4 Заболевания поджелудочной железы / Поджелудочная железа 2

Рис. 55. Ультразвуковые томограммы при хроническом панкреатите:

а- кальцинаты в области головки поджелудочной железы;

б- панкретикоэктазия

Сцинтиграфическое исследование поджелудочной железы после внутривенного введения метионина, меченного 75Se (панкреатосцинтиграфия), позволяет получить изображение распределения радионуклида в железе и по нему судить о характере патологического процесса в органе.

При исследовании больного с хроническим панкреатитом не следует забывать о том, что панкреатит нередко является следствием патологического процесса, находящегося в органах желчевыводящей системы, а также в желудке и двенадцатиперстной кишке. Поэтому исследование этих органов обязательно.

Лечение хронического панкреатита зависит от фазы те-

чения патологического процесса в поджелудочной железе. Основным методом лечения неосложненного хронического панкреатита является консервативный. Он предусматривает: 1) использование лекарственной терапии в фазе обострения воспалительного процесса; 2) коррекцию функциональной недостаточности поджелудочной железы; 3) проведение профилактических мероприятий для предупреждения развития острого воспаления в поджелудочной железе.

Основными моментами при консервативном лечении хронического панкреатита в фазе обострения являются: устранение болей и спазма сфинктера Одди с помощью анальгети-

169

ков и спазмолитиков; обеспечение функционального покоя поджелудочной железе за счет диеты, холода.

Коррекция функциональной недостаточности поджелудочной железы зависит от характера нарушений. При внешнесекреторной недостаточности проводят заместительную терапию ферментными препаратами в зависимости от степени стеатореи, креатореи. При инкреторной недостаточности назначают соответствующую диету и сахароснижающие препараты.

Рекомендуется проводить общеукрепляющую терапию, витаминотерапию, стимуляцию панкреатической секреции с помощью белковых гидролизатов, анаболических гормонов, ферментных препаратов.

Большое значение в лечении хронического панкреатита имеет соблюдение поэтапного лечения - стационар, курорт, диспансер, а также профилактика - своевременная санация желчевыводящих путей, лечение язвенной болезни желудка

идвенадцатиперстной кишки, исключение алкоголя. Хирургическое лечение хронического панкреатита показано:

1)при постоянных или часто повторяющихся болях, которые не поддаются консервативному лечению;

2)развитии псевдокист поджелудочной железы;

3)патологических процессах в протоковой системе поджелудочной железы, препятствующих оттоку панкреатического секрета (сужение проксимального отдела панкреатического протока, камни);

4)патологическом процессе в поджелудочной железе, нарушающем функцию прилежащих к железе органов (при сдавлении головкой поджелудочной железы желчного протока, сдавлении головкой поджелудочной железы двенадцатиперстной кишки);

5)при наличии патологического процесса, вызывающего развитие хронического панкреатита (стеноз большого дуоденального сосочка, холедохолитиаз, пенетрирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки);

170

6) при подозрении на развитие рака поджелудочной железы.

Для ликвидации болей, связанных с хроническими изменениями в ткани поджелудочной железы, предлагалось выполнять оперативные вмешательства на вегетативной нервной системе: а) постганглионарная невротомия по Yochioka - Wakobayashi; б) маргинальная невротомия по Трункову - Напалкову; в) резекция левого чревного нерва по MalletGuy;

г) симпатэктомия. Как показала клиническая практика, большого эффекта от этих операций получено не было.

Чаще для лечения хронического панкреатита используются различные варианты резекции поджелудочной железы:

1)дистальная, или каудальная, резекция;

2)субтотальная резекция, при которой сохраняется лишь небольшая часть поджелудочной железы, прилежащая к двенадцатиперстной кишке;

3)резекция среднего отдела с сохранением головки и хвоста железы;

4)панкреатодуоденальная резекция.

Кроме этого при хроническом панкреатите может быть произведена тотальная панкреатэктомия.

При образовании псевдокист поджелудочной железы выполняются операции внутреннего дренирования кист путем формирования кистогастроанастомоза по методике Jurasz или кистоэнтероанастомоза. В последнее время формирование кистогастроанастомоза выполняется под контролем ультразвукового исследования.

Нарушение оттока панкреатического секрета в результате блокады проксимальной части панкреатического протока удается ликвидировать путем эндоскопической парциальной панкреатикотомии, а также за счет формирования панкреатикоеюноанастомоза без резекции (рис.56) поджелудочной железы (Cattell, Puestow-I, Puestow-II) или с резекцией хвоста поджелудочной железы (Du-Val).

171

Стеноз большого дуоденального сосочка и холедохолитиаз, как причина развития хрониче

Рис. 56. Панкреатикоеюностомия:

а– по Cattell; б - по Cattell в модификации А.А.Шалимова;

в- по Puestow-I; г - по Puestow-II

быть устранены с помощью эндоскопического вмешательства - эндоскопической папиллотомии и литоэкстракции. В тех случаях, когда при хроническом панкреатите нарушается пассаж по желчевыводящим протокам или по двенадцатиперстной кишке, а вмешательства на поджелудочной железе невозможны, выполняются операции, направленные на формирование билиодигестивного соустья или гастроэнтероанастомоза.

Кисты поджелудочной железы

172

Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные сформированными стенками скопления жидкости, локализующиеся в паренхиме железы или в окружающих ее тканях и имеющие вид мешотчатых опухолей.

Вклинической практике принята классификация кист поджелудочной железы, основанная на этиологическом принципе. По этой классификации кисты поджелудочной железы делят на следующие виды:

1. Травматические кисты возникают при повреждении паренхимы и выводных протоков поджелудочной железы, в результате чего в ней или вокруг нее скапливаются кровь и панкреатический сок, которые осумковываются и образуют кистозные полости.

2. Кисты воспалительного происхождения развиваются в зоне панкреонекроза (при остром панкреатите) или в результате аутолиза отдельных участков железистой ткани вследствие закупорки протоковой системы поджелудочной железы рубцовой тканью или конкрементами, приводящей к скоплению панкреатического секрета и формированию кистозных полостей в паренхиме железы (при хроническом панкреатите).

3. Опухолевые кисты относятся к пролиферационным кистам, формирующимся в результате особенностей роста самой опухоли, или дегенерационным кистам, образующимся при размягчении ткани новообразования вследствие ее некроза и аутолитических процессов.

4. Паразитарные кисты представляют собой пузырчатую стадию развития ленточных червей (эхинококкоз, цистицеркоз).

5. Врожденные кисты образуются в результате пороков развития ткани поджелудочной железы.

Взависимости от места локализации кист и их патологоанатомических особенностей различают истинные и ложные кисты.

Истинные кисты поджелудочной железы представляют собой мешотчатые полости, выстланные эпителием и лока-

173

лизующиеся в паренхиме органа. Они могут быть одиночными и множественными, иметь шаровидную, овоидную или неправильную форму.

Ложные кисты поджелудочной железы являются осумкованными скоплениями жидкости, локализующимися чаще всего в окружающих поджелудочную железу тканях (сальниковой сумке, парапанкреатической клетчатке).

Клиническая картина кист поджелудочной железы отличается большим разнообразием и зависит от причины возникновения кисты и ее расположения в брюшной полости. Приблизительно в 10-20% случаев при кистах поджелудочной железы никаких признаков наличия болезни нет.

Основными клиническими проявлениями кист поджелудочной железы являются жалобы больных на боли в животе, наличие опухоли в брюшной полости, появление различных диспепсических расстройств, а также нарушение общего состояния.

Боли при кистах поджелудочной железы имеют постоянный, тянущий или давящий характер, локализуются в верхней половине живота (в подложечной области, в правом или левом подреберье), иррадиируют в поясницу, спину или в область лопаток.

Наличие опухоли в животе отмечают до 60% больных с кистами поджелудочной железы. В некоторых случаях опухоль не причиняет больным никаких беспокойств и не увеличивается в размере в течение ряда лет. Нередко пациенты отмечают быстрое увеличение размеров опухоли. При этом она становится болезненной и вызывает неприятные ощущения.

Диспепсические расстройства при кистах поджелудочной железы обусловлены давлением кисты на желудок или кишечник и проявляются возникновением тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги, нарушением функции кишечника (запоры, поносы).

Изменение общего состояния больного возникает при больших кистах поджелудочной железы, нарушающих функцию желудочно-кишечного тракта.

174

Обследование больных с кистами поджелудочной железы включает в себя использование физических и специальных методов исследования.

При осмотре больного с кистой поджелудочной железы обнаруживается увеличение размеров живота, а при пальпации живота выявляется наличие опухоли с четкими границами, округлой или овальной формы. Перкуссия живота позволяет определить тупой звук над кистой и зону тимпанита вокруг.

Среди специальных методов исследования для выявления кисты поджелудочной железы в клинической практике чаще всего применяют ультразвуковую томографию и рентгенологическое исследование.

Ультразвуковая томография обнаруживает наличие жид-

костного образования, расположенного в проекции поджелудочной железы (рис.57).

Рис. 57. Ультразвуковые томограммы при хроническом панкреатите:

а - киста сальниковой сумки; б - формирующаяся киста поджелудочной железы

Весьма важные данные для определения размеров и локализации кист в поджелудочной железе можно получить при

рентгеноконтрастном исследовании органов желудочно-

кишечного тракта (рис.58). Особенно наглядную картину при кисте поджелудочной железы дает рентгенограмма контрастированного желудка, выполненная в боковой проекции

175

(О.О.Ден). На ней выявляется увеличение расстояния между передней поверхностью позвоночника и задней стенкой желудка.

Рис. 58. Схема взаимоотношения кист поджелудочной железы с органами желудочно-кишечного тракта при рентгенологическом исследовании

Лабораторные исследования при кистах поджелудочной железы малоинформативны. У некоторых больных удается обнаружить наличие нарушений внешней панкреатической секреции (стеаторея, креаторея) или углеводного обмена (гипергликемия).

Осложнения кист поджелудочной железы. Наиболее частым осложнением кист поджелудочной железы следует считать сдавление органов, прилежащих к поджелудочной железе. При сдавлении желудка или двенадцатиперстной кишки развивается механическая непроходимость этих органов. Сдавление желчного протока приводит к возникновению механической желтухи, а сдавление воротной вены является одной из причин развития синдрома портальной гипертензии.

Среди других осложнений, сопровождающих течение кист поджелудочной железы, описаны перфорация стенки кисты с выходом ее содержимого в свободную брюшную полость, образование внутренних свищей между полостью кисты и

176

различными полыми органами, спонтанные кровоизлияния в полость кисты и злокачественное перерождение кисты.

Лечение кист поджелудочной железы только хирурги-

ческое. Среди методов оперативного лечения кист поджелудочной железы в литературе описаны: вскрытие полости кисты с глухим швом раны, наружное дренирование кисты, внутреннее дренирование кисты и удаление кисты.

В клинической практике методом выбора при хирургическом лечении кисты поджелудочной железы считается операция внутреннего дренирования кисты (чаще всего формируют кистогастроанастомоз по методу Jurasz) и удаление кисты. Эти операции являются наиболее радикальными и эффективными.

Развитие эндоскопии и ультразвуковой томографии позволило выполнять внутреннее дренирование кисты поджелудочной железы под эндоскопическим контролем и наружное дренирование кисты под контролем ультразвукового исследования.

Опухоли поджелудочной железы

Опухоли поджелудочной железы по характеру развития патологического процесса делят на доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы развиваются из различных видов зрелой ткани железы и характеризуются доброкачественным ростом. С учетом гистогенеза развития доброкачественные опухоли поджелудочной железы делят на:

I.О п ухо л и и з э п и т е л и а л ь н о й т к а н и :

1)папилломы (опухоли из эпителия слизистой оболочки главного панкреатического протока);

2)солидные аденомы (опухоли из клеток экзокринной паренхимы поджелудочной железы);

177

3) кистоаденомы (железистые фиброэпителиальные образования из клеток экзокринной паренхимы поджелудочной железы).

II. О п у хо л и и з с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и : 1 ) фибромы; 2) липомы; 3) миксомы.

III.О п ухо л и и з с о с уд и с т о й т к а н и :

1)гемангиомы (артериальные и кавернозные ангиомы, гемангиоэндотелиомы, перителиомы);

2)лимфангиомы;

3)гемангиолимфангиомы.

IV. О п ухо л и и з м ы ш е ч н о й т к а н и - миомы.

V.О п ухо л и и з н е р в н о й т к а н и :

1)нейриномы; 2) ганглионевромы.

VI. Т е р а т о и д н ы е о п ухо л и , возникающие в результате пороков эмбриогенеза:

1)энтерокистомы (опухоли из остатков пупочнокишечного хода);

2)дермоидные кисты, развивающиеся при зародышевом отщеплении частиц эктодермы и погружении

их в подлежащую ткань.

Как следует из данных литературы, доброкачественные опухоли поджелудочной железы встречаются довольно редко и имеют сходные клинические признаки, главным из которых является наличие опухоли в брюшной полости. Точный диагноз данного заболевания можно установить только на основании гистологического исследования опухолевой ткани. Методом выбора лечения доброкачественных опухолей является хирургический - удаление опухоли.

Злокачественные опухоли. Рак поджелудочной железы в 90% случаев обнаруживается у лиц старше 40 лет. В 63,8% случаев опухоль локализуется в головке поджелудочной железы, в 23,1% - в теле, в 7,2% - в хвосте. У 5,9% больных опухоль поражает два или три отдела поджелудочной железы.

Единого мнения об источнике возникновения рака поджелудочной железы нет. Считается, что рак может возникнуть в

178