12 Заболевания прямой кишки / Заболевания прямой кишки

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Анатомо-физиологические данные. Прямая кишка является продол-

жением ободочной кишки (рис.73). Ее общая длина составляет 13-18 см. Диафрагмой таза (тазовой брюшиной) прямая кишка делится на два отдела - тазовый (верхний) и промежностный (нижний). Тазовый отдел состоит из ректосигмовидной, верхней ампулярной, средней ампулярной и нижней ампулярной частей. Промежностный отдел, или анальный канал, имеет длину 2,5-3,5 см и выполняет запирательную функцию.

Прямая кишка практически не имеет брыжейки, в ней отсутствуют гаустры и жировые подвески, а продольный и циркулярный мышечные слои вместе образуют единый мышечный футляр. Брюшина покрывает прямую кишку со всех сторон только в надампулярной части. Непокрытая брюшиной часть кишки окружена собственной фасцией и слоем параректальной клетчатки, в которой выделяют парные тазовопрямокишечные и седали- щно-прямокишечные фас- циально-клетчаточные пространства, где часто располагаются гнойные очаги.

Слизистая оболочка ректосигмовидной, верхней и средней ампулярной частей прямой кишки покрыта цилиндрическим эпи-

телием и образует выступающие в просвет кишки в виде валиков три поперечные складки. В нижнем ампулярном отделе складки слизистой оболочки кишки образуют морганиевы столбики, которые в дистальных от-

250

делах кишки соединяются между собой полулунными заслонками, содержащими крипты. Слизистая оболочка анального канала покрыта многослойным эпителием. Циркулярный мышечный слой на расстоянии 3-4 см от ануса утолщается в виде валика и выполняет функцию внутреннего сфинктера. Ниже его располагается наружный сфинктер, состоящий из трех мышечных пучков, которые переплетаются с волокнами продольного мышечного слоя прямой кишки и мышцей, поднимающей задний проход.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется верхней прямокишечной артерией, которая является продолжением нижней брыжеечной артерии, и двумя средними и нижними прямокишечными артериями, отходящими от подчревных артерий. Между этими артериями имеются многочисленные анастомозы. Венозная кровь от прямокишечного венозного сплетения оттекает по одноименным венам, из которых верхняя прямокишечная вена переходит в нижнюю брыжеечную вену, впадающую в воротную вену. Остальные четыре вены впадают в систему нижней полой вены, образуя между собой многочисленные портакавальные анастомозы. Различают верхнее и нижнее венозные сплетения прямой кишки. Верхнее сплетение расположено в подслизистом слое выше зубчатой линии, нижнее - ниже последней в подкожной клетчатке вокруг ануса. При застое крови в портальной системе происходит расширение вен этих сплетений.

Иннервация тазовой части прямой кишки осуществляется парасимпатическими, симпатическими волокнами и чувствительными веточками из 2-4 сакральных нервов. Промежностная часть иннервируется веточками срамного нерва.

В лимфатической системе прямой кишки принято выделять три зоны. Нижняя зона собирает лимфу от промежностного отдела кишки и отводит ее в паховые лимфатические узлы. Средняя зона обеспечивает лимфоотток из нижней и средней ампулярной частей кишки, а верхняя зона - от проксимальной части кишки и направляет его в систему нижнебрыжеечных лимфатических узлов.

С точки зрения нормальной физиологии прямая кишка выполняет две основные функции - х ране ние и у дале ние э кс к рементов .

Основными клиническими признаками, которыми про-

являются болезни прямой кишки и околопрямокишечной области, являются боли в прямой кишке и в области ануса, а также патологические выделения (кровь, слизь, гной) из прямой кишки.

Боль при дефекации и независимо от нее часто имеет место при многих заболеваниях прямой кишки и окружающей ее клетчатки. Сильные боли и спазмы сфинктера кишки, длящи-

251

еся от 30 мин до 8 ч и более после дефекации, характерны для трещин заднего прохода. Интенсивные боли с признаками развития воспалительного процесса в области ануса возникают при остром воспалении геморроидальных вен, парапроктите. При этом акт дефекации бывает затруднен. Менее интенсивные боли, появляющиеся только во время дефекации, характерны для свищей прямой кишки, воспаления слизистой оболочки ее. Появление тупых, ноющего характера болей в глубине таза или в области конечного отдела прямой кишки при одновременном повышении температуры тела считается признаком парапроктита. Тупые, неопределенного характера боли в области прямой кишки и чередование поносов с запорами бывают при раке прямой кишки.

Кровотечение из прямой кишки, наряду с болями при дефекации, является очень частым симптомом заболеваний прямой кишки. Так, периодические кровотечения при дефекации, не сопровождающиеся болями, характерны для внутреннего геморроя. В этом случае кровь обычно выделяется струей, оставляющей брызги на стенках унитаза.

Характер выделяющейся при дефекации крови дает основание судить о расположении источника кровотечения. Появление яркой, алой крови говорит о поражении нижнего отдела прямой кишки и анального канала. Темная, фиолетового цвета кровь, выделяющаяся иногда в виде сгустков, заставляет думать о локализации патологического процесса в области верхних отделов прямой кишки и ректосигмоидной зоны. Наличие дегтеобразного стула (мелены) свидетельствует о расположении источника кровотечения в тонком кишечнике (Меккелев дивертикул), в двенадцатиперстной кишке (кровоточащая язва) или желудке (кровоточащая язва, распадающийся рак).

Жалобы больных на наличие слизистых или гнойных выделений из прямой кишки, не связанных с актом дефекации, бывают при хроническом или подостром проктите или проктосигмоидите. При прямокишечных свищах или нагноении

252

эпителиального копчикового хода гнойное отделяемое постоянно и выделяется из области заднепроходного отверстия.

Нередко слизисто-гнойные выделения из прямой кишки сочетаются с появлением у больного чувства зуда в области заднего прохода, который чаще наиболее выражен при проктите (вторичный зуд).

Окончательный диагноз заболевания может быть установлен только после детального обследования прямой кишки.

Обследование прямой кишки включает в себя осмотр области ануса, пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию.

Осмотр области заднего прохода лучше проводить в коленно-локте- вом положении больного (рис.74) при хорошем освещении (естественном или искусственном). Пре-дварительное разведение ягодиц руками позволяет детально рассмотреть крестцово-

копчиковую область и определить наличие эпителиального копчикового хода. Осмотр позволяет также обнаружить увеличенные наружные или выпавшие и ущемленные внутренние геморроидальные узлы. С помощью осмотра выявляются гиперкератоз кожи в области ануса, кондиломы, эпителиомы, туберкулезные язвы области заднего прохода. Осмотр области ануса при натуживании больного дает возможность обнаружить выпадение прямой кишки или полипов, имеющих длинную ножку и располагающихся около анального отверстия.

Для удобства описания тех или иных образований в области ануса по отношению к заднепроходному отверстию обычно пользуются «циферблатом часов» (рис.75) при условии, что осмотр области ануса производится в положении

253

больного на гинекологическом кресле, когда передняя спайка располагается на 12, а задняя - на 6 ч циферблата. Описывая патологический процесс, указывают, что он находится в зоне такого-то часа или между такими-то часами циферблата.

Пальцевое исследование

прямой кишки является совершенно необходимым методом для диагностики многих заболеваний прямой кишки, в том числе и злокачественных опухолей. Для его выполнения больному следует придать коленно-локтевое положение. Вводимый в прямую кишку палец врача (на руку врач должен надеть резиновую перчатку) обиль-

но смазывается вазелином.

С помощью пальцевого исследования в прямой кишке удается обнаружить различные опухолевые процессы, расположенные на ее стенке, а также инфильтративные процессы как в стенке кишки, так и в параректальном пространстве.

Пальцевое исследование прямой кишки является важным диагностическим приемом для выявления патологического процесса в органах, расположенных рядом с прямой кишкой (в матке и придатках - у девушек, предстательной железе и семенных пузырьках - у мужчин). Оно позволяет обнаружить воспалительный инфильтрат в полости малого таза (в пространстве Дугласа).

Для осмотра дистального конца прямой кишки может быть использован метод аноскопии, выполняемый с помощью специальных аноскопов или прямокишечных ректальных зеркал (рис.76). Осмотр всей прямой кишки, ректосигмоидного угла и дистального отдела сигмовидной кишки осуществляется с помощью ректороманоскопов.

254

Рис. 76. Прямокишечные зеркала:

а- со сплошными браншами (Боденгаммера);

б- с проволочными (окончатыми) браншами (Симса)

Ректороманоскопией должен владеть каждый хирург. Необходимым условием для получения достоверной информации при ректороманоскопии является хорошая подготовка кишки (удаление каловых масс из сигмовидной и прямой кишки). Для этого больному накануне вечером и утром за 2 ч до исследования надо сделать очистительную клизму. Исследование выполняется в коленно-локтевом положении больного и состоит из двух моментов.

Рис. 77. Положение ректоскопа во время продвижения его в просвете прямой кишки:

1 - введение ректоскопа через область сфинктеров; 2 - продвижение ректоскопа внутри ампулы прямой кишки; 3 - положение ректоскопа при осмотре сигмовидной кишки

255

П е р в ы й м о м е н т предусматривает введение ректоскопа

впрямую кишку и дистальный отдел сигмовидной кишки на глубину до 25 см. При его выполнении никогда не следует применять большое усилие, чтобы не повредить стенку кишки. Продвижение тубуса ректороманоскопа всегда безопасно, когда врач видит просвет вышележащего отдела кишки.

Техника введения тубуса ректоскопа в просвет кишки заключается в следующем (рис.77). Сначала смазанный вазелином тубус прибора с вставленным в него мандреном вводится

впросвет прямой кишки на глубину 5 см. Его ось должна располагаться параллельно поверхности стола, на котором находится больной (1-й этап). После этого мандрен из тубуса удаляют, на его смотровой конец надевают защитную крышку со стеклом и он опускается книзу. Под контролем зрения ректальный конец ректоскопа осторожно продвигают в просвет кишки вдоль крестцового изгиба (2-й этап). После введения тубуса на глубину 12 см (от 11 до 13 см) прибор переводится в положение, при котором его ось соответствует оси тела больного (3-й этап), и ректальный конец прибора вводится в просвет сигмовидной кишки на глубину до 25 см.

В т о р о й м о м е н т исследования - выведение ректороманоскопа из просвета кишки. При выведении прибора из кишки производится тщательный осмотр слизистой оболочки кишки, фиксируются все изменения, обнаруженные на ней, и отмечается глубина их расположения по отношению к анальному отверстию.

Ректороманоскопия позволяет не только выявить патологический процесс в стенке прямой и сигмовидной кишки. Во время исследования через тубус ректороманоскопа можно выполнить некоторые важные для диагностики и лечения манипуляции (взять мазок или соскоб со слизистой кишки, а также кусочек тканей для гистологического исследования; выполнить электрокоагуляцию полипов).

256

Среди заболеваний, с которыми больной обращается к врачу, следует выделить: геморрой, трещину слизистой ануса, полипы прямой кишки, рак прямой кишки.

Геморрой является одним из наиболее распространенных заболеваний прямой кишки, которым страдает около 70% лиц в возрасте старше 40 лет.

Существует ряд теорий развития геморроя. Одни авторы считают причиной заболевания врожденную недостаточность венозной системы, другие - застой в венах прямой кишки, нарушение оттока по венозным стволам, проходящим через мышцы сфинктера заднего прохода. Таким образом, все авторы пытаются объяснить патологический процесс в прямой кишке при геморрое изменениями только в венозной системе кишки. Однако, как известно, характерным клиническим признаком этого заболевания является выделение из прямой кишки яркой алой крови, что трудно объяснить, если считать геморрой заболеванием венозной системы.

Объяснение этому факту удалось найти лишь после изучения патологической анатомии геморроидальных узлов. Оказалось, что в основе развития геморроя лежит нарушение оттока крови к венулам от кавернозных телец, располагающихся в стенке прямой кишки. Эти кавернозные тельца и являются субстратом геморроидальных узлов. Работы Л.Л. Капуллера (1969 - 1973) доказали, что геморроидальный узел представляет собой гиперпластическое изменение кавернозной ткани прямой кишки, расположенной выше ее внутреннего сфинктера. Эта гиперплазия обусловлена усиленным притоком артериальной крови к кавернозным тельцам по улитковым артериям и затрудненным оттоком ее по отводящим венулам. Последнее обычно бывает связано с гипертрофией внутреннего сфинктера прямой кишки, которая появляется при частом применении больным слабительных средств. Чаще всего кавернозные тельца образуют группы, локализующиеся на 3, 7 и 11 ч циферблата (при положении больного лежа на спине во время обследования) соответственно расположению сосудов.

257

Все вышеизложенное позволяет понять возникновение

внутреннего геморроя. Наружные геморроидальные узлы об-

разуются из венозно-артериального сплетения нижних геморроидальных сосудов, равномерно располагающихся под перианальной кожей вокруг заднего прохода. Поэтому четкую локализацию наружных геморроидальных узлов установить невозможно. Между внутренними и наружными геморроидальными узлами находится фиброзная перемычка, которая разделяет их.

Клиническое течение и формы геморроя. Геморрой начинается с периода предвестников. Наиболее характерными жалобами больных в это время являются неприятные ощущения в области заднего прохода, легкий зуд в области ануса, затруднение дефекации. Продолжительность этого периода разная – от нескольких месяцев до нескольких лет. Затем появляется кровотечение из прямой кишки во время дефекации, интенсивность которого колеблется от наличия следов крови на каловых массах до выраженного истечения крови в виде струи. Кровотечение возникает при повреждении стенки геморроидального узла плотными каловыми массами.

Постоянная травматизация стенок геморроидальных узлов может привести к развитию в них воспалительного процесса с последующим тромбозом вен. При этом воспалительный процесс со стенки вены может перейти на слизистую оболочку прямой кишки. Возникает отек и инфильтрация последней в области анального канала с вовлечением в патологический процесс и кожи параректальной области. Это осложнение геморроя встречается довольно часто и вызывает появление у больного сильных болей в области заднего прохода, особенно при дефекации и во время ходьбы. Нередко больные из-за этих болей не могут сидеть.

Следующим этапом развития заболевания является выпадение внутренних геморроидальных узлов. Различают три стадии выпадения узлов. При первой стадии они выходят наружу во время дефекации и легко самостоятельно вправляются в просвет кишки после нее. Во второй стадии вы-

258

павшие узлы самостоятельно не вправляются и их приходится вправлять самому больному. В третьей стадии узлы выпадают при малейшей физической нагрузке и не вправляются в просвет кишки.

Выпадение узлов наружу может сопровождаться развитием тромбоза (острый геморрой). При этом возникают отек тканей и воспалительная инфильтрация узлов, что создает впечатление ущемления геморроидальных узлов. В некоторых случаях острое воспаление геморроидальных узлов сопровождается отеком перианальной ткани и некрозом их. В этом случае возможно вовлечение в воспалительный процесс и наружных геморроидальных узлов. Однако иногда может развиться изолированное воспаление наружных геморроидальных узлов, при этом в одном из них образуется тромб. При осмотре больных с острым наружным геморроем в области ануса обнаруживают увеличенные, синюшного цвета, напряженные и резко болезненные узлы в виде розетки.

Диагноз. Выявить наличие геморроя оказывается возможным при осторожном разведении ягодиц, что приводит к расслаблению тонуса анального сфинктера. При этом геморроидальные узлы определяются в виде выступающих в просвет кишки образований синюшного цвета, покрытых слизистой оболочкой. В случае развития тромбоза геморроидальных узлов пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить наличие уплотнений в зоне расположения геморроидальных узлов. Если тромбоза узлов нет, то пропальпировать их во время пальцевого исследования кишки не удается. Выпадающие геморроидальные узлы можно видеть при осмотре области ануса, если больной в этот момент натуживается.

Лечение острого геморроя может быть консервативным и оперативным. Последнее показано в случаях длительного течения заболевания при наличии часто возникающих осложнений. В большинстве случаев больные с геморроем могут получать консервативное лечение в условиях поликлиники. Лишь в случае ущемления выпавших внутренних геморроидальных узлов, когда в них развивается острый воспалитель-

259