5 Заболевания печени / Хирургические болезни печени

1.Типичная форма - на фоне резко нарастающей адинамии появляются тупые незатихающие боли в правом подреберье, метеоризм, отрыжка, быстрое увеличение размеров печени с образованием бугристости на ее поверхности. Больные становятся безучастными к окружающему.

2.Абсцессовидная форма - в клинической картине преобладают высокая температура, лейкоцитоз, сильные постоянные боли в правом подреберье. Антибиотикотерапия не способствует улучшению состояния больного, что должно нацеливать на мысль о наличии рака печени.

3.Циррозоподобная форма характеризуется медленным развитием заболевания, постепенным нарастанием некоторых местных симптомов и изменением со стороны крови. Только в финальном периоде болезни начинается бурный рост опухоли, увеличивается анемия, появляется асцит.

4.Атипичные формы - на первый план выступают симптомы, связанные с метастазированием опухоли, а не с самим опухолевым процессом в печени.

Диагностика рака печени. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике первичного рака печени, правильный диагноз заболевания удается установить в 10-30% случаев. В последние годы для диагностики рака печени стала применяться реакция определения в сыворотке крови альфа-фето- протеина, количество которого у больных раком печени бывает повышено.

Из инструментальных методов исследования для диагностики первичного рака печени могут быть применены: компьютерная томография (КТ), ультразвуковая томография, радиоизотопное сканирование печени, рентгенография контрастированных сосудов, участвующих в кровообращении печени, лапароскопия.

Обнаружить опухолевое поражение печени, особенно в случае поверхностного расположения опухолевого узла, можно с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости, выполненной после введения в нее воздуха (пневмопе-

207

ритонеография). При этом удается видеть измененный контур печени и определить ее размеры.

Дифференцировать первичный рак печени следует с доброкачественной опухолью печени, ложными опухолями печени (эхинококковое поражение печени, непаразитарные кисты печени), а также с циррозом печени.

Лечение. Благодаря совершенствованию хирургической техники, развитию анестезиологии и реаниматологии, разработке современных методов диагностики, позволяющих выявлять ранние стадии рака печени, появилась возможность выполнения хирургического лечения больных первичным раком печени.

Наиболее радикальным вмешательством при первичном раке печени является гемигепатэктомия с предварительной перевязкой элементов глиссоновой ножки соответствующей половины органа (анатомическая резекция печени). Оперативное лечение чаще сочетают с химиотерапией. Химиопрепараты (метотрексат и 5-фторурацил) вводят через пупочную вену или через печеночную артерию с помощью специального зонда.

В качестве паллиативного хирургического вмешательства при первичном раке печени предлагается перевязка печеноч-

ной артерии (Reinhoff, 1947).

М е т а с т а т и ч е с к и е ( в т о р и ч н ы е ) о п ухо л и печени значительно преобладают над первичными и в клинической практике встречаются в соотношении 1:20 - 1:36.

Метастазы рака в печени выявляются при первичной локализации опухолевого процесса в желудке, толстой кишке, почках и надпочечниках, яичниках и матке, молочной железе. Метастатический процесс в печени может быть обнаружен как в самом начале развития опухоли в первичном очаге, так и в позднем периоде развития болезни.

Клиническая картина метастатического поражения печени не имеет специфических симптомов. Дифференциальная диагностика проста, если удается обнаружить первичный очаг,

208

и трудна, если симптомы болезни обусловлены заболеванием печени.

Многие авторы считают наличие метастазов рака в печени признаком дессиминации патологического процесса, что считается противопоказанием к оперативному лечению. Однако имеется мнение, что изолированные метастатические узлы подлежат иссечению одновременно с удалением основного очага опухоли, а обнаруженные после того, как выполнена операция по поводу первичного очага опухолевого процесса, - удалению путем резекции печени.

Эхинококкоз печени

Эхинококкоз человека является достаточно распространенным заболеванием. Эхинококк, или личиночная стадия ленточного червя Echinococcus granulosus, для которого человек является промежуточным хозяином, в половозрелой стадии обитает в тонком кишечнике главным образом собак и некоторых крупных хищников. Яйца (онкосферы) ленточного червя вместе с фекалиями попадают в окружающую среду, на предметы обихода, руки человека, а отсюда в его кишечник или в кишечник других промежуточных хозяев (мелкий и крупный рогатый скот, лошадь, свинья и др.).

В желудке промежуточного хозяина под действием соляной кислоты оболочка онкосферы растворяется, зародыш эхинококка освобождается, поступает в кишечник и, прободая стенку кишки, попадает в кровоток и разносится по различным органам. Самой частой (до 70% и выше) локализацией эхинококка у человека является печень. Эхинококковые пузыри обычно локализуются на нижней поверхности правой доли печени.

Существуют два вида паразита, которые биологически различны и вызывают развитие разных форм заболевания: однокамерный (гидатидный) и многокамерный (альвеолярный) эхинококкоз печени.

209

Однокамерный (гидатидный) эхинококкоз печени у че-

ловека встречается часто. Киста паразита обычно имеет круглую или овальную форму. Стенка ее состоит из двух слоев: наружного (хитиновая оболочка) и внутреннего (герминативная оболочка). Киста обычно окружена капсулой, имеющей различную толщину и состоящей из фиброзной ткани, образующейся в ответ на выделяемый паразитом токсин.

Герминативный слой на протяжении всей жизни паразита образует зародышевые сколексы, из которых развиваются дочерние пузыри. Прилежащая к кисте ткань печени обычно бывает изменена. В ней обнаруживается атрофия печеночных клеток, разрастание соединительной ткани, обширный периваскулярный фиброз, появляются участки грануляционной ткани. Эхинококковая киста растет медленно.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а гидатидного эхинококка печени многообразна и зависит от фазы развития паразита. Клиническое течение эхинококкоза условно может быть разделено на три стадии.

Первая стадия (начальная) - период с момента проникновения паразита в организм до появления первых признаков заболевания. Никаких симптомов заболевания в этот период нет.

Вторая стадия, обусловленная тем, что растущая киста начинает сдавливать паренхиму печени или окружающие печень ткани, характеризуется появлением чувства тяжести в правом подреберье, слабостью, общим недомоганием, ухудшением аппетита, быстрой утомляемостью, одышкой. У некоторых больных обнаруживаются высыпания на коже в виде крапивницы (аллергическая реакция).

Если киста располагается на передней поверхности печени, она может быть выявлена при пальпации в виде опухоли, имеющей полусферическую форму с гладкой поверхностью. Консистенция опухоли бывает различной - от эластической до очень плотной при обызвествлении кисты.

210

Третья стадия - развитие осложнений заболевания. Наиболее частым осложнением эхинококкоза является нагноение кисты, встречающееся в 15-35% случаев. При этом у больного появляются симптомы, характерные для воспалительного процесса: повышение температуры тела до 40-410С, интоксикация, ознобы, прогрессирующее истощение. Гнойник может прорваться в брюшную полость, что приведет к развитию перитонита.

Не менее тяжелым осложнением является разрыв эхинококковой кисты печени. При этом содержимое кисты вместе с дочерними пузырями изливается в брюшную полость, способствуя дессиминации процесса.

Если увеличивающаяся киста располагается в области ворот печени, она может сдавить магистральные желчные протоки, что вызовет развитие желтухи. При сдавлении воротной вены у больного появляется асцит.

Д и а г н о с т и к а гидатидного эхинококкоза печени сложна. Особенно трудно выявить болезнь при скрыто протекающих кистах печени, располагающихся внутрипеченочно.

Одним из симптомов эхинококкоза является крапивница, располагающаяся на том участке кожи, который находится близко к паразитарной кисте.

С внедрением в клиническую практику ультразвуковой томографии выявить кисту печени стало значительно проще. Для диагностики паразитарных кист печени может быть применено радиоизотопное сканирование и рентгенография печени. Большую помощь в диагностике эхинококковых кист печени оказывает лапароскопия.

Диагноз эхинококкоза может быть установлен с помощью специальных анафилактических проб (реакций), которые способны выявлять в организме больного специфические антитела, образующиеся в ответ на внедрение паразита. К этим пробам относятся анафилактическая п р о б а К а ц ц о н и (больному внутрикожно вводится стерильный фильтрат эхинококковой жидкости человека в количестве 0,1-0,2 мл) и

211

реакция прямой гемагглютинации и агглютинации с реактивом л а т е к с .

Л е ч е н и е эхинококковой кисты печени только хирургическое. Наибольшее распространение в клинической практике получила операция удаления эхинококковой кисты. Однако более радикальными хирургическими вмешательствами считаются: эхинококкэктомия - удаление кисты вместе с кап-

сулой и резекция печени вместе с кистой.

Многокамерный эхинококкоз (альвеококкоз) печени в

отличие от однокамерного представляет собой скопление множества мелких альвеол величиной с горошину или вишню, заполненных серовато-желтой студенистой жидкостью.

Альвеококкоз печени у человека всегда имеет вид плотного опухолевидного узла, состоящего из воспалительноизмененной и в значительной мере некротизированной ткани, пронизанной большим количеством мельчайших паразитарных пузырьков, прочно внедрившихся в ткань опухоли. Сколексы в нем обнаруживаются редко. Чаще всего такие узлы располагаются вблизи ворот печени, что объясняет частую неоперабельность процесса.

К л и н и ч е с к о е т е ч е н и е альвеококкоза в первые месяцы, а иногда и годы бессимптомно. Первым признаком заболевания является увеличение размеров печени и уплотнение ее ткани. Постепенно у больных возникает ощущение чувства тяжести в правом подреберье и эпигастрии. При длительном течении болезни у больного появляется слабость, отсутствие аппетита, похудание, желтуха.

Р а с п о з н а в а н и ю патологического процесса помогают методы гематологической, биохимической и особенно иммунологической диагностики. У больных возникает эозинофилия, наблюдается высокая СОЭ. Функциональные пробы печени долго остаются без изменений, но в далеко зашедших случаях выявляются признаки печеночной недостаточности.

Самым чувствительным методом функциональной диа-

гностики	является	проба	с	бромсульфалеином
		212

(И.Л.Брегадзе), показывающая наличие изменений в экскреторной функции печеночной паренхимы.

Реакция Каццони при альвеококкозе оказывается положительной в 80% с эхинококковым антигеном и в 85% с альвеококковым. Реакция латекс-агглютинации при альвеококкозе печени дает положительный результат в 90% случаев.

Альвеококкоз необходимо дифференцировать с гидатидным эхинококкозом, новообразованиями печени и циррозом. Уточнению диагноза способствуют лапароскопия, рентгенографическое и ультразвуковое исследование печени, а также радиоизотопное сканирование.

Л е ч е н и е альвеококкоза возможно только хирургическим путем. В настоящее время в клинической практике применяются следующие виды оперативных вмешательств: резекция печени, вылущивание паразита, кускование (паллиативная резекция) паразита.

В последние годы у иноперабельных больных делаются попытки проводить местное химиотерапевтическое лечение. Для этой цели применяется введение паразитотропных средств: трипофлавина 1:1000 до 10 мл, тепаля 2 мл. Эти препараты вводятся непосредственно в узлы альвеококка. Есть сообщения об успешном лечении альвеококкоза введением в пупочную вену больного сарколизина.

Кистозная болезнь печени

Термином «кистозная болезнь» объединяют многочисленные врожденные кистозные аномалии, встречающиеся на всем протяжении желчевыводящей системы.

Кистозное расширение внутрипеченочных разветвлений желчных протоков, впервые описанное J.Caroli (1958), именуется болезнью Кароли. Принято различать: 1) истинную кистозную болезнь печени, при которой кисты располагаются в паренхиме печени и не сообщаются с билиарной системой; 2) смешанную форму поликистозной болезни, когда имеется сообщение между отдельными кистами и билиарной системой; 3) кистозное расширение внутрипеченочных желчных протоков; 4) врожденную поликистозную болезнь; 5) множественные кисты внутрипеченочных желчных протоков в сочетании с фиброкистозом.

213

Клиническая картина при кистозной болезни печени не имеет характерных симптомов. Часто встречается бессимптомное течение болезни. Лишь при значительном увеличении кист у больных могут появляться неприятные ощущения в правом подреберье. Чаще больные обращаются к врачу в случае развития осложнений, к которым относятся кровоизлияния в стенку кисты, нагноение кист, перфорация или разрывы кист.

В диагностике кистозной болезни предпочтение следует отдать ультразвуковому исследованию.

Лечение кистозной болезни определяет размер кист или развитие осложнений. Большие кисты печени подлежат удалению путем энуклеации или иссечения стенок кисты после вскрытия ее просвета и удаления содержимого кисты. При нагноении кисты выполняют дренирование полости кисты. В случае развития кровотечения в полость кисты или при множественных кистах показана резекция печени.

Циррозы печени

Циррозы печени являются конечными стадиями диффузных хронических воспалительных и дистрофических заболеваний печени, ведущих к изменениям паренхимы и стромы органа, желчных капилляров и сосудистой системы.

Главными патолого-анатомическими признаками циррозов следует считать:

1.Характерные нарушения строения паренхимы печени, когда наряду с признаками атрофии, дегенерации и некрозов печеночных клеток одновременно отмечаются выраженные явления их регенерации.

2.Разрастание интерстициальной соединительной ткани, которая в зависимости от вида цирроза может охватить печеночные дольки, сдавливая их (анулярный тип), или прорасти внутрь этих долек (инсулярный тип).

3.Изменения со стороны сосудов и мелких капилляров, вызванные разрастанием соединительной ткани.

Характер патолого-анатомических изменений во многом зависит от причин, вызвавших развитие цирроза, вида самого цирроза, а также от появления тех или иных осложнений, сопровождающих циррозы печени.

214

Лечение больных с циррозом печени в основном консервативное и направлено на замедление развития печеночной недостаточности.

Вхирургическую клинику больные с циррозом печени попадают, как правило, в тех случаях, когда консервативное лечение оказывается неэффективным или развиваются осложнения цирроза, наиболее серьезным из которых является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода

икардиального отдела желудка. Подробно о хирургической тактике при развитии этого осложнения будет сказано в разделе, посвященном заболеваниям пищевода.

Что касается хирургического лечения цирроза печени, то оно направлено на улучшение функционального состояния печеночной ткани и ликвидацию условий для развития осложнений цирроза.

Внастоящее время доказано, что резекция участка печени является стимулятором регрессии цирротических изменений печени и улучшает функциональное состояние этого органа. Может быть резецирован любой участок печени. Обычно предпочтение отдается резекции дистальных отделов левой доли печени (II и III сегменты).

Операция резекции печени достаточно травматична и в условиях хронической печеночной недостаточности бывает сопряжена с большим операционным риском. Поэтому в последнее время получила распространение операция на вегетативной нервной системе печени - резекция переднего солнечного сплетения, осуществляемая путем удаления участка нервонесущей оболочки печеночной артерии (денервация печеночной артерии). Эта операция способствует улучшению портального кровотока и стимулирует процесс регенерации печени.

Поскольку основной причиной развития осложнений цирроза печени является портальная гипертензия, то для ее ликвидации выполняют операцию формирования обходных портокавальных анастомозов, обеспечивающих разгрузку системы воротной вены путем сброса крови в венозное русло

215

6

5

4

а

1

г

1

2

3

б

2

3

в

Рис. 65. Схема сосудистых анастомозов для декомпрессии портальной системы:

а- схема портального кровообращения:

1- v. lienalis; 2 - v. renalis sin.; 3 - v. mesenterica inf.;

4- v. mesenterica sup.; 5 - v. cava inf.; 6 - v. portae.;

б- мезентерикокавальный анастомоз;

в- прямые портокавальные анастомозы:

1- «конец в конец»; 2 - «бок в бок»; 3 - оба конца пересеченной воротной вены в боковую стенку нижней полой вены;

г- спленоренальный анастомоз

216