8.Принципы диагностики и лечения сифилиса. Красная волчанка / Диагностика и лечение сиф. КВ
.docxПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА. КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА.
Диагностика.
Серологические методы:
-нетрепонемные:
RPR
TRUST
VDRL
USR
- трепонемные:
Стандартные серологические реакции:
реакции связывания комплимента
реакция с кардиолипиновым антигеном
реакция с трепонемным антигеном
Групповые трепонемные реакции:
РИФ
РИП
Видоспецифические трепонемные реакции:
РИТ (РИБТ)
РИФ-абс и ее варианты
РПГА.
Современные методы лабораторной диагностики сифилиса:
- иммуноферментный анализ (ИФА);
-метод иммуноблотинга;
-полимеразная цепная реакция (ПЦР).
ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ СОВРЕМЕННОГО
ЛЕЧЕНИЯ СИФИЛИСА.
Противосифилитические средства действуют опосредованно через организм. Многие исследователи считают, что антибиотики, сульфаниламидные препараты и соли тяжелых металлов оказывают общее действие не только на организм, но и на микробов (бактерицидный и бактериостатический эффект).
При назначении специфического лечения учитываются индивидуальные особенности организма, переносимость препаратов, отсутствие аллергии, показания и противопоказания, полноценность проводимого лечения.
Специфическое лечение применяют больному сифилисом после установления диагноза.
Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом и тесном бытовом контакте с больными ранними формами сифилиса в тех случаях, если с момента контакта прошло не более 2 месяцев. Превентивное лечение реципиента, которому была перелита кровь от больного сифилисом, необходимо проводить по одной из методик, рекомендованных для первичного серопозитивного или вторичного свежего сифилиса, если с момента трансфузии прошло не более 3-х месяцев. В тех случаях, когда этот срок составляет от 3 до 6 месяцев, реципиент подвергается клинико-серологическому обследованию (КСР, РИТ, РИФ) дважды с интервалом 2 месяца. Если после переливания крови прошло более 6 месяцев, то проводится только однократное клинико-серологическое обследование.
Профилактическое лечение проводится беременным, болевшим сифилисом в прошлом и детям, родившимся у матерей, больных сифилисом или перенесших это заболевание в прошлом.
Пробное лечение может быть назначено при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата и др. в тех случаях, когда невозможно подтвердить диагноз убедительными лабораторными данными. При этом клиническая картина не позволяет исключить возможность сифилитической инфекции.
Все препараты используемые для лечения сифилиса подразделяются на две группы: основные и резервные. Резервные препараты используются в тех случаях, когда у пациентов имеется непереносимость препаратов пенициллина.
Препараты пенициллина.
Натриевая и калиевая соль пенициллина по 400 000 ЕД 8 раз в сутки. Для превентивного лечения и при лечении первичного серонегативного сифилиса-14 дней, вторичный рецидивный и скрытый ранний сифилис – 28 дней.
Бициллин-1,3,5 (Bicillinum-1,3,5) - дюрантные препараты пенициллина. Разовые дозы препаратов 1 200 000, 1 800 000, 1 500 000 ЕД соответственно. Превентивное лечение – 4 инъекции, первичный серонегативный – 7, первичный серопозитивный – 8, вторичный свежий – 10, второичный рецидивный и скрытый ранний сифилис – 14 инъекций. Инъекции проводятся 2 раза в неделю. Первая инъекция вводится в неполной дозе – 300 000 ЕД.
Экстенциллин является пролонгированным препаратом пенициллина. Разовая доза 2 400 000 ЕД (для детей 1 200 000 ЕД). Превентивное лечение – одна инъекция, внутримышечно. При первичном и вторичном свежем сифилисе проводится две инъекции с интервалом в неделю. При вторичном рецидивном и скрытом раннем – три инъекции.
Ретарпен также является пролонгированным препаратом пенициллина и прменяется по тем же схемам, что и экстенциллин.
Специфическое лечение больных вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом рекомендовано проводить вместе с неспецифической терапией.
Резервные препараты.
Одним из предпочтительных препаратов резерва является доксициклин, который применяют по 0,1 г 2 раза в день. Продолжительность превентивного лечения 10 дней, лечение первичного сифилиса - 15 дней, вторичного и скрытого раннего - 30 дней.
Тетрациклин применяют в суточной дозе 2 г (по 0,5 г 4 раза в сутки). Следует обратить внимание на соблюдение равных интервалов между приемами препарата (6 ч). Длительность лечения такая же, как и при применении доксициклина.
Цефтриаксон назначают при превентивном лечении по 0,25 г ежедневно № 5, при первичном сифилисе по 0,25 г ежедневно № 10, при вторичном и раннем скрытом сифилисе по 0,5 г ежедневно № 10. Для больных поздним скрытым и нейросифилисом рекомендуется ежедневная доза препарата 1-2 г, вводимая в одну инъекцию, в течение 14 дней. В тяжелых случаях (сифилитический менингоэнцефалит, острый генерализованный менингит) возможно внутривенное применение препарата и увеличение суточной дозы до 4 г.
Азитромицин следует рекомендовать лишь при непереносимости всех остальных резервных антибиотиков. Под строгим клинико-серологическим контролем. При ранних формах сифилиса суточная доза препарата составляет 0,5 г (на один прием), а длительность лечения - 10 дней.
Эритромицин (Erythromycinum) - 1.000.000 ЕД препарата соответствуют 1 г. Назначают больным сифилисом при непереносимости препаратов пенициллина внутрь за 1,5-2 ч до еды.
Неспецифическая терапия больных сифилисом включает:
-пиротерапию;
-витаминотерапию;
-биогенные стимуляторы;
-иммуномодуляторы.
КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
Красная волчанка (lupus erythematodes) характеризуется хроническим течением с периодическими обострениями, как правило, в весенне-летнее время. Причиной обострения может служить солнечное облучение.
Этиология красной волчанки окончательно не выяснена. По данным последних исследований, заболевание рассматривается как аутоиммунное, вызываемое различными факторами экзогенного, медикаментозного или инфекционного характера и т.д. Удельный вес в общей структуре дерматологической заболеваемости составляет до 1%. Красной волчанкой чаще болеют женщины; впервые данное заболевание чаще возникает в 20-30 летнем возрасте.
До настоящего времени не существует единой общепризнанной классификации. Как правило, выделяют дискоидную, диссеминированную и системную красную волчанку. Кроме того, могут наблюдаться различные переходные формы заболевания.
Клинические проявления характеризуются тремя кардинальными признаками:
-эритема, папулы
-гиперкератоз;
-атрофия.
Помимо этого, в меньшей степени обращает на себя внимание наличие инфильтрации, пигментаций, телеангиэктазий. Заболевание начинается с появления небольших ярких пятен или папул с четкими границами с небольшим инфильтратом в основании. Их число и локализация могут быть различными, но наиболее типичным является расположение на коже в области спинки носа и щек "симптом бабочки".
При дискоидной форме красной волчанки вследствие периферического роста и слияния могут поражаться значительные участки кожи преимущественно на лице. В процессе дальнейшей эволюции на коже в центре пятна появляются серовато-белые чешуйки, покрывающие за исключением узкой периферической каймы всю поверхность бляшки. Чешуйки плотно прикреплены к коже вследствие развития явлений фолликулярного гиперкератоза, поэтому при поскабливании, снятии чешуек или надавливании на чешуйки больной испытывает резкую боль (симптом Бенье-Мещерского). На пораженных участках, особенно в области ушных раковин и кончика носа, имеются расширенные устья волосяных фолликулов (симптом Хачатуряна). В дальнейшем начинается разрешение эффлоресценций (от центра к периферии) с образованием рубцовой атрофии.
При диссеминированной форме красной волчанки наблюдаются высыпания меньших размеров, но количество их значительно больше. Они могут располагаться кроме лица на коже ушных раковин, лба, волосистой части головы, груди, конечностей. В очагах можно выделить три зоны:
атрофия;
фолликулярный гиперкератоз;
эритема или папулы.
Следует отметить, что у отдельных эффлоресценций могут отсутствовать выраженные явления инфильтрации или гиперкератоза. При поражении слизистых оболочек определяются инфильтрированные, белесоватые участки, в центре которых иногда наблюдаются изъязвления. Течение длительное, на протяжении многих лет. Периодические обострения болезни возникают чаще весной и летом.
При системной форме красной волчанки в патологический процесс вовлекаются различные внутренние органы и системы: почки, печень, суставы, система кроветворения, эндокринная система, нервная система и т.д.
В ряде случаев течение красной волчанки может переходить из хронического в острое. Когда красная волчанка протекает, как системная форма болезни, острая форма может возникать и первично. Отмечаются недомогание, депрессия, повышение температуры до 40оС, боли в суставах, мышцах. Иногда поражение кожи и висцеральная патология (сердце, печень, почки, сосуды и др.) сочетаются с общими симптомами. Отмечено, что если кожные проявления предшествуют висцеральным, прогноз более благоприятный. Для дерматологической симптоматики при данной форме характерен полиморфизм: эритематозные и геморрагические пятна, пузыри, эрозии, папулы и узлы. Явления рубцовой атрофии выражены слабо. В некоторых случаях в процесс могут вовлекаться и слизистые оболочки. Из висцеральных поражений отмечаются мио- и перикардиты, поражения легких, селезенки и печени, лимфатических узлов, почек и т.д.
В постановке диагноза помимо кожных проявлений большую роль играют и данные лабораторного обследования: лейкопения, высокая СОЭ, уменьшение гемоглобина, гипергаммаглобулинемия. В костном мозге и периферической крови обнаруживаются клетки красной волчанки (LE клетки), которые в ряде случаев служат не только диагностическим, но и прогностическим тестом.
Лечение. При дискоидной и диссеминированной форме красной волчанки показано применение внутрь препаратов хинолинового ряда (антималярийных препаратов - таких как плаквенил, делагил, хлорохиндифосфат, резохин, акрихин и др.), которые обладают стимулирующим действием на кору надпочечников, фото десенсибилизирующим действием и т.п., средств, повышающих иммунитет (метацил), и витаминов группы В. Применяют также алоэ, аралию, бессмертник, элеутерококк, женьшень и др.
При плохой переносимости антималярийных препаратов у больных могут наблюдаться головные боли, тошнота и рвота, а также неприятные ощущения в виде боли или рези в глазах. Однако, самым неприятным симптомом, указывающим на непереносимость антималярийных препаратов, является лейкопения. У некоторых больных красной волчанкой все эти явления могут быть устранены, если лечение антималярийными препаратами проводить на фоне внутримышечного введения витамина В6 (пиридоксин) 5% раствора по 1-2 мл ежедневно, курс лечения 30 инъекций. У тех больных красной волчанкой, у которых этого не удаётся добиться с помощью витамина В6, рекомендуется использовать вместо пиридоксина его коферментные формы: пиридоксальфосфат по 5-10 мг внутримышечно, ежедневно, на курс лечения до 30 инъекций или пиридитол по 0,1-0,3 г внутрь сроком 1-3 месяца.
В тяжелых случаях, особенно при лечении системной формы красной волчанки, необходимо длительное назначение кортикостероидных препаратов, иногда в ударных дозах (60-80 мг преднизолона с последующим понижением дозы) в сочетании с витаминами С,В2,РР и В5 (пантотеновая кислота). Лечение кортикостероидными средствами рекомендуется проводить на фоне, т.е. при одновременном введении внутрь пантотената кальция по 0,5 г 2-3 раза в день, что позволяет, не снижая эффективности лечения, уменьшить в 2 раза суточную и курсовую дозу кортикостероидных препаратов.
При лечении красной волчанки не следует применять витамин А и В1 (тиамин), так как, являясь антагонистами, в организме человека витамины В1 и В6 уравновешивают друг друга. Под влиянием УФО в организме здоровых людей и у больных красной волчанкой пиридоксин активно разрушается, вследствие чего у них и развивается недостаточность витамина В6 и состояние гипервитаминоза (избытка) тиамина. Вот почему при лечении больных красной волчанкой, даже по показаниям, тиамин или его препараты должны применяться крайне осторожно. Необходимо использовать пробное лечение витамином В1. В случае непереносимости витамина В1 или при ухудшении общего состояния больного следует это лечение немедленно прекратить. Следует помнить также о том, что клиника недостаточности тиамина идентична клинике гипервитаминоза этого витамина.
Существует также новый метод лечения больных красной волчанкой бензафлавином и декспантенолом в комплексе с хлорохином или плаквенилом (при лечении дискоидной красной волчанки), а также бензафлавином и декспантенолом в комплексе с кортикостероидными препаратами (при лечении системной красной волчанки). При этом применяются внутрь хлорохин по 1 таблетке (0,25 г) 2-3 раза в день после еды или плаквенила по 1 таблетке (0,2 г) 2 раза в день во время еды циклами по 7-10 дней с 3-х дневными перерывами между циклами. Одновременно больные получают внутрь бензафлавина по 1 таблетке (60 мг) 2 раза в день после еды и декспантенол по 500 мг (5 таблеток по 100 мг) в сутки. При необходимости применения кортикостероидов преднизолон назначается внутрь по 2 таблетке (10 мг) 4-6 раз в день. Одновременно больные получают внутрь бензафлавин по 1 таблетке (60 мг) 2 раза в день после еды и декспантенол по 500 мг (5 таблеток по 100 мг) в сутки также после еды.
Хлорохин в комплексе с бензафлавином и декспантенолом преимущественно используются при лечении дискоидной красной волчанки, а кортикостероидные препараты – при лечении системной красной волчанки. После завершения курса комплексного лечения больных красной волчанкой с целью закрепления полученных результатов лечение может быть продолжено еще в течение некоторого времени (2-3 месяца). Наружно при этом используются различные кортикостероидные кремы (адвантан, синалар, апулеин, локакортен и др.). Больных необходимо предупреждать об отрицательном действии на болезнь солнечных облучений.