Материалы к занятиям / Учебное пособие Перитонит

Оценка тяжести перитонита	21

(ЛИИО), которая лишена указанных выше недостатков. В норме ЛИИО равен 1,5 ± 0,5.

ЛИИ по Островскому:

ЛИИО = с+п.+ю.+мц.+пл.кл. / лимф.+мон.+э.+б.

где с. — сегментоядерные​ нейтрофилы (%), п. — палочкоядерные​ нейтрофилы, ю. — юные​ нейтрофилы, мц. — миелоциты,​ пл.кл. —​  плазматические клетки, лимф. — лимфоциты,​ мон — моноциты,​ э. — эозинофилы,​ б. — базофилы​.

Ядерный индекс интоксикации (ЯИИ) [Даштоянц Г. А., 1978]:

ЯИИ =Мц + Ю + П/с.

где Мц — моноциты,​ Ю — юные,​ П — палочкоядерные,​ с. — сег​- ментоядерные.

При ЯИИ, равном 0,05–0,08, состояние больного оценивается как удовлетворительное, при значениях 0,3–1,0 — средней​ степени тяжести, более 1,0 — тяжелое​.

Индекс интоксикации (ИИ) [Гринев М. В., 1989]:

ИИ = (0,24 − МСМ0,044 )2 +(100 − Креат9,3 )2 + (1,05 − 0,177ЛИИ)

где ЛИИ — лейкоцитарный​ индекс, МСМ — уровень​ молекул средней массы.

При ИИ равном 35, прогноз заболевания неблагоприятный, при ИИ выше 45 в 100 % случаев наступает летальный исход.

В качестве критерия эндогенной интоксикации также используют определение уровня среднемолекулярных пептидов (молекул средней массы — МСМ)​ . Понятие МСМ объединяет различные по химической структуре компоненты, выделяемые из крови больных с молекулярной массой от 500 до 5000 Да. Молекулы средней массы являются продуктами распада белков и действуют как вторичные эндотоксины, вызывая расстройство различных физиологических процессов. Эти свойства проявляются при концентрациях МСМ, превышающих физиологические. Повышение уровня МСМ в крови обусловлено нарушением их выведения из организма, усилением образования в тканях, либо сочетанием обоих механизмов. Установлено, что эндотоксемия различного генеза сопровождается увеличением концентрации МСМ, при этом уровень МСМ коррелирует с тяжестью состояния больных и может служить показателем степени токсикоза. Исследование веществ средней

22	Глава 3

молекулярной массы является достаточно чувствительным методом изучения интоксикации.

Существуют различные классификации степени эндогенной интоксикации, в том числе объединяющие клинические и лабораторные критерии [Гостищев В. К., 1992] (табл. 5).

Одним из наиболее грозных осложнений острых хирургических заболеваний является сепсис. Сепсис является динамическим состоянием — процессом​ и может сопровождаться нарастанием генерализованного воспаления и развитием органной дисфункции. Согласно утвердившимся ныне представлениям, положение о том, что бактериемия является обязательным компонентом сепсиса, выдвинутое в 1914 г. Гансом Шотмюллером (H. Shotmuller), утратило свою значимость. В конце ХХ столетия отсутствие согласованных критериев диагностики сепсиса привело к тому, что получить четкие данные о частоте сепсиса, летальности при нем и объективно сопоставить результаты лечения в различных учреждениях не представлялось возможным, а в отдельных публикациях обозначение «сепсис» стало подменяться некорректными выражениями «септическое состояние» или «септический процесс».

Клинически невозможно дифференцировать патологическое состояние, обусловленное системной инфекцией, от изменений, вызванных продуктами распада тканей. Поэтому на согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины — (ACCP/SCCM)​ в 1992 г. был предложен термин «Systemic Inflammatory Responce Syndrom — SIRS»​ (синдром системного воспалительного ответа — ССВО)​ .

Таблица 5

Классификация перитонита по степени эндогенной интоксикации

Критерии	I степень	II степень	III степень
Частота пульса в 1 мин	до 110	110–130	> 130
Частота дыхания в 1 мин	18–22	23–30	> 30
Нарушение функции ЦНС	Легкая эйфория	Заторможенность или	Делирий
		возбуждение
Цвет кожных покровов	Нормальный	Бледные	Землистость
Суточный диурез (мл)	> 1000	800–1000	< 800
Перистальтика кишечника	Вялая	Вялая или отсутствует	Отсутствует
Лейкоцитарный индекс	< 3	3–6	> 6
интоксикации (ЛИИ)
Концентрация средних	0,266 ± 0,03	0,4 ± 0,06	0,535 ± 0,06
молекул (нкат/л)
Мочевина сыворотки крови	7,4 ± 0,5	10 ± 0,69	16,3 ± 1,8
(ммоль/л)

Оценка тяжести перитонита	23

Поскольку на современном этапе развития медицины считается, что сепсис является генерализованной (системной) реакцией организма на инфекцию любого генеза (бактериальную, вирусную, грибковую), система SIRS явилась клинической интерпретацией такого взгляда на патогенез сепсиса, критерием диагностики

иклассификации.

В2016 г. интерпретация SIRS была пересмотрена и в настоящее время данный синдром имеет следующий вид:

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР=SIRS)

•• Гипертермия (>38 °C) или гипотермия (<36 °C)

•• Тахипноэ (>20 в 1 мин) или гипокапния (PaCO2<32 мм рт. ст.)

•• Тахикардия (>90 в 1 мин)

•• Лейкоцитоз (>12 000) или лейкопения (<4000), или палочкоядерный сдвиг более 10 %

Сепсис — ​инфекция + органная недостаточность вследствие этой инфекции.

Септический шок — ​Сепсис с гипотензией (АД сист.<90 мм рт. ст. или АД сред.<70 мм рт. ст. в течение как минимум 2 ч) несмотря на коррекцию гиповолемии и требующей назначения ва-

зопрессоров для поддержания АД сист.>90 мм рт. ст. или АД сред. ≥70 мм рт. ст.

Органная недостаточность — ​единодушия в определении нет. Для определения органной недостаточности наиболее часто используют шкалу SOFA. Однако данная шкала слишком сложна для быстрого определения органной недостаточности (нужны лабора-

торные данные PaO2/Fi2 мм рт. ст., число тромбоцитов, билирубин, креатинин). В связи с этим предложено использовать упрощенную шкалу qSOFA (quick — быстрый),​ включающую всего три легко определяемых показателя.

qSOFA — частота​ дыхательных движений больше либо равно 22, систолическое давление больше либо равно 100 мм рт.ст., нарушение сознания).

Органная недостаточность = 2 или 3 балла по qSOFA.

Для объективизации тяжести состояния пациента необходимо

вповседневной практике использовать шкалы оценки тяжести состояния, что позволит в динамике объективно отслеживать состояние больного и может повлиять на лечебную тактику.

Для унификации исследований и стандартизации диагностических и лечебных подходов американской коллегией врачей и обществом критической медицины (1994) предложены следующие термины (табл 6).

24	Глава 3
	Таблица 6
	Определение сепсиса и связанных с ним процессов
Септицемия	Различные состояния, при которых в крови определяются микроорганизмы.
	Ввиду нечеткости формулировки этот термин не рекомендован к применению
Сепсис	Развитие органной недостаточности вследствие инфекции
Синдром системного	Объединяет системный воспалительный ответ организма, который может быть
воспалительно-го	вызван различными причинами, включая и инфекцию. Основан на новом пони-
ответа	мании патофизилогии этого состояния и включает в себя разные заболевания

Было также признано, что сепсис и его осложнения представляют собой нарастающую по своей тяжести последовательность патофизиологических и клинических фаз: сепсис, тяжелый сепсис, артериальная гипотензия, обусловленная сепсисом (при ней сохраняется реакция на восполнение объема крови), септический шок (характеризуется рефрактерностью к объемной нагрузке), синдром полиорганной недостаточности [Cominotti S. et al., 1999].

Для практических врачей важным является своевременное распознавание септического состояния. Его критерии, в соответствии с рекомендациями согласительной конференции, приведены

втабл. 7.

Кнастоящему времени разработано большое количество систем и шкал определения тяжести больного с сепсисом, по которым оценка выводится в виде интегрального балла. Как правило все они ориентированы на окончательный исход заболевания, т. е. созданы по принципу «выжил — умер»​. Данные системы с успехом могут быть использованы при массовом поступлении пациентов, однако применение их для определения лечебной тактики у конкретного

		Таблица 7
	Клинические критерии септического состояния
Инфекция		Воспалительный ответ, вызванный появлением микроорганизмов
		путем инвазии в обычно интактные ткани макроорганизма
Бактериемия		Наличие бактерий в крови
Синдром системного воспалитель-		Отличается тяжелым клиническим течением, характеризуется 2
ного ответа		или более клиническими признаками: температура тела >38 °C
		или <36 °C, ЧСС >90 ударов/мин, частота дыхания>20/мин,
		PaCO2<32 мм рт. ст., лейкоциты>12*109/л. или < 4,0*109|л или не-
		зрелые формы>10 %
Сепсис		Характеризуется нарушением функции органов, гипоперфузией
		тканей и артериальной гипотензией. Возможны лактацидоз, олигу-
		рия, нарушение сознания
Септический шок		Сепсис с артериальной гипотензией, развивающейся, несмотря
		на адекватную инфузионную терапию, гипоперфузия тканей, лакта-
		цидоз, олигурия, нарушение сознания. При инотропной поддержке
		АД удается стабилизировать, но гипоперфузия остается

Оценка тяжести перитонита	25

больного в конкретный момент времени, что является основной тактической задачей в клинической практике, крайне сомнительно [Ерюхин И. А. и др., 1997].

Вначале 80-х годов для определения тяжести состояния больного сепсисом L. Stevens была предложена шкала SSS «Sepsis Severity Score». Шкала позволяет учитывать степень функциональных нарушений семи важнейших систем: легкие, сердце и кровообращение, почки, печень, желудочно-кишечный тракт, нервная система, свертываемость крови. При определении степени тяжести состояния больного по этой шкале необходимо сравнить его показатели

симеющимися в шкале контрольными величинами, выбрать три максимальных, возвести их в квадрат и суммировать. Суммарный балл показывает степень функциональной органной недостаточности, которая соответствует уровню летальности — чем​ больше общий балл, тем выше вероятность смерти. Если показатель 40 баллов использовать в качестве границы для прогнозирования исхода заболевания по критерию «выжил — умер»,​ то информативность SSS, т. е. совпадение реальных и предсказанных результатов, по данным авторов, составляет 77 %. Летальный исход при использовании шкалы SSS наблюдался в 3 % случаев у больных без признаков функциональной органной недостаточности, в 30 % случаев при функциональной недостаточности одного органа и в 100 % случаев при недостаточности четырех органов [Fry D. E., 1980]. Несмотря на то, что шкала SSS позволяет оценивать степень местного

исистемного воздействия инфекции и правильно прогнозировать исход для больших групп пациентов, для индивидуального прогнозирования она мало пригодна.

Вдальнейшем исследователи усовершенствовали эту шкалу, устранив существующие в ней элементы субъективизма. Вместо условных градаций «незначительный илеус», «умеренный илеус»

и«тяжёлый илеус» были использованы числа, соответствующие количеству выводимого содержимого из желудка: 500–1000 мл, 1000–2000 мл, более 2000 мл. В настоящее время ее нередко применяют в научных исследованиях, посвященных сепсису. Сопоставление двух шкал — SSS​ и APACHE — показало,​ что между ними имеется тесная прямая корреляция (г=0,81). Также высокая степень корреляции была выявлена при сравнении шкал APACHE

иSAPS [W. A. Knaus и др., 1991].

Врезультате была предложена шкала МSSS «Modified Sepsis Severity Score» — нередко​ используемая в научных исследованиях в настоящее время [Skau T. Et al., 1986].

26 Глава 3

В 1983 г. E. Elebute и H. B. Stoner был предложен метод оценки Sepsis Score (SS). Авторы разделили клинические признаки сепсиса на четыре группы:

•• местные проявления раневой инфекции;

•• выраженность температурной реакции;

•• вторичные проявления сепсиса;

•• лабораторные данные.

Тяжесть септического процесса в каждой из групп признаков оценивали с помощью баллов. Общее состояние больного определяли по итоговой сумме баллов. В данном способе имеется большая доля субъективности при определении баллов. Так, если необходимость перевязок не превышает 1 раза в сутки — это​ 2 балла, а если более 1 раза — 4​ балла.

Достаточно часто, для определения тяжести состояния

ипрогноза у больных с сепсисом используют шкалу APACHE (APACHE-II, APACHE III). Интересно, что данную шкалу разрабатывали на больных с острой патологией (травма, острые хирургические заболевания), находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Степень выраженности инфекционого процесса у этих больных была минимальной [W. A. Knaus и др., 1991]. Однако при сравнении эффективности оценки прогностической ценности у больных с генерализованными признаками инфекции методом сопоставления двух шкал — специфической​ SSS

инеспецифической APACHE выявлена тесная прямая положительная корреляционная зависимость (r = 0,81). Одинаковая прогностическая ценность обеих методик, несмотря на различный подход к формированию, являются свидетельством неспецифичности генерализованной воспалительной реакции [Ерюхин И. А.

идр., 1997].

Следуя рекомендациям SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference (2001 г.) органная дисфункция у взрослых может быть определена с использованием клинических критериев, заложенных в шкалу Multiple Organ Dysfunction Score — MODS​ [Marshall J. et al., 1995] или Sequential Organ Failure Assessment — SOFA​ [Vincent J. — L​. et al., 1996].

Предложенная J. Marshall и соавт. в 1995 г. (система оценки полиорганной дисфункции — Multiple​ Organ Dysfunction Score, MODS), учитывает нарушения 6 систем: дыхания, почек, печени, сердечно-сосудистой, гематологической и нервной. Однако оценка функции желудочно-кишечного тракта исключена из анализа, поскольку, по мнению авторов, в последнее время стресскровотечения редко встречаются в практике интенсивной терапии,

	Оценка тяжести перитонита					27
						Таблица 8
			Шкала MODS
	Физиологические по-	Баллы
	казатели
		0	+1	+2	+3	+4
	ЧСС·ЦВД/ Среднее ар-	≤ 10	10,1–15	15,1–20	20,1–30	>30
	териальное давление
	Креатинин, mg/dl	1,1	1,1–2,3	2,3–4,0	4,0–5,7	>5,7
	(micromol/l)	(≤ 100)	(101–200)	(201–350)
	Шкала комы Глазго	15	13–14	10–12	7–9	≤6
	PaO2/ FiO2 мм Hg	> 300	226–300	151–225	76–150	≤ 75
	Тромбоциты · 103/мм3	>120	81–120	51–80	21–50	≤20
	Билирубин mg/dl	≤1,2(≤ 20)	1,2–3,5(21–60)	3,5–7(61–120)	7–14 (121–240)	>14 (>240)
	(micromol/l)

а другие критерии нарушения функции желудочно-кишечного тракта полностью не соответствуют методологическим требованиям (табл. 8).

Для объективной оценки тяжести органной недостаточности, связанной с сепсисом, в настоящее время наиболее часто применяют шкалу SOFA(sepsis-related organ failure assessment) (табл. 9).

При сумме баллов не более 12 предполагаются множественные органные дисфункции, 13–14 баллов — переход​ дисфункции в недостаточность. Сумма баллов около 24 указывает на высокую вероятность смерти. Система SOFA проста в работе и дает четкие и легко воспроизводимые данные (табл. 10).

Система SOFA позволяет, во первых, объективно оценить эффективность новых терапевтических мероприятий и лекарственных препаратов, во вторых, характеризовать больных для включения в клинические исследования или эпидемиологический анализ (SOFA дает возможность отбирать и сравнивать больных при клиническом испытании); в третьих, определять в динамике тяжесть состояния каждого больного.

Система SOFA может быть использована для оценки полиорганной дисфункции не только при сепсисе, но и при других патологических процессах и критических состояниях (травма, шок любого генеза, инфаркт миокарда, отравления и т. д.). Поэтому в последнее время аббревиатуру SOFA расшифровывают как «Sequential organ failure assessment» («последовательная оценка органной недостаточности», или «оценка органной недостаточности в динамике») [Савельев В. С. и др., 2001].

Отрицательной характеристикой SOFA является её сложность. В связи с этим в настоящее время используют упрощенную систему

28						Глава 3
						Таблица 9
Шкала оценки последовательной органной недостаточности
Sequential Organ Failure Assessment  —  SOFA​				[Vincent J.  —  L​ . et al., 1996]
Система	Баллы
	0	1	2		3	4
Дыхательная	>400	≤400	≤300		≤200	≤100
PaO2/ FiO2 (мм рт.ст.)					с респираторной
					поддержкой
Коагуляция	>150	≤150	≤100		<20	<20
Тромбоциты ×109/ л
Печеночная	<20	20–32	33–101		102–204	≥204
Билирубин (мкмоль/л)
Сердечно-сосудистая	нет гипо-	МАР<70 мм	Допамин <5 или		Допамин >5 или	Допамин >15
гипотензия	тензии	рт.ст.	добутамин (лю-		адреналин <0,1	или адрена-
			бая доза)*		или норадрена-	лин >0,1 или
					лин <0,1*	норадреналин
						>0,1*
ЦНС	15	13–14	10–12		6–9	<6
Шкала Глазго
Почечная	<110	110–170	171–299		300–440	>440
Креатинин (мкмоль/л)
или диурез					или <500 мл/	или <200 мл/
					сутки	сутки

Примечание: *  —  ​Адренергические препараты, назначаемые, как минимум, в течение 1 часа (дозы представлены в мг/кг/мин);

РаО2  —  парциальное​ напряжение кислорода в артериальной крови; FiO2  —  фракция​ кислорода во вдыхаемом воздухе;

MAP (mean arterial pressure)  —  ​среднее артериальное давление; ЦНС  —  центральная​ нервная система;

При оценке функции ЦНС, острой энцефалопатией следует считать снижение внимания, дезориентацию, возбуждение, делирий, не обусловленный медикаментозными назначениями, а также эндокринными и метаболическими причинами.

Таблица 10

Летальность в зависимости от количества пораженных систем (по J. L. Vincent и соавт., 1998)

Число	Балл	Летальность	Число	Балл SOFA	Летальность
пораженных	SOFA		пораженных
систем			систем
0	0–2	до 9 %	3	9–12	до 69 %
1	3–4	до 22 %	4 и более	13 и более	83 % и более
2	6–8	до 38 %

Оценка тяжести перитонита	29

qSOFA. Наличие органнной недостаточности по qSOFA определяют по трем простым показателям:

1)частота дыхания >22,2;

2)систолическое давление > 100 мм рт.ст.;

3)нарушение сознания.

Органная недостаточность фиксируется 2 и более баллов по qSOFA. Под сепсисом понимают наличие инфекции в сочетании с органной недостаточностью (qSOFA 2 или 3).

Вместе с тем, балльная оценка тяжести состояния больных по критериям, включенным в шкалу SOFA, не определяет направленность развивающихся патологических процессов. Так, в случае развития ОПН уровень креатинина сыворотки крови отражает не только нарушение элиминации конечных продуктов метаболизма, но и увеличение продукции последних в организме в структуре катаболической фазы послеоперационной болезни. В свою очередь, уменьшение объема суточной мочи до 500 мл может соответствовать олигоанурической стадии ОПН, когда проведение эффективных лечебных мероприятий становится затруднительным

изапоздалым. В этих случаях сложна интерпретация конкретной клинической ситуации в отношении направленности вектора превалирующих патологических процессов [Лаберко Л. А. и др., 2002].

Использование объективных систем-шкал определения состояния больных позволяет дать клиническую стратификацию абдоминального сепсиса, оценить прогноз и оптимизировать лечебную тактику. По сравнению с SAPS шкала APACHE II у больных с абдоминальным сепсисом отличается более высокой чувствительностью. Шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA клинически значима и более проста для использования, чем шкала MODS.

Клиническое значение и различия между шкалами оценки состояния больных (APACHE II, SAPS) и шкалами оценки полиорганной дисфункции представлены в табл. 11. В табл. 12 и 13 приведена характеристика различных клинических синдромов абдоминального сепсиса при перитоните и их объективная оценка с помощью интегральных шкал.

М. В. Гриневым и соавт. (2001) предложена простая формула сокращенного прогнозирования сепсиса (СПС), состоящая всего из 4 легко определяемых показателей — артериальное​ давление, общий белок, лимфоциты и моноциты. При групповой проверке на независимой выборке пациентов с сепсисом по критерию «вы- жил — умер»​ результативность формулы СПС оказалась на одном уровне с другими шкалами групповой оценки, такими как SAPS

иSSS, обеспечивая около 74 % правильных предсказаний исхода.

30		Глава 3
		Таблица 11
Различия между шкалами оценки состояния больных и шкалами оценки полиорганной
дисфункции [Савельев В. С. и др., 2001].
Шкалы оценки состояния больных	Шкалы оценки полиорганной дисфункции  — ​
APACHE II, SAPS	MODS, SOFA
Оценка риска летального исхода	Оценка осложнения
Цель  —  прогноз​	Цель  —  описание​	синдрома
Достаточно сложны для практического использования	Просты для практического использования
Прогностически значимы для групп больных: не по-	Приемлемы для динамического наблюдения
зволяют оценить прогноз отдельного больного	за больным
Не дают возможности определить степень дисфунк-	Позволяют оценить степень дисфункции/недо-
ции/недостаточности отдельных систем и органов	статочности отдельных систем/органов

Удобство шкалы СПС состоит том, что получаемый в итоге вычислений результат сразу показывает прогноз для жизни (число со знаком «+» обозначает, что пациент должен выжить, со знаком «–» обозначает, что более вероятен летальный исход).

Таблица 12

Клинические синдромы системной воспалительной реакции при абдоминальном сепсисе [Гельфанд Е. Б., 1999]

	Клинический	Число больных		Летальность
	синдром
		абс.	%	абс.	%
	Сепсис  —  SIRS3​	15	6,0	2	13,3
	Сепсис  —  SIRS4​	95	38,5	30	31,6
	Сепсис	90	36,4	34	37,8
	Септический шок (ИТШ)	47	19,0	29	61,7

Примечание. SIRS3–3 симптома системной воспалительной реакции; SIRS4–4 симптома системной воспалительной реакции.

В. А. Рудновым (1995) на основе физиологических показателей APACHE II разработана шкала ОТС (оценка тяжести сепсиса). Шкала состоит из пяти разделов: физиологические параметры, уровень респираторной поддержки, возраст, локализация инфекционного очага и сопутствующая патология. В шкале ОТС учитываются: ЧСС, АД, креатинин плазмы, pH, число лейкоцитов, билирубин и протромбиновый индекс; из сопутствующих заболеваний — ожи​- рение и сахарный диабет. Выраженность дыхательной недостаточности оценивается по РаО2 более 60 мм рт.ст. или SaO2 более 90 %. Шкала ОТС ориентирована на использование в условиях здравоохранения России и поэтому заслуживает большого внимания.