ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ

Это механическое воздействие на ткани или органы больного, производимое врачом с целью лечения, диагностики или восстановления функции организма и выполняемое, главным образом, с помощью разрезов и различных способов соединения тканей.

Хирург при выполнении операции должен руководствоваться тремя принципами, определяющими его действия:

• Анатомическая доступность

• Техническая возможность

• Физиологическая дозволенность

Анатомическая доступность – возможность проведения разреза для обнажения патологического очага или пораженного органа без повреждения важных для жизни тканей и систем, обеспечив ближайший доступ к объекту вмешательства

Техническая возможность – возможность выполнять операции через намеченный разрез и при этом обеспечить безопасность больного при выполнении операции.

Физиологическая дозволенность – обоснование хирургической операции с учетом непосредственных функциональных результатов и развития компенсаторных процессов в организме оперированного больного.

ОСНОВНЫЕ ЧАСТИ (МОМЕНТЫ) ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ

Оперативный доступ к объекту оперативного вмешательства – действия хирурга, обеспечивающие обнажение пораженного патологическим процессом или поврежденного органа (послойный разрез тканей, лежащих на пути к очагу поражения).

2. Оперативный прием – непосредственные действия на объекте оперативного вмешательства, направленные на удаление измененного органа или патологического очага.

3. Выход из операции – воссоединение тканей после хирургической операции, приближающееся к полному восстановлению анатомической и функциональной целостности.

КРИТЕРИИ КАЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА

1. Малая травматичность.

2. Максимальная доступность объекта операции.

Должна быть достаточной, чтобы обеспечить свободу действий хирурга, и зависит от:

- степени развития у больного жировой клетчатки;

- глубины расположения органа и необходимости подвергнуть ревизии другие органы;

- характера и степени сложности операции.

3. Кратчайшее расстояние до объекта операции.

Доступ должен проходить через наименьшее количество слоев, по кратчайшему расстоянию до органа (зона проекции органа).

4. Соответствие направлению основных сосудов и нервов:

- проведение разреза параллельно ходу сосудисто-нервных пучков;

- расположение доступа в относительно бессосудистой или малососудистой зоне.

5. Хорошее кровоснабжение краев операционной раны, обеспечивающее быстрое заживление.

6. Удаленность от инфицированных очагов.

КРИТЕРИИ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПА (А.Ю. СОЗОН-ЯРОШЕВИЧ)

1. Направление оси операционного действия

(ООД) - Линия, соединяющая глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны или наиболее важным объектом хирургического вмешательства (аналоги “ось раны”, “направление движение ножа”, “направление подхода”). Направление ООД определяется по отношению к постоянным координатам, принятым в топографической анатомии – фронтальной, сагитальной и горизонтальной плоскостям.

2. Угол наклонения оси операционного действия.

Угол, образованный ООД и поверхностью тела больного в преде- лах операционной раны (плоскости раневой апертуры). Им определяется угол зрения, под которым хирург, рассматривает объект операции.

Должен приближаться к:

90°- наилучшие условия для операции (хирург смотрит на объект прямо);

< 25°-оперировать затруднительно (лучше сделать новый доступ).

3. Угол операционного действия

Образован стенками конуса операционной раны.

Определяет свободу перемещения в ране пальцев хирурга и инструментов.

Чем больше угол, тем легче оперировать:

> 90° - операция выполняется легко;

< 15° - выполнение операции практически

невозможно;

89°-26° - операция не вызывает особых затруднений.

4. Глубина раны.

Расстояние между плоскостями верхней и нижней апертур раны - отрезок ООД от плоскости раневой апертуры до объекта вмешательства.

- Определяет легкость действий пальцев хирурга и инструментов.

- Не должна превышать 150-200 мм.

5. Зона доступности.

Это фактически площадь дна операционной раны. В абсолютных величинах – малоинформативная величина. Имеет значение соотношение величин верхней апертуры и дна раны. Если оно 1:1, то это указывает на форму раны в виде цилиндра или колодца и свидетельствует о рациональности

ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ОПЕРАТИВНОМУ ПРИЕМУ

1. Радикальность – максимально полное удаление очага заболевания, нередко не только с пораженным очагом, но при злокачественных опухолях и с регионарными лимфатическими узлами.

2. Минимальная травматичность:

- аккуратное щадящее обращение с тканями;

- тщательная анестезия рефлексогенных зон;

- избегать излишнего растяжения краев раны и смещения

органов и т.д.

3. Бескровность вмешательства (по возможности):

тщательная последовательная остановка кровотечения по мере осуществления хирургических манипуляций;

в ряде случаев предварительное лигирование крупных артериальных и венозных стволов, участвующих в кровоснабжении данного региона (операции на голове, лице).

4. Минимальное нарушение жизнедеятельности организма при обеспечении наилучшего устранения причины заболевания.

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ

Пункция суставов

- диагностическая

- лечебная

Артротомия (рассечение сустава)

- дренирующая

- оперативный доступ

Резекция сустава

экономная (типичная)

расширенная (атипичная)

гемирезекция полная резекция

По технике выполнения

внутрисуставная

внесуставная

Артродез – создание неподвижности сустава

- внутрисуставной

- внесуставной

- комбинированный

Артрориз – ограничение подвижности сустава

Артропластика – восстановление подвижности сустава

Эндопротезирование – создание искусственного сустава

ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ НА КОСТЯХ

ОСТЕОТОМИЯ – рассечение кости.

Применяется для:

- исправления положения конечности

- удлинения или укорочения конечности

- удлинения части кости или получения трансплантата

Типичные виды остеотомии

- поперечная - угловидная

- косая - овальная

ТРЕПАНАЦИЯ КОСТИ – вскрытие костной полости

3. РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ – удаление части кости

- окончательная

- временная

- краевая

- сегментарная

4. КОСТНАЯ ПЛАСТИКА – замещение дефекта кости ауто- и аллотрансплантатами

5. ОСТЕОСИНТЕЗ – соединение костей

- Накостный (экстрамедулярный)

Фиксация отломков кости проволокой, винтами, шурупами, металлическими пластинками Лена (Lehn), Ламбота (Lambotte).

- Внутрикостный (интрамедуллярный)

Введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых сопоставляются и прочно фиксируются костные отломки.

- Компрессионно-дистракционный

Сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью специальных приспособлений – аппаратов Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др.

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ Классические оперативные доступы

Внеплевральные

Чресплевральные

По направлению разрезов:

- продольные

- поперечные

- комбинированные

В зависимости от поверхности грудной стенки:

- переднебоковые

- боковые

- заднебоковые

В зависимости от рассечения различных тканей:

- доступы через межреберье (односторонние и двухсторонние);

- доступы с рассечением грудины (продольная, поперечная, комбинированная стернотомия);

- комбинированные доступы - рассечение межреберья, стернотомия и костотомия (пересечение ребра или с резекцией одного или нескольких ребер).

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ Современные малоинвазивные оперативные доступы

• Торакоскопия - диагностическая видеоторакоскопия

• Эндовидеохирургические внутригрудные операции - краевая резекция легкого, сегмент - и лобэктомия при некоторых формах опухолей, операции при пневмо - и гемотораксе, плевролизе и др.

• Комбинированный оперативный метод - видеоподдержка - сочетание «традиционной» (открытой) торакотомии с видеоэндохирургической аппаратурой

Преимущества видеоэндохирургического метода

- уменьшение травматичности операций (оперативного доступа);

- возможность полноценной ревизии органов грудной полости;

- уменьшение риска гнойных осложнений;

- значительное снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПИЩЕВОДЕ

Эзофаготомия - рассечение пищевода

2. Резекция пищевода

- с наложением шейной и желудочной стом (операция Добромыслова - Торека)

- с наложением желудочно-пищеводного или кишечно-пищеводного анастомозов (восстановление непрерывности пищеварительного тракта)

3. Эзофагопластика - создание нового пищевода

ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА

. Торакотомия

2. Мобилизация пищевода

3. Пересечение пищевода в н/з и ушивание дистальной культи

4. Удаление пищевода

5. а - формирование эзофагостомы и гастростомы;

б - формирование эзофаго-гастроанастомоза;

в - формирование эзофаго-еюноанастомоза;

г - эзофагопластика

ЭЗОФАГОПЛАСТИКА - создание искусственного пищевода

По способу проведения трансплантата:

• Антеторакальная (предгрудинная) по Ру-Герцену-Юдину

• Внутригрудная

- через переднее средостение (загрудинная)

- через заднее средостение

• Внутриплевральная

По виду трансплантата:

- кожа

- тонкая кишка

- желудок

- толстая кишка

- комбинированные (кишка + кожа)

ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ АНТЕТОРАКАЛЬНОЙ ЭЗОФАГОПЛАСТИКИ ТОНКОЙ КИШКИ

. Мобилизация петли тонкой кишки и выведение ее на шею

- лапаротомия;

- мобилизация петли тонкой кишки и пересечение ее в проксимальном отделе;

- формирование межкишечного анастомоза

- выведение петли тонкой кишки на шею

- формирование желудочно-кишечного анастомоза (Ру-Герцен)

2. Формирование подкожного тоннеля

3. Формирование шейного пищеводно-кишечного анастомоза (через 4-7 дней)

ЭТАПЫ ТИПИЧНОЙ (АНАТОМИЧЕСКОЙ) РЕЗЕКЦИИ ПЕЧЕНИ

1. Лапаротомия

2. Выделение и перевязка в портальных воротах печени ветвей a. hepatica propria, v. portae, ductus hepaticus (глиссонова ножка) удаляемой части печени

3. Рассечение паренхимы печени по междолевым щелям, ограничивающим резецируемую часть

4. Выделение и перевязка печеночных вен в кавальных воротах печени

5. Удаление резецируемой части с перитонизацией раневой поверхности печени (большой сальник, круглая или серповидная связка, синтетические ткани)

6. Зашивание раны брюшной стенки

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Лапаротомия и далее:

- через lig. gastrocolicum

- через lig. hepatogastricum

- через mesocolon

- мобилизация duodenum по Кохеру для обнажения головки pancreas

- рассечение lig. gastrolienale и подтягивание кверху селезенки для обнажения хвоста pancreas

ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

При панкреатитах

- Рассечение капсулы и дренирование сальниковой сумки - при острых панкреатитах

- Панкреатоеюностомия - при хронических панкреатитах,

При раке поджелудочной железы

- Тотальная панкреатодуоденэктомия - наиболее радикальная операция (удаляются pancreas, селезенка, антральный отдел желудка, двенадцатиперстная кишка)

- Правосторонняя гемипанкреатикодуоденэктомия - при раке головки pancreas

- Левосторонняя гемипанкреатэктомия - при раке хвоста pancreas, инсуломах

ТРЕБОВАНИЯ К ОПЕРАТИВНЫМ ДОСТУПАМ ДЛЯ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ ЖИВОТА

1. Обеспечение максимальной (оптимальной) доступности объекта операции

- разрез соответственно проекции органа

- разрез достаточной длины - широта доступа («длина разреза настолько большая, насколько необходимо, и настолько малая, насколько возможно»)