новая папка / Martynov_Praktikum_Po_Nevrologii-1

Рецензенты:

доктор медицинских наук, профессор М.Ю. Мартынов, доктор медицинских наук, профессор Л.С. Губский

Мартынов, Ю.С.

М29 Практикум по неврологии [Текст] : учеб. пособие / Ю.С. Мартынов, Е.Л. Соков, Н.В. Ноздрюхина, А.А. Струценко, Н.А. Шувахина; под ред. Ю.С. Мартынова, Н.В. Ноздрюхиной, А.А. Струценко. – М. :

РУДН, 2013. – 170 с. : ил.

ISBN 978-5-209-05412-2

Настоящее учебное пособие впервые вышло в свет в 1968 г. и с тех пор неоднократно переиздавалось, пользуясь неизменным успехом не только у студентов медицинского факультета РУДН, но и других медицинских вузов.

За прошедшие с первого издания годы были получены новые данные об анатомии и физиологии вегетативной нервной системы, когнитивных функциях и механизмах боли, которые были включены в новое издание «Практикума по неврологии».

В пособии рассматриваются современные представления об основных симптомах поражения нервной системы, синдромологии нервных болезней и методах исследования, применяемых в неврологии. Также даются представления об определении локализации поражения нервной системы и подходах к диагностике неврологических синдромов.

Для студентов медицинских вузов, неврологов, семейных врачей и врачей общей практики.

©Мартынов Ю.С., Соков Е.Л., Ноздрюхина Н.В., Струценко А.А., Шувахина Н.А., 2013

©Российский университет дружбы народов, Издательство, 2013

2

ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЪЕМА И СИЛЫ ДВИЖЕНИЙ

Произвольные движения составляют основу жизнедеятельности человека. Двигательные функции – ходьба, бег, другие целенаправленные действия – сложный рефлекторный акт. В выполнении движений принимают участие многие уровни нервной системы: кора головного мозга, подкорковые ганглии, структуры ствола мозга, мозжечок, сегментарный аппарат спинного мозга и периферические нервы.

Все движения можно условно разделить на произвольные и непроизвольные, т.е. автоматизированные движения. Произвольные движения осуществляются при помощи двигательного анализатора, расположенного в лобной доле. В состав двигательного анализатора входят передняя центральная извилина, поле 4 по Бродману, задние и верхние отделы лобной доли, поля 6 и 8, и задняя центральная извилина, поля 1, 2, 3.

Нисходящий путь двигательного анализатора, или пирамидный путь, начинается от гигантских пирамидных клеток Беца, расположенных в 3-м и 5-м слоях передней центральной извилины. Часть пирамидных волокон берет начало в задней центральной извилине и лобной доле. Волокна пирамидного пути, направляясь в глубь полушария, постепенно собираются в компактный пучок, проходят через передние 2/3 заднего бедра внутренней капсулы, вентральный отдел ствола мозга и далее спускаются в спинной мозг.

На границе продолговатого и спинного мозга волокна пирамидного пути частично перекрещиваются, после чего большая часть волокон, около 90%, переходит на противоположную сторону и следует вниз в составе бокового канатика спинного мозга. Меньшая часть, не перекрещиваясь, переходит в передние отделы спинного мозга на своей стороне, образуя пучок Тюрка.

Часть пирамидных волокон, которая идет к двигательным ядрам черепно-мозговых нервов, носит название кортиконуклеарного тракта или корково-ядерного пути. Он начи-

5

нается от пирамидных клеток нижнего отдела передней центральной извилины, вступает в ствол мозга и после неполного перекрещивания подходит к двигательным ядрам черепномозговых нервов. Волокна кортиконуклеарного пути перекрещиваются на различных уровнях ствола мозга по мере приближения к ядру соответствующего черепно-мозгового нерва.

Наличие неперекрещенного пучка пирамидных волокон обеспечивает определенные компенсаторные возможности при поражении основной перекрещенной части пирамидного пути. Неперекрещенный пучок пирамидных волокон подходит к двигательным ядрам черепно-мозговых нервов и к передним рогам спинного мозга на уровне сегментов, обеспечивающих иннервацию мускулатуры шеи, туловища и промежности. В результате двигательная функция данных групп мышц сохраняется при односторонних поражениях полушарий головного мозга, внутренней капсулы, ствола головного и спинного мозга (рис. 1).

Для формирования точного, плавного, энергетически экономичного и целенаправленного движения функции только двигательного анализатора недостаточно. Функции автоматизации движений, непроизвольного включения и выключения определенных мышечных групп, перераспределения мышечного тонуса, а также преемственности и последовательности движений выполняют многочисленные структуры, играющие важную роль в осуществлении моторной активности человека, а именно экстрапирамидная система и мозжечок. Следовательно, двигательная функция обеспечивается взаимосвязанной работой целой системы нервных центров, и каждый из них играет свою специфическую роль.

Все пирамидные, экстрапирамидные и мозжечковые импульсы по различным нисходящим путям поступают в сегментарный аппарат – к клеткам передних рогов спинного мозга или их аналогам – клеткам двигательных ядер черепномозговых нервов и далее – к соответствующим мышцам.

Периферический двигательный нейрон начинается от клеток передних рогов спинного мозга или их аналогов –

6

двигательных ядер черепно-мозговых нервов. Аксоны периферического двигательного нейрона выходят из спинного мозга в виде передних корешков, которые, соединяясь с задними, чувствительными корешками, образуют спинномозговые нервы. Из спинномозговых нервов формируются сначала сплетения, а затем – периферические нервы. Периферические двигательные нервы осуществляют иннервацию всей мускулатуры человека.

При полном поражении центрального или периферического двигательного нейрона произвольные движения невозможны – развивается паралич. При частичном поражении происходит уменьшение объема и силы движений – парез. Паралич одной конечности носит название моноплегии, паралич верхней и нижней конечностей одноименной стороны – гемиплегии, паралич обеих рук – верхней параплегии, паралич обеих ног – нижней параплегии, паралич всех четырех конечностей – тетраплегии. При поражении центрального двигательного нейрона возникает центральный, или спастический, паралич, а при поражении периферического нейрона – периферический, или вялый, паралич.

Симптоматика центрального и периферического параличей имеет один общий признак – отсутствие произвольных движений. В то же время они отличаются друг от друга по целому ряду признаков. Эти различия выявляет врач в процессе исследования двигательных функций пациента.

Изучение двигательных функций начинают с исследования объема и силы активных движений. Далее исследуют мышечный тонус, наличие или отсутствие нормальных и патологических рефлексов, синкинезий, клонусов, защитных рефлексов.

Для выявления паралича или пареза исследуют прежде всего объем и силу активных движений в конечностях. Исследование объема активных движений производится путем оценки возможных для пациента сгибания, разгибания, пронации, супинации в различных суставах по сравнению с нормой. Сила мышц определяется по сопротивлению, которое пациент оказывает при попытке разогнуть согнутую в

7

локте руку, развести сведенные вместе пальцы и т.п. Движения туловища осуществляются сгибанием позвоночника вперед, назад и в стороны.

Сила активных движений оценивается по 5-балльной системе, путем сравнения силы мышц на пораженной и здоровой сторонах:

♦сила и объем активных движений не изменены – 5;

♦умеренное снижение силы без ограничения объема активных движений, исследователь справляется с пациентом (легкий парез) – 4;

♦объем активных движений сохранен, но сила снижена настолько, что пациент не удерживает пораженную конечность в определенной позе, в то же время объем движения сохранен (выраженный парез) – 3;

♦выраженное снижение силы с умеренным ограничением объема активных движений (глубокий парез) – 2;

♦грубое снижение силы с резким ограничением объема активных движений (глубокий парез) –1;

♦полное отсутствие силы и объема активных движений, конечность неподвижна (паралич) – 0.

В случае паралича выполнение задания невозможно, так как активные движения мышц конечностей отсутствуют. Если имеется парез с ограничением объема активных движений, то выполнение задания возможно, но не в полной мере. Например, пациент не сможет поднять руку или ногу до требуемого уровня. При парезах без ограничения объема активных движений задание выполняется в полном объеме, но наблюдается снижение силы тех или иных отдельных мышц или групп мышц. Для выявления скрытого пареза конечностей можно использовать пробу Баре. Чтобы выявить парез в верхних конечностях, пациента просят поднять руки, закрыть глаза и удерживать их в таком положении в течение нескольких секунд. Для обнаружения пареза в нижних конечностях пациента просят лечь на живот, закрыть глаза, согнуть ноги в коленных суставах и удерживать их в таком положении в течение нескольких секунд. Если в одной из конечностей име-

8

ется парез, то она может опускаться или отклоняться от заданного положения в сравнении со здоровой стороной.

Нарушения двигательных функций

1.Центральные параличи или парезы конечностей наблюдаются при поражении нервных волокон пирамидного пути на всем его протяжении – от передней центральной извилины до клеток переднего рога, т.е. в пределах 1-го, центрального, или верхнего мотонейрона.

2.Периферические параличи или парезы конечно-

стей наблюдаются при поражении передних рогов и передних корешков спинного мозга, двигательных волокон периферических нервов, нервно-мышечного синапса и непосредственно мышцы, т.е. в пределах 2-го, периферического или нижнего мотонейрона, или мышцы-рецептора.

3.Смешанные, центральные и периферические па-

раличи или парезы наблюдаются при одновременном поражении центрального и периферического нейронов, т.е. 1-го и 2-го мотонейронов.

ИССЛЕДОВАНИЕ МЫШЕЧНОГО ТОНУСА

Мышечный тонус – это определенная степень наблюдаемого в норме напряжения мышц. Тонус мышц поддерживается рефлекторно. Афферентную часть рефлекторной дуги образуют проводники мышечно-суставной чувствительности, несущие в спинной мозг импульсы от проприорецепторов мышц, суставов и сухожилий. Эфферентную часть составляет периферический двигательный нейрон. Кроме того, в регуляции мышечного тонуса участвуют мозжечок и экстрапирамидная система.

При исследовании тонуса мышц пациент должен находиться в положении лежа, полностью расслабившись. Тонус мышц определяется по степени их напряжения при пассивных движениях головы и конечностей (табл. 1).

9

Повышение мышечного тонуса носит название мы-

шечной гипертонии, отсутствие тонуса – мышечной атонии, снижение тонуса – мышечной гипотонии. В случае мышечной гипотонии исследователь не ощущает имеющегося в норме напряжения мышц, все пассивные движения в суставах избыточны, мышцы на ощупь дряблые. При мышечной гипертонии наблюдается выраженное напряжение мышц. В отдельных случаях врач с трудом может преодолеть это напряжение.

Различают спастический и пластический вариант мышечной гипертонии или гипертонуса. При спастической гипертонии мышечный тонус преобладает в мышцах-сгиба- телях рук и мышцах-разгибателях ног. По мере исследования, при повторных пассивных движениях тонус постепенно ослабевает. Кроме того, для спастической гипертонии характерно наличие феномена «складного ножа» – максимум сопротивления ощущается в начале движения, затем мышечный тонус резко ослабевает – конечность разгибается как складной нож.

10