Задача 1

Больная М, 60 лет заболела остро. Повысилась температура тела до 39°С, появились озноб, боли в мышцах шеи, суставах. На 2-й день присоединились головная боль, слабость. Обратилась к врачу. Был поставлен диагноз «грипп», назначены жаропонижающие средства. В последующие дни отмечалась повышенная потливость, озноб, хотя температура снизилась до субфебрильных цифр. На 17-й день болезни вновь повысилась температура до 40°С, возобновились ознобы, потливость, резкие боли в поясничной области, мышцах, крупных суставах. Врач направил боль на госпитализацию с диагнозом «ревматоидный полиартрит». При поступлении в терапевтическое отделение состояние больной средней тяжести. Кожа влажная, выражена потливость. Видимых изменений в области суставов нет. Пальпируются шейные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы величиной с горошину, безболезненные, подвижные. Лицо гиперемировано. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 120 уд. в мин., АД 120/70 мм рт. ст. Язык влажный. Живот - мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, селезенка - на 1,5см. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Больная плаксива, раздражительна. Менингиальных и очаговых знаков нет. В анамнезе ОРЗ, гипертоническая болезнь. Эпидемиологический анамнез - живет в районе, неблагополучном по бруцеллезу, покупала молоко у соседей, которые имеют корову, овец, коз.

1.      О каком заболевании можно думать в данном случае?

2.    Проанализируйте тактику ведения больной участковым врачом и дайте ей оценку.

3.    Проведите дифференциальный диагноз.

4.    Назначьте план обследования больной.

ОТВЕТ:

1. Острый бруцеллёз , среднетяжёлое течение. Полиартралгия.

Эпид.анамнез по бруцеллёзу, о.начало, повышение температуры до 39С, длительная лихорадка, озноб, боли в мышцах и суставах, головная боль, выражена потливость, пальпируются безболезненные лимфоузлы, гиперемия лица, тахикардия, гепатоспленомегалия, больная плаксива и раздражительна, живет в районе, неблагополучном по бруцеллезу, покупала молоко у соседей, которые имеют корову, овец, коз.

2. На 2 день ведения действия врача оцениваю больше как верные, так как все проявившиеся симптомы похожи на симптомы при гриппе (острое начало температура 39, боли в мышцах и суставах). На 17 день несколько недель сохраняющаяся лихорадка, усиление болей в мышцах и крупных суставах, лимфаденопатия, повторные ознобы – противоречат диагнозу «ГРИПП». Следует обратить внимание на бруцеллёз по эпид.анамнезу.

3. Диф.диагноз проводим с иерсиниозом (подтверждение в серологии иерсиниоза), ревматоидным артритом с болью позвоночника, брюшной тиф-сыпь к 8-му дню без озноба, сибирской язвой лёгочной формой.

4.  Физикальное  обследование: Острый/подострый бруцеллез - в период озноба: бледность лица, кожные покровы конечностей холодные на ощупь; - в период лихорадки: гиперемия лица, горячая кожа, тахикардия, гипотония; - в период апирексии: общий и локальный (ладоней и стоп) гипергидроз; - увеличение печени; - полимикроаденопатия: пальпируются все группы лимфатических узлов, мелкие (размером с фасоль, горошину), безболезненные; - увеличение  селезенки ( в 30% случаев); При тяжелом течении болезни: - упорная головная боль (при менингите бруцеллезной  этиологии); - поражение черепно-мозговых нервов (при развитии энцефалита). При развитии острого бруцеллеза (ре- и суперинфекции) на фоне хронического бруцеллеза возможно развитие органопатологии (см.классификацию): - боли, отек, гиперемия, локальная гипертермия, ограничение движений в пораженных суставах (чаще крупных, но могут во всех без исключения вплоть до височно-челюстного, межпозвоночных, межфаланговых и т.д.), сочленениях (крестцово-подвздошном, ключично-акромиальном и др.), позвоночнике (спондилодисциты, спондилиты, спондилоартриты); - боли, отек, гиперемия, местная гипертермия яичек и его придатков (одно-или двухстороннее).

Лабораторные исследования: ОАК: лейкопения с относительным лимфоцитозом, увеличение СОЭ. Изменения более выражены в зависимости от тяжести. ОАМ: лейкоцитурия, микропротеинурия, микрогематурия (как проявление синдрома лихорадки) Биохимические анализы крови: повышение активности АЛТ, АСТ, билирубина за счет прямого (гепатит бруцеллезной этиологии - редко); Анализ СМЖ: повышенное давление, прозрачная, лимфоцитарный плеоцитоз (серозный менингит бруцеллезной этиологии).

Специфические методы: Выделение культуры Brucella Spp. (из крови) и определение чувствительности к антибактериальным препаратам.  Для получения культуры бруцелл из крови используется бифазный метод Castaneda, при котором значительно уменьшается риск лабораторного заражения. Рекомендуется использовать транспортную среду, которая представляет собой герметично закрытые стерильные флаконы объёмом 20 мл с жидкой питательной средой, являющейся средой накопления. Культуры бруцелл из крови положительны до 4-го дня инкубации, большинство культур крови - между 7 и 21, и только 2% - после 27-го дня. Поэтому, посевы необходимо инкубировать по крайней мере 45 дней до выдачи отрицательного результата.  Гемокультура чаще выделяется от больных в период бактериемии. Частота положительных результатов обычно коррелирует с остротой процесса и высокими титрами серологических реакций. Однако нередки случаи выделения гемокультуры от больных с нормальной температурой и отрицательными серологическими реакциями. Забор венозной крови производится до начала антибактериальной терапии (на высоте температуры) в объеме 5 мл  в транспортную среду с последующей доставкой в лабораторию особо опасных инфекций городского или областного  Департамента охраны общественного здоровья (ДООЗ). Положительная реакция Райта 1:200 и выше, или реакция Райта <1:200, но с четырехкратным увеличением титра антител в динамике (для острого/подострого бруцеллеза). Первую сыворотку исследуют в период разгара заболевания, вторую - в период реконвалесценции  на 14-21 дни болезни. При диагностической оценке результатов реакции агглютинации рекомендуется следующая схема: титр сыворотки 1:25 (25 МЕ/мл) – результат сомнительный; титр сыворотки 1:50 – 1:100 (50-100 МЕ/мл) – результат слабоположительный; титр сыворотки 1:200 (200МЕ/мл) – результат положительный; титр сыворотки 1:400 (400МЕ/мл) и выше – результат резко положительный. Положительный результат реакции Хеддльсона, которая  более чувствительна, чем РА, но менее специфична. Для диагностической оценки результатов реакции Хеддльсона рекомендуется следующая схема: а) отсутствие агглютинации во всех дозах сыворотки – реакция «отрицательная»; б) агглютинация в первой дозе – 0,04 мл сыворотки – результат «сомнительный»; в) агглютинация на ++, +++ во второй или третьей дозах (0,02 – 0,01 мл сыворотки) – результат «положительный», г) агглютинация на ++++ во всех дозах сыворотки – результат «резко положительный». При постановке реакции пластинчатым методом диагностическое значение имеют только положительные результаты реакции. Положительный результат ИФА с бруцеллезным антигеном класса IgМ (острый бруцеллез), IgG, IgA (хронический бруцеллез, супер-и реинфекция на фоне хронического бруцеллеза). ИФА в сравнении с выше перечисленными серологическими тестами имеет ряд преимуществ, основными их которых являются высокая чувствительность, которая превышает РА при всех формах бруцеллеза. Положительный результат ПЦР крови (в режиме реального времени) является наиболее чувствительной и специфичной. При использовании ПЦР можно сразу идентифицировать виды и биовары бруцелл, а также вакцинные штаммы. Для проведения анализа можно использовать любые биопробы: кровь, биологические жидкости, молоко животных и т. п. ПЦР может быть использован для контроля излеченности и ранней диагностики рецидива. Роз-Бенгал проба (РБП) – пластинчатая реакция агглютинации с плазмой крови и забуференным (рН=3,6) антигеном, окрашенным бенгальским розовым, рекомендован ФАО/ВОЗ для диагностики бруцеллеза у людей и животных. При получении резко положительной РБП, титры антител в РА будут не менее 1:50-1:100. Если РБП будет отрицательной, а РХ-положительной, то РА будет отрицательной или 1:25. Сыворотки, с которыми получены отрицательные результаты в РХ и РБП, в РА не исследуют. Подтверждающими тестами являются: - выделение гемокультуры Brucella; - положительный результат ПЦР; - диагностические титры РА (1:200 и выше) или четырехкратное увеличение титров в динамике; - обнаружение противобруцеллезных антител класса  М в ИФА; - обнаружение низкоавидных антител класса G в ИФА; - комплекс положительных серологических тестов (ИФА IgG, IgA, РБТ)

Инструментальные исследования - УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, спленомегалия; - рентгенография суставов и позвоночника (признаки артрита, спондилита, остеохондроза и др.); - ЭКГ (нарушение ритма и проводимости); - ЭхоКГ (очаговый миокардит, эндокардит); - УЗДГ сосудов головного мозга (нарушения кровообращения в сосудах головного мозга, компрессионный синдром за счет остеохондроза позвоночника); - КТ (дисциркуляторная энцефалопатия); - МРТ позвоночника (спондилит, спондилодисцит, остеомиелит, эпидуральный натечник и др.).

Задача 2

Больная В. 50 лет работает ветврачом. Обратилась с жалобами на боли в крупных суставах рук, ног, слабость, потливость, раздражительность.

Считает себя больной около 2 лет, когда впервые стали беспокоить боли в суставах, временами повышалась температура до 37,3-37,5°С. Лечилась амбулаторно по поводу ревматизма (аспирином) с временным улучшением. Ухудшение состояния наступило месяц назад, когда усилилась слабость, потливость, обострилась боль в суставах, появилась раздражительность, что и заставило обратиться к врачу.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа повышенной влажности. В подкожной клетчатке пояснично-крестцовой области определяются уплотнения величиной до фасоли. Суставы внешне не изменены, но движения в коленных, голеностопных, локтевых, лучезапястных суставах несколько ограничены из-за болезненности. Печень и селезенка не увеличены. Больная эмоционально неустойчива, плаксива. Тоны сердца ритмичны, приглушены, пульс 76 уд. в мин. АД -120/70мм рт.ст. Пальпируются лимфоузлы передне- и заднешейные, подчелюстные, подмышечные, паховые.

1. Ваш диагноз? с какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

2.Составьте план обследования больной.

ОТВЕТ:

1. Вторично-хронический бруцеллёз. Субкомпенсация. (трудоспособность снижена из-за боли).

Диф.диагноз проводим с иерсиниозом (подтверждение в серологии иерсиниоза, поражение крупных и мелких суставом с выраженным болевым синдромом), ревматоидным артритом с болью позвоночника.

2. Физикальное обследование:

Первично-и вторично-хронический бруцеллез:

- общий или локальный (ладони, стопы) гипергидроз; - микрополилимфаденопатия (пальпируются все группы лимфатических узлов мелкие, плотные,  безболезненные); - гепатоспленомегалия (при активности инфекционного процесса); - положительные менингеальные симптомы (бруцеллезный менингит) - поражения черепно-мозговых нервов, нарушения сознания (бруцеллезный менингоэнцефалит) - двигательные расстройства, нарушения функции тазовых органов (бруцеллезный миелит) - болезненная пальпация паравертебральных точек (остеохондроз позвоночника) - положительные симптомы натяжения Ласега (корешковый синдром); - болезненность по ходу нервных стволов, сплетений (невриты, плекситы); - нарушения зрения (увеит, хориоретинит, неврит зрительного нерва) - отек, деформация, дефигурация, ограничение активных и пассивных движений; - болезненность при пальпации (артриты, артрозы, остеоартрозы); - отек, болезненность, ограничение движений околосуставных сумок (бурситы); - болезненность, отек по ходу сухожилий (тендовагиниты); - подкожные узелки (фиброзиты, целлюлиты); - нарушения ритма сердца, проводимости, тахикардия, брадикардия, гипотония, ослабление тонов сердца, одышка (очаговый миокардит, блокада ножек пучка Гиса, дистрофические изменения в миокарде); -увеличение, отек, местная гиперемия мошонки с одной или обеих сторон (орхиты, орхоэпидимиты) - нарушения менструального цикла, потенции - бесплодие

Лабораторные исследования: ОАК: лейкопения с относительным лимфоцитозом, увеличение СОЭ. Изменения более выражены в зависимости от тяжести. ОАМ: лейкоцитурия, микропротеинурия, микрогематурия (как проявление синдрома лихорадки) Биохимические анализы крови: повышение активности АЛТ, АСТ, билирубина за счет прямого (гепатит бруцеллезной этиологии - редко); Анализ СМЖ: повышенное давление, прозрачная, лимфоцитарный плеоцитоз (серозный менингит бруцеллезной этиологии).

Специфические методы: Выделение культуры Brucella Spp. (из крови) и определение чувствительности к антибактериальным препаратам.  Для получения культуры бруцелл из крови используется бифазный метод Castaneda, при котором значительно уменьшается риск лабораторного заражения. Рекомендуется использовать транспортную среду, которая представляет собой герметично закрытые стерильные флаконы объёмом 20 мл с жидкой питательной средой, являющейся средой накопления. Культуры бруцелл из крови положительны до 4-го дня инкубации, большинство культур крови - между 7 и 21, и только 2% - после 27-го дня. Поэтому, посевы необходимо инкубировать по крайней мере 45 дней до выдачи отрицательного результата.  Гемокультура чаще выделяется от больных в период бактериемии. Частота положительных результатов обычно коррелирует с остротой процесса и высокими титрами серологических реакций. Однако нередки случаи выделения гемокультуры от больных с нормальной температурой и отрицательными серологическими реакциями. Забор венозной крови производится до начала антибактериальной терапии (на высоте температуры) в объеме 5 мл  в транспортную среду с последующей доставкой в лабораторию особо опасных инфекций городского или областного  Департамента охраны общественного здоровья (ДООЗ). Положительная реакция Райта 1:200 и выше, или реакция Райта <1:200, но с четырехкратным увеличением титра антител в динамике (для острого/подострого бруцеллеза). Первую сыворотку исследуют в период разгара заболевания, вторую - в период реконвалесценции  на 14-21 дни болезни. При диагностической оценке результатов реакции агглютинации рекомендуется следующая схема: титр сыворотки 1:25 (25 МЕ/мл) – результат сомнительный; титр сыворотки 1:50 – 1:100 (50-100 МЕ/мл) – результат слабоположительный; титр сыворотки 1:200 (200МЕ/мл) – результат положительный; титр сыворотки 1:400 (400МЕ/мл) и выше – результат резко положительный. Положительный результат реакции Хеддльсона, которая  более чувствительна, чем РА, но менее специфична. Для диагностической оценки результатов реакции Хеддльсона рекомендуется следующая схема: а) отсутствие агглютинации во всех дозах сыворотки – реакция «отрицательная»; б) агглютинация в первой дозе – 0,04 мл сыворотки – результат «сомнительный»; в) агглютинация на ++, +++ во второй или третьей дозах (0,02 – 0,01 мл сыворотки) – результат «положительный», г) агглютинация на ++++ во всех дозах сыворотки – результат «резко положительный». При постановке реакции пластинчатым методом диагностическое значение имеют только положительные результаты реакции. Положительный результат ИФА с бруцеллезным антигеном класса IgМ (острый бруцеллез), IgG, IgA (хронический бруцеллез, супер-и реинфекция на фоне хронического бруцеллеза). ИФА в сравнении с выше перечисленными серологическими тестами имеет ряд преимуществ, основными их которых являются высокая чувствительность, которая превышает РА при всех формах бруцеллеза. Положительный результат ПЦР крови (в режиме реального времени) является наиболее чувствительной и специфичной. При использовании ПЦР можно сразу идентифицировать виды и биовары бруцелл, а также вакцинные штаммы. Для проведения анализа можно использовать любые биопробы: кровь, биологические жидкости, молоко животных и т. п. ПЦР может быть использован для контроля излеченности и ранней диагностики рецидива. Роз-Бенгал проба (РБП) – пластинчатая реакция агглютинации с плазмой крови и забуференным (рН=3,6) антигеном, окрашенным бенгальским розовым, рекомендован ФАО/ВОЗ для диагностики бруцеллеза у людей и животных. При получении резко положительной РБП, титры антител в РА будут не менее 1:50-1:100. Если РБП будет отрицательной, а РХ-положительной, то РА будет отрицательной или 1:25. Сыворотки, с которыми получены отрицательные результаты в РХ и РБП, в РА не исследуют. Подтверждающими тестами являются: - выделение гемокультуры Brucella; - положительный результат ПЦР; - диагностические титры РА (1:200 и выше) или четырехкратное увеличение титров в динамике; - обнаружение противобруцеллезных антител класса  М в ИФА; - обнаружение низкоавидных антител класса G в ИФА; - комплекс положительных серологических тестов (ИФА IgG, IgA, РБТ)

Инструментальные исследования - УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, спленомегалия; - рентгенография суставов и позвоночника (признаки артрита, спондилита, остеохондроза и др.); - ЭКГ (нарушение ритма и проводимости); - ЭхоКГ (очаговый миокардит, эндокардит); - УЗДГ сосудов головного мозга (нарушения кровообращения в сосудах головного мозга, компрессионный синдром за счет остеохондроза позвоночника); - КТ (дисциркуляторная энцефалопатия); - МРТ позвоночника (спондилит, спондилодисцит, остеомиелит, эпидуральный натечник и др.).

Задача 3.

Больная Д. 40 лет обратилась с жалобами на боли в крупных суставах рук, ног, особенно сильные в правом коленном суставе, слабость, потливость, повышенную утомляемость. Больна 8 месяцев. В июле впервые почувствовала себя плохо. Повысилась температура до 39°С, был озноб, ломота в теле, боли в горле при глотании, боли в животе схваткообразного характера, жидкий водянистый стул до 10 раз. К врачу не обращалась, принимала, фестал, В течение недели все указанные симптомы прошли, оставались лишь слабость и потливость. В течение полугода постоянно отмечала слабость и утомляемость, субфебрильную температуру тела, на фоне которых периодически беспокоили боли в горле, а с сентября присоединились боли в крупных и мелких суставах конечностей. Ничем не лечилась, боли в суставах стали постоянными, появилась припухлость правого коленного сустава, что и заставило обратиться к врачу. При осмотре - состояние средней тяжести. Бледная, правый коленный сустав отечен, движения в нем резко болезненны, кожа над суставом не изменена. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 80 уд. в мин, удовлетворительных свойств, АД 110/70мм рт.ст. Пальпируются увеличенные шейные, подчелюстные и паховые лимфоузлы. По другим органам патологии не выявлено.

Эпиданамнез - весной, летом, осенью постоянно выезжает на дачу в Подмосковье, где есть собака, в доме водятся мыши. Употребляет сырое молоко (козье), которое покупает у соседки.