	благоприятный. При хроническом гоно-
	цией является менструация, во время ко-	рейном уретрите у некоторых больных
	торой берут материал для исследования.	развиваются рубцовая атрофия цилин-
	При отрицательных результатах обследо-	дрического эпителия и стриктура уре-
	вания (однократно у мужчин и троекрат-	тры. При двустороннем поражении при-
	но у женщин) больные в дальнейшем на-	датков яичка и облитерации выводных
	блюдении не нуждаются.	протоков возможно стойкое отсутствие
	Профилактика гонореи подразу-	сперматозоидов в семени (азооспермия).
	мевает исключение случайных половых	Подобные	осложнения гонококковой
	контактов, использование презервативов	инфекции	влияют на репродуктивную
	и средств индивидуальной профилактики,	функцию человека.
	соблюдение личной и половой гигиены.	Следствием восходящей инфекции
	Следует информировать больного	у женщин могут быть облитерирующие,
	о необходимости использования презер-	спаечные процессы тазовых органов, что
	вативов при половых контактах до пол-	приводит к бесплодию; появление хро-
	ного излечения.	нических тазовых болей снижает каче-
	Обязательному обследованию и ле-	ство жизни больного. При поздней диа-
	чению подлежат все половые партнеры	гностике гонококкового поражения глаз
	больных гонореей с симптомами, если	может развиться слепота.
	они имели с ним половой контакт в по-	При хроническом течении гонореи
	следние 14 дней.	возможно развитие артрита (моно- и по-
	При отсутствии симптомов у боль-	лиартрит) гонококковой этиологии, ко-
	ного гонореей обследованию и лечению	торый имеет тенденцию к раннему анки-
	подлежат все его половые партнеры	лозированию.
	за последние 60 дней. На первичном при-	В редких случаях наблюдается гоно-
	еме необходимо убедить пациента в про-	рейный эндокардит, но наиболее тяжело
	ведении исследований на другие ИППП	протекает гонорейное поражение вну-
	(сифилис, хламидиоз, трихомониаз, а так-	тренних органов, которое может приве-
	же ВИЧ, вирусные гепатиты В и С).	сти к смерти больного.

274

Г Л А В А

24	НЕГОНОКОККОВЫЕ
	ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ
	ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

Глава

После изучения темы студент должен:

знать:

этиологию, патогенез, эпидемиологию и клиническую картину ИППП;

классификацию негонококковых инфекций;

основные методы лабораторной диагностики;

принципы лечения ИППП; личную и общественную профилак-

тику ИППП;

уметь:

провести осмотр больного; собрать эпидемиологический анам-

нез; поставить предварительный клини-

ческий диагноз; подтвердить диагноз ИППП лабора-

торным путем; назначить лечение;

определить критерии излеченности.

24.1. Трихомониаз урогенитальный

Урогенитальный трихомониаз относится к наиболее распространенным ИППП. Он занимает одно из первых мест в структуре ИППП и лидирует по частоте выявления у лиц, обратившихся за специализированной дерматовенерологической, акушерско-ги- некологической и урологической помощью по поводу инфекционно-вос- палительных заболеваний урогенитального тракта. В Российской Федерации заболеваемость в последние годы

в среднем составляет 112 случаев на 100 тыс. населения в год.

Этиология и патогенез. Возбудителем трихомониаза является Trichomonas (Т.) vaginalis, которая относится к типу простейших, и представляет собой одноклеточный организм сложного строения. Ее тело чаще грушевидной формы, величиной 5–30 мкм, со жгутиками на переднем конце тела и ундулирующей мембраной, обеспечивающими способность к активному перемещению. В цитоплазме трихомонад при электронной микроскопии видны круглые гранулы, образующие конгломераты около ядра, большие пищеварительные вакуоли, иногда содержащие остатки фагоцитированных бактерий, ядро с комплексом аппарата Гольджи. Трихомонады могут существовать не только в жгутиковой (грушевидной, вегетативной), но и в амебоидной (атипичной) форме, при которой движения жгутиков не видны, а перемещение паразита происходит настолько медленно, что он кажется неподвижным.

Трихомонады поражают лишь плоский эпителий. Попав в мочеиспускательный канал и канал шейки матки, они распространяются по слизистой оболочке и через межклеточные пространства проникают в субэпителиальную соединительную ткань, вызывая воспалительную реакцию, поражая лакуны и железы уретры, проникают в лимфатические щели и сосуды, перемещаются в половые железы, вызывая их воспаление.

275

Венерология

Урогенитальный трихомониаз передается преимущественно половым путем. У детей возможна передача при прохождении через родовые пути больной матери и в исключительных случаях у девочек младшего возраста при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми. Случаи неполового заражения (через предметы туалета, индивидуальное белье) у взрослых чрезвычайно редки.

Трихомониаз — многоочаговое заболевание, при котором возбудитель может не только обнаруживаться в мочеполовых органах, но также поражать миндалины, конъюнктиву глаза, прямую кишку, обнаруживаться в легких у новорожденных.

Патогенными свойствами обладают все штаммы трихомонад, хотя их вирулентность может быть различной, что обусловливает разную реакцию на внедрение паразитов: от острого воспаления до асимптомного носительства.

Инкубационный период при трихомониазе варьирует от 3 дней до 1 мес. (в среднем 10–12 дней).

Классификация. Трихомониаз делят на урогенитальный трихомониаз и трихомониаз других локализаций.

Клиническая картина. Трихомониаз у мужчин в 45–50 % случаев протекает асимптомно. При наличии клинических проявлений могут выявляться следующие субъективные симптомы уретрита: слизистые выделения из уретры; зуд (жжение) в области уретры; боли в промежности, иррадиирующие в прямую кишку; болезненность во время полового контакта (диспареурия); зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия). К объективным симптомам относятся гиперемия и отечность в области наружного отверстия уретры, скудные или умеренные уретральные выделения, эрозивно-язвен- ные поражения кожи головки полового

члена. К основным осложнениям трихомонадной инфекции у мужчин относятся развитие трихомонадного простатита и везикулита.

Трихомониаз у женщин и	девочек
в 10–30 % случаев протекает	асимп-

томно.

При наличии клинических проявлений возможны следующие субъективные симптомы: выделения из половых путей серо-желтого цвета, нередко пенистые, с неприятным запахом; зуд и жжение в области наружных половых органов; болезненность во время половых контактов (диспареурия); зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия); дискомфорт и/или боль в нижней части живота. К объективным симптомам относятся гиперемия и отечность слизистой оболочки вульвы, влагалища; зеле- но-желтые жидкие пенистые вагинальные выделения с неприятным запахом; эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки наружных половых органов и/или кожи внутренней поверхности бедер. К основным осложнениям трихомонадной инфекции у женщин относится развитие воспалительных заболеваний органов малого таза (сальпингоофорит, эндометрит), пельвиоперитонита, цистита и пиелонефрита. Урогенитальный трихомониаз может неблагоприятно влиять на беременность и ее исход.

Диагноз урогенитального трихомониаза базируется на результатах лабораторных исследований. Для его диагностики применяют следующие методы: микроскопическое исследование нативного препарата (возбудитель определяется по характерной форме, толчкообразным движениям и наличию жгутиков); микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего, по Граму и Романовскому—Гимзе; культуральное исследование, особенно показанное при

276

Негонококковые

мало- и бессимптомных формах заболевания; молекулярно-биологические методы исследования, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/или РНК T. vaginalis. Эти методы не используются в качестве основного диагностического теста, поскольку

уряда больных бывают отрицательными, у других остаются положительными даже после излечения, а иногда результаты могут быть ложноположительными

улиц, не болевших трихомониазом. Лечение больных свежим острым

и подострым неосложненным трихомонадным уретритом проводится только антибактериальными препаратами, для чего используют метранидазол — по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней, или тинидазол — по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней, или орнидазол — по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Лечение осложненного, рецидивирующего урогенитального трихомониаза и трихомониаза других локализаций проводится по следующим схемам:

метранидазол — по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней или 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 5 дней;

или

тинидазол — 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней;

или

орнидазол — по 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 10 дней. Обязательно одновременное лече-

ние половых партнеров.

Излеченность от трихомонадной инфекции устанавливают на основании микроскопического, культурального метода исследования и методов амплификации РНК, которые применяются через 14 дней после окончания лечения, и на основании методов амплификации ДНК (ПЦР) — не ранее чем через 1 мес. по-

инфекции, передаваемые половым путем

сле окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему лечению не подлежат.

24.2. Хламидиоз урогенитальный

Урогенитальный хламидиоз — одна из наиболее распространенных ИППП; возбудителем является Chlamydia (С.) trachomatis. По далеко не полным данным, в мире ежегодно регистрируется до 89 млн больных урогенитальным хламидиозом. Заболеваемость им в Российской Федерации составляет 71 на 100 тыс. населения, что в 2–4 раза выше, чем гонореей, и в 7,5 раза — чем сифилисом.

В настоящее время С. trachomatis является самой частой причиной негонококковых уретритов у мужчин, хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, хронического простатита, острого эпидидимита у лиц моложе 35 лет, трубного бесплодия и большого процента внематочной беременности. Урогенитальный хламидиоз ведет к привычному невынашиванию беременности, внутриутробному инфицированию плода, инфицированию новорожденного и тем самым к повышению антенатальной смертности, возникновению конъюнктивита и пневмонии у новорожденных.

Высокая распространенность урогенитального хламидиоза обусловлена особенностями возбудителя, в частности увеличением частоты его персистентных форм, устойчивых к противохламидийным антибиотикам в связи с их бесконтрольным или нерациональным приемом, а также самолечением.

Этиология и патогенез. С. trachomatis — грамотрицательная бактерия, открытая в 1903 г. Л. Гельберштедтером и С. Провацеком, относящаяся к порядку

277

Венерология
Chlamydiales, семейству Chlamydiaceae,		паратов, диаметром	0,2–0,3 мкм,
роду Chlamydia. Серотипы С. trachoma-		с электронно-плотным нуклеотидом
tis А, В, Ва и С являются возбудителями		и протопластом, что обеспечивает
трахомы; D–K — урогенитального хла-		устойчивость к факторам внешней
мидиоза; L1–L3 — венерической лимфо-		среды (инфекционная форма забо-
гранулемы. Урогенитальный хламидиоз		левания);
в первую очередь инфицирует мочепо-	2)	внутриклеточные	спороподоб-
ловые органы (уретру у мужчин, канал		ные, метаболически активные (но
шейки матки у женщин), а также спосо-		не вырабатывающие	собственной
бен поражать прямую кишку, заднюю		энергии, а живущие за счет энер-
стенку глотки, конъюнктиву глаза, эпите-		гии клетки-хозяина) ретикулярные
лиальные и эпителиоидные клетки раз-		(инициальные) тельца (РТ) — фор-
личных органов, клетки ретикулоэндоте-		ма внутриклеточного существо-
лия, лейкоциты, моноциты, макрофаги.		вания паразита, обеспечивающая
Инфекция обычно передается половым		его репродукцию; диаметр их 0,5–
путем, а также может быть передана		1,0 мкм, без электронно-плотного
из генитального тракта инфицированной		нуклеоида.
матери новорожденному при прохожде-		Посредством специфических ре-
нии через родовые пути.	цепторов ЭТ прикрепляются к клеткам
Хламидии в прошлом нередко клас-	эпителия, проникая внутрь их фагосом.
сифицировали как атипичные крупные	Здесь в цитоплазматической вакуоли
вирусы. В пользу такой точки зрения сви-	(эндосоме) ЭТ трансформируются через
детельствовали мельчайшие размеры	стадию переходных телец в РТ, а послед-
элементарных частиц хламидий, прони-	ние подвергаются бинарному делению.
кающих через фильтры, задерживающие	После периода роста и деления РТ под-
бактерии, отсутствие роста на искус-	вергаются обратной трансформации
ственных питательных средах, облигат-	через стадию переходных телец в ЭТ.
ный внутриклеточный цикл развития.	В	итоге вся вакуоль заполняется ЭТ
Однако в отличие от вирусов хламидии	и превращается во «включение» в цито-
содержат обе нуклеиновые кислоты	плазме клетки-хозяина. Полный внутри-
(ДНК и РНК), имеют клеточную стенку,	клеточный цикл развития хламидий при
сходную по ультраструктуре и химиче-	изучении in vivo на культуре продолжа-
скому составу с таковой у грамотрица-	ется 48–72 ч, в зависимости от штамма
тельных бактерий, ряд ферментных си-	хламидий, природы клеток-хозяев и ус-
стем и собственную метаболическую	ловий среды. После лизиса клетки-хо-
активность, сложную структуру, могут	зяина сотни новых ЭТ и РТ выделяются
подвергаться L-трансформации.	в межклеточные пространства, инфици-
Главной биологической особенно-	руя другие клетки.
стью хламидий является их уникальный		Иммунный ответ на хламидии харак-
облигатный внутриклеточный цикл раз-	теризуется клеточными и гуморальными
вития, в котором участвуют две формы	иммунными реакциями, в частности вы-
возбудителя:	работкой специфических IgA, IgG, IgM,

1)элементарные тельца (ЭТ), адаптичто, однако, не обусловливает резистент-

рованные к внеклеточному выживанию; они мало подвержены действию антибактериальных пре-

ность к инфекции. Постинфекционный иммунитет нестойкий и кратковременный. Возможны случаи ре- и суперин-

278

Негонококковые инфекции, передаваемые половым путем

фекции. В последние годы сообщается		зуд в области уретры; болезненность
о формировании персистентных форм		во время половых контактов (диспа-
хламидийной инфекции, при которых		реурия); учащенное мочеиспускание
хламидии, несмотря на прерывание ти-		и ургентные позывы на мочеиспускание
пичного цикла развития, остаются жиз-		(при проксимальном распространении
неспособными, но менее чувствитель-		воспалительного процесса); боли в про-
ными к воздействию защитных факторов		межности с иррадиацией в прямую
организма и антибиотиков. Персистиро-		кишку. При осмотре отмечаются гипе-
вание хламидий в особых мембраноог-		ремия и отечность слизистой оболочки
раниченных зонах эпителия и трихомо-		наружного отверстия мочеиспускатель-
над, а также в нейтрофилах, макрофагах,		ного канала, инфильтрация стенок уре-
лимфоцитах, в эндотелиоцитах лимфа-		тры, слизисто-гнойные или слизистые
тических капилляров и во внеклеточных		выделения из уретры.
фагосомах также способствует пережи-		Хламидийный уретрит часто проте-
ванию возбудителями периода лекар-		кает в виде смешанной инфекции с дру-
ственной терапии.		гими возбудителями ИППП: гонокок-
Хламидийная инфекция отличает-		ками, трихомонадами, уреаплазмами,
ся высокой контагиозностью: хламидии		гарднереллами, ВПГ-1 и 2. Особое значе-
выявляют у 80 % женщин — половых		ние имеет смешанная инфекция с гоно-
партнерш инфицированных хламидия-		кокками, при которой чаще развивается
ми мужчин. Очень часто хламидийная		клиническая картина острого уретрита
инфекция сочетается с возбудителями		(обильные гнойные выделения из уре-
других ИППП, что увеличивает патоген-		тры, режущие боли в начале мочеиспу-
ность каждого входящего в ассоциацию		скания, мутная от гноя моча). Смешан-
микроорганизма. Инкубационный пери-		ная инфекция с хламидиями отмечается
од хламидийного уретрита, составляю-		в 30 % случаев гонореи. Без лечения хла-
щий в среднем 2–3 нед., при смешанной		мидии могут сохраняться в уретре нео-
инфекции обычно увеличивается.		пределенно долго и приводить к различ-
Классификация	урогенитального	ным осложнениям с поражением орга-
хламидиоза аналогична используемой		нов малого таза (простатит, эпидидимит,
при гонорее. По международной клас-		орхит), прямой кишки (проктит), глотки
сификации болезней (МКБ-10) ее шифр		(фарингит), конъюнктивы глаз (хлами-
А56. Отдельно выделяют А56.0 — хла-		дийный конъюнктивит).
мидийные инфекции нижних отделов		Урогенитальный хламидиоз у 50 %
мочеполового тракта: цервицит, цистит,		больных женщин субъективно протека-
уретрит, вульвовагинит.		ет асимптомно. Именно поэтому только
Клиническая картина. Урогени-		10–20 % женщин обращаются к врачу
тальный хламидиоз	у мужчин чаще	самостоятельно, остальные привлекают-
бывает в форме уретрита. В отличие		ся к лечению после обнаружения хлами-
от гонорейного уретрита он протекает,		диоза у полового партнера, выявления
как правило, подостро, с необильными		заболевания при посещении гинеколога
слизисто-гнойными или слизистыми		или при обращении в связи с развитием
выделениями из уретры. Субъектив-		осложнений. При наличии клинических
но больные могут отмечать зуд, жже-		проявлений возможны следующие субъ-
ние, болезненность при мочеиспуска-		ективные симптомы: слизисто-гнойные
нии (дизурия); дискомфорт, жжение,		выделения из половых путей; межмен-

279

Венерология

струальные кровянистые выделения; болезненность во время половых контактов; зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании; дискомфорт или боль в нижней части живота.

При осмотре отмечаются следующие объективные симптомы: гиперемия

иотечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, инфильтрация стенок уретры, слизисто-гнойное уретральное отделяемое, отечность и гиперемия слизистой оболочки шейки матки, слизисто-гной- ные выделения из цервикального канала. Наиболее частыми осложнениями урогенитального хламидиоза у женщин являются поражения органов малого таза с воспалением больших желез преддверия (бартолинит), шейки матки (эндоцервицит), самой матки (эндометрит)

иматочных труб (сальпингит). Как и у мужчин, возможны поражения прямой кишки, глотки, конъюнктивы глаз.

Диагноз. Диагностика урогенитального хламидиоза базируется на результа-

тах лабораторных исследований: молекулярно-биологические ме-

тоды направлены на обнаружение специфических фрагментов ДНК и/ или РНК C. trachomatis. Наиболее распространенный и рекомендуемый метод — ПЦР-диагностика и ее варианты, которые обнаруживают инфекцию по нескольким молекулам ДНК. ПЦР является стандартным методом амплификации ДНК во многих молекулярно-биологи- ческих лабораториях. Основу методики составляют повторяющиеся циклы направляемого олигонуклеотидами синтеза ДНК, приводящие

крепликации in vitro нуклеотидных последовательностей мишени. Основные преимущества ПЦР: высокая чувствительность и специфичность; неинвазивность и простота сбора

проб; простые требования к условиям транспортировки и хранения; возможность скрининга больших популяций; скрининг бессимптомной инфекции; постановка реакции в полуавтоматическом режиме и быстрота получения результатов. Метод применяется при исследовании как цервикальных и уретральных мазков, так и осадка мочи. Исследование представляет собой неинвазивный метод диагностики или скрининга уретральной инфекции у мужчин, значительно упрощающий обследование; сегодня это наиболее чувствительный метод диагностики генитальной хламидийной инфекции;

выделение C. trachomatis в культуре клеток — традиционный метод диагностики. Он обладает 100%-й специфичностью и является золотым стандартом и юридическим стандартом для С. trachomatis. Однако его использование ограничено вследствие чрезвычайно высокой трудоемкости (расход времени от 42 до 72 ч), дороговизны (оснащенная лаборатория, транспортировка живых организмов), высокой частотой ложноотрицательных результатов, поэтому его не рекомендуют применять в рутинных исследованиях.

Такие методики диагностики хламидиоза, как микроскопическое исследование с окраской по Романовскому— Гимзе, прямая иммунофлюоресценция, в настоящее время не применяют из-за их недостаточной чувствительности и специфичности. Серодиагностика хламидийной инфекции (реакция связывания комплемента, серодиагностика с родоспецифическим антигеном, а также микрометод реакции непрямой иммунофлюоресценции с типоспецифическими антигенами С. trachomatis) имеет

280