2.
Предположительные – изменение вкусовых и обонительных ощущений, рвота по утрам, пигментация кожи (лица, живота, белой линии живота, сосков), изменение со стороны НС (раздражительность, обмороки, плаксивость), увеличение живота.
3.
Вероятные – задержка менструаций; появление молозива из сосков; цианоз слиз.влагалища и шейки матки; изм. величины, формы, консинтенции матки (в норме матка соспичечную коробку, увеличивается на 5-6 неделе сначала переднезад. Потом попереч.размер), положительные иммунологические и биологические реакции; признак Горвица-Гегара (при влагалищ.исслед-ии отмеч-ся резкое размягчение перешейка, это ранний призн, появл. На 7 неделе, исчезает к 10-12 неделе); признак Снигерева (при пальпации беременной матки сокращается под рукой, положит-но в теч.всей беременности); тест на беременность; призн.Пискачека (7-10 нед, ассиметрия матки в угол где имплантировано плодное яйцо, плодное яйцо растет и выпячивание исчезат), призн.Губарева и Гаусса (легкая подвижность шейки матки в ранние сроки, но без движения самой матки), призн. Гентера 1 (5-8 неделя, на передней пов-ти матки пальп.продольн.гребневидный выступ, к-ый переходит на дно, ш.матки, ее зад.повер-ть), призн. Гентера 2 (перегиб матки кпереди из-за сильного размягчения перешейка)
4.
Несомненные – пальпация частей плода (прием Леопольда-Левицкого – а) высота стояния дна матки, б) положение, позиция, вид, в) предлежание, г) предлежащая часть по отнош.ко входу в таз), ощущение шевеления плода врачом (20 нед, у повторнород. – 18 нед.), выслушивание сердцебиения плода, изображение эмбриона или плода при УЗИ, кардиотокография. Положение плода (а) ребенок в позе зародыша, б) положение (продольное, поперечное, косое), в) позиция (правая, левая), г) вид (головной, тазовый)).
5.
Опеределение срока беременности: 1) по первому дню последней менструации, 2) по первому шевелению плода, 3) по объектив.данным (высота стояния дна матки: а) 8 нед – с жен.кулак, гусиное яйцо, б)12 нед – с муж.кулак, дно на ур.лобк.симфиза, выступает над ним,после 12 нед.матка выступает через брюш.стенку, в) 16 нед – матка на 6 см выше лобка, г) 20 – на 12 см, д) 24 нед – на ур-не пупка, 20 см, е) 28 нед – между пупком и меч.отр, 24-26 см, ж) 32 нед – 30 см, з) 36 – под меч.отр, 34-36 см, и) 40 нед – 34-35 см ), 4) УЗИ малого таза 3 раза – 1 – 10-14 недель (задача – факт беременности, установл.срока беременности, определ-е грубых уродств плода, замершая беременность), 2 – 20-24 нед (окр-ть, расположение плаценты, кол-во околоплодных вод, более точно опрелед.уродства), 3 – 30-34 нед (положение плода, масса плода, положение плаценты, предлежащей части)
Опред.сроков родов: 1) пеевый день последней менструации (- 3 месяца + 7 дней), 2) последняя менстр (+ 280 дн), 3) по дате первого шевеления (+ 20 нед, у повтор +22 нед, П.С: первое шевеление в 20 нед, у повтор. в 18 нед), 4) УЗИ, 5) дата ухода в декрет (с 30 нед) + 10 недель.
6.
Сроки наблюд. За берем. В ЖК: 1) до 20 нед – 1 р.в мес, 2) 21 – 30 нед – 2 р.в месс, 3) с 30 нед – 1 р.в нед.
Обязат.осмотр акушером-геник, терапевт (2 раза - до 12 нед и в 30 нед.), стомат, лор, окулист и др.спец. по показаниям.
Схема динамич. наблюдения в ЖК: 1) клинич.анализ крови (3 раза – при 1 посещ, 18 и 30 нед), 2) ОАМ каждый раз, 3) группа кр. и резус, 4) микроскопия влагалищ.мазка – (2 раза – при 1-м посещ. и в 30 нед), 5) кровь на RW (3 раза – при 1-м посенщ, 30 нед, за 2-3 нед.до родов), 6) кр. на ВИЧ (2 раза – при 1 посещ, 30 нед), 7) кр.на АФП (альфа-фетопротеин, белок, который вырабатывается в печени и желудочно-кишечном тракте эмбриона) и ХГЧ (хор.гонадотропин человека) – в 16-20 нед, 8) УЗИ ()3 раза – 10-14 нед, 18-21 нед, 32-34 нед).
При первом посещении рекомендуется сдать кровь на инфекции – TORCH («торч»-инфекции – по первым буквам - токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус и герпес).
При каждом посещении: 1) сбор анамнеза (жалобы, кол-во шевелений плода), 2) измер. АД на обеих руках, 3) взвешивание, 4) окр-ть живота и высота стояния дна матки после 16 нед, 4) выслушивание сердцебиения плода (после 20 нед). В 22-23 недели выдается обменная карта.
7.
Жен.таз сост.из 4х костей: 2х тазовых, крестца и копчика.
1) Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздош.костей с 2х сторон – 25-26 см, 2) D. cristarum – расст. между наиб. отдаленными участками гребней подвздош.костей- 28-29 см, 3) D. trochanterica – расст. между большими вертелами бедр. костей – 31-32 см, 4) Conjugata externа – расст.между серединой верхненаруж.края симфиза (надкрестцовая ямка) и сочленением 5 поясничного и 1 крестц. позв. (точка на 2 см выше середины линии соедин-ей углы ромба Мизаэлиса) – 20-21 см. 5) диагональная коньюгата – расст. между ниж.краем симфиза и мысом – в норме 12-13 см, 6) истинная коньюгата (диагональная минус 1-2 см = 11 см; также это длинник ромба михаэлиса; также это формула: индекс соловьева – это окружность запястья. если она более 15,5 см, то из con.externa минус 9см, а если меньше 14 см минус 8 см). В норме мыс при влагалищ.исслед. недостижим.
Отличия женского таза от мужского начинают выявляться в период полового созревания и становятся отчетливыми в зрелом возрасте:
- кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза;
- женский таз ниже, шире и больше в объеме;
- крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как в мужском тазу;
- крестцовый мыс у женщин выступает вперед меньше, чем у мужчин;
- симфиз женского таза короче и шире;
- вход в малый таз у женщины обширнее, форма входа поперечно-овальная, с выемкой в области мыса; вход в мужской таз напоминает карточное сердце в связи с более резким выступом мыса;
- полость малого таза у женщин обширнее, по своим очертаниям приближается к цилиндру, изогнутому кпереди; полость мужского таза меньше, она воронкообразно сужается книзу;
- выход женского таза шире потому, что расстояние между седалищными буграми больше, лонный угол шире (90-100°), чем у мужчин (70-75°); копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазу.
Плоскость входа в малый таз (попереч.размер больше) спереди ограничена верхним краем симфиза и верхневнутренним краем лобковых костей, с боков — дугообразными линиями подвздошных костей и сзади — крестцовым мысом. Эта плоскость имеет форму поперечно расположенного овала (или почкообразную). В ней различают 3 размера прямой, поперечный и 2 косых (правый и левый). Прям. размер представляет собой расстояние от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса – это истинная конъюгата, 11 см. В плоскости входа в малый таз различают еще анатомическую конъюгату (conjugata anato-mica) — расстояние между верхним краем симфиза и крестцовым мысом. Анатомич. конъюгата 11,5 см. Попереч. размер — расстояние между наиболее отдал. участками дугообразных линий - 13,0—13,5 см. Косые размеры плоскости входа в малый - расстояние между крестц.-подвздош. сочленением одной стороны и подвздош.-лобк. возвышением противополож. стороны. Прав.косой размер определяется от правого крестцово-под-вздошного сочленения, лев.— от левого - 12,0 до 12,5 см.
Плоскость широкой части (прямой и попереч.размеры равны) полости малого таза спереди ограничена серединой внутр. поверх-ти симфиза, с боков — серединой пластинок, закрывающих вертлуж. впадины, сзади —местом соединения II и III крестц. позвонков. В шир.части полости малого таза 2 размера: прямой и попереч. Прям. размер — расст. между местом соединения II и III крестц.позвонков и серединой внутр. поверх-ти симфиза - 12,5 см. Попереч. размер — расст. между серединами внутр. поверхностей пластинок, закрывающих вертлуж.впадины - 12,5 см. Косые размеры условно (по 13 см).
Плоскость узкой части (прямые размеры больше) полости малого таза огранич. спереди ниж. краем симфиза, с боков — остями седалищ. костей, сзади — крестцово-копч. сочленением. 2 размера. Прям. размер — расст. между ниж.краем симфиза и крестц.-копч. сочленением - 11,5см. Попереч. размер — расст. между остями седалищ.костей - 10,5 см.
Плоскость выхода (прямые размеры больше) из малого таза спереди огранич. ниж. краем лобк. симфиза, с боков — седалищ. буграми, сзади — верхушкой копчика. Прям. размер — расст. между ниж.краем симфиза и верхушкой копчика - 9,5 см. При прохождении плода по родовому каналу (через плоскость выхода из малого таза) из-за отхождения копчика кзади этот размер увеличивается на 1,5—2,0 см и становится 11,0—11,5 см. Попереч. размер — расст.между внутр. поверх-и седалищ. бугров - 11,0 см.
8.
Вес – 3200-3500 г, крупный плод – более 4, гигант. – более 5. Рост – 50-52 см. Размеры головки: 1) Малый косой размер от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка, диаметр 9,5 см, окружность 32 см. 2) Средний косой размер — от подзатылочной ямки до передней границы волосистой части головы — д. 10,5 см, окр. 33 см. 3) Прямой размер — от переносья до затылочного бугра — д. 12 см, окр.34 см. 4) Большой косой размер — от подбородка до наиболее выступающей части головки на затылке — д.13—13,5 см, окр. 42 см. 5) Вертикальный размер — от верхушки темени) до подъязычной кости —9,5 см, окр., 32 см 6)Большой поперечный размер — наибольшее расстояние между теменными буграми 9,25 см 7) Малый поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва — равен 8 см.
9. А) приемно-смотровое отделение (вестибюль, фильтр и 2 санпропускника –физиолог. И обсервац. Отделение)
в) отделение патологии беременности (палаты для беременных, манипуляционная, процедурная, УЗИ, комната личной гигиены.);
б) физиологическое отделение (санпропускник, родильный блок, послеродовое отделение, отделение новорожденных, выписная комната)
г) обсервационное отделение (родильный дом в миниатюр - санпропускник, предродовые и родовые, палаты для беременных, новорожденных, процедурную, выписную комнату)
д )отделение новорожденных (палаты для здоровых (не) доношенных детей, для травмированных детей и родившихся в асфиксии (палата интенсивной терапии), процедурная, молочная комната. Палаты новорожденных заполняются циклически, как и палаты для матерей. Детские палаты должны иметь стеклянные перегородки для лучшего наблюдения за детьми).
В состав родильного стационара может входить отделение оперативной гинекологии. Оно должно быть изолировано и там должны проводиться «чистые» операции.
В послеродовом физиологическом отделении находится 50-55% коек акушерского стационара. В его состав входят палаты для родильниц, процедурная, комнаты гигиены. В последнее время в физиологическом отделении имеются палаты для совместного пребывания матери и дитя.
Предродовые палаты и родильные залы работают в режиме чередования (через 1-2 дня).
Цикличность заполнения палат – это одну палату разрешается заполнять родильницами не более 3х суток от момента родов.
Раствор первомура - 171 мл 30—33% перекиси водорода, 81 мл 85% муравьиной кислоты на 10 литров воды.
Методика обработки рук первомуром. Руки моют мылом (без щетки) в течение 1 мин и сушат стерильной салфеткой. Затем руки погружают в раствор первомура на 1 мин. Руки сушат. Надевают резиновые перчатки. Через каждые 40-60 мин руки в перчатках погружают в тазик с 2,4%-м раствором первомура.
Метод Спасокукоцкого-Кочергина включает в себя мытье рук с мылом под краном с теплой водой. Далее моют марлевой салфеткой в 2-х тазиках по 3 мин в 0,5%-м растворе нашатырного спирта. Руки сушат стерильным полотенцем и обрабатывают малой салфеткой, смоченной в 96%-м спирте. Ногтевые ложа и складки кожи тыла кисти смазывают 5%-м раствором йода. Способ надежен, кожа не раздражается.
Метод Альфельда предусматривает мытье рук от кончиков пальцев до локтевых сгибов мылом и щеткой под краном с теплой водой в течение 10 мин (дважды меняя щетку). Руки сушат стерильным полотенцем и обрабатывают 96%-м спиртом 5 мин. Ногтевые ложа смазывают 5%-й настойкой йода.
Обработка операционного поля.
В последние годы для обработки операционного поля стали применять следующие антисептические препараты: 1% раствор дегмина которым обильно смачивают тампоны и дважды обрабатывают им кожу; 05% раствор хлоргексидина (водно-спиртовой) которым обрабатывают кожу дважды с интервалом в 2 мин.
Рациональным заменителем спиртового раствора йода является йодонат - водный раствор комплекса поверхностноактивного вещества с йодом. Препарат содержит 45% йода. Для обработки операционного поля употребляют 1 % раствор для чего исходный йодонат разводят в 45 раза дистиллированной водой. Кожу дважды смазывают этим раствором перед операцией. Перед наложением швов на кожу ее обрабатывают еще раз.
11.
1) вставление головки плода в малый таз, 2) сгибание головки, 3) крестцовая ротация, 4) внутренний поворот головки, 4) разгибание головки, 5) внутренний поворот туловища и наруж. поворот головки, 6) выхождение туловища и всего тела плода (сначала вытаскиваем нижнее плечико)
Вставление головки плода в малый таз, 2) сгибание головки, 3) крестцовая ротацияч, 4) внутренний поворотголовки, 5) дополнит.сгибание головки, 6) разгибание головки, 7) внутр. поворот головки и наруж.поворот головки, 8) выхождение туловища и всего тела плода (сначала вытаскиваем нижнее плечико)
Предвестники родов - а) «Опускание» головки у первородящих (обычно за 2-3 нед до родов); б) Выделение из влагалища слизистого секрета (пробки Кристелера – это бактерицидный секрет шейки матки); в) Появление нерегулярных тянущих болей в области поясницы и внизу живота.
Признаки начала родов – появление регуляр.схваток, сглаживание и раскрытие шейки матки.
Период раскрытия, нач-ся с первыми регулярными схватками и заканч-ся полным раскрытием шейки матки.
Катетер, опорожнить кишечник.
Продолжительность у первород.- 10-16 часов, у повторнород.- 6-10 ч.
Цель наруж.исслед-я – определить положение плода 2 прием (прод, попер, кос), предлежащую часть и как она относится ко входу в мылый таз (3 и 4 период).
Длительность и частота схваток в начале 1-го периода – через 7-10 мин. по 20-25 сек, а в конце – через 3-4 мин. по 40-45 сек (3 схватки за 10 мин).
Наблюдают за общим состоянием (пульс, АД, температура), схватками, сердцебиением плода, излитием вод, физиологическими отправлениями (мочеиспускание, стул).
Нормальная частота сердечных сокращений у плода в I периоде родов 120-140 уд. в мин. Во время схватки может наблюдаться учащение до 160 и урежение до 100 уд. в мин., но в паузах между схватками частота должна быть 120-140 уд. в мин.
Обезболивание – промедол, баралгин, закись азота, ношпа. При открытии шейки матки на 3-4 см.
Осложнение: вскрытие околоплодного пузыря: 1) преждевременное (до нач. схваток), 2) раннее (раскр. шейки матки на 4-6 см), 3) запоздалое (шейка матки уже открыта, а пузырь не вскрылся)
15.
Влагалищное исследование производится: а) При поступлении беременной или роженицы; б) При изменении акушерской ситуации (кровотечение, ослабление родовой деятельности, ухудшение сердцебиения плода и т. п.). В родах желательно ограничить количество влагалищных исследований.
Цель влагалищного исследования: а) Определить состояние шейки матки (раскрытия); б) Наличие или отсутствие плодного пузыря; в) Уточнить предлежащую часть плода, где находится;
16.
Период изгнания, начиная с момента полного раскрытия шейки матки и заканч-ся рождением.
Продолжительность II периода родов у первородящей до 2 часов, у повторнородяших до 1 часа.
Подготовка - Роженица перевозится на каталке в родильный зал, ее переодевают (стерильные: косынка, сорочка, бахилы), обрабатывают наружные половые органы (подмывание).
Сердцебиение выслушивается после каждой потуги, частота 120-140 уд.в минуту.
Этапы прохождения головки плода по родовому каналу: 1) головка плода прижата ко входу в малый таз 2) головка фиксирована малым сегментом во входе в таз 3) головка фиксирована большим сегментом во входе в таз или 4) головка в широкой части полости малого таза 5) головка в узкой части полости малого таза 6) головка на тазовом дне или в плоскости выхода из малого таза.
1 момент: воспрепятствование преждевременному разгибанию головки, 2 момент: выведение головки из половой щели вне потуг 3 момент: уменьшению напряжения промежности 4 момент: регулирование потуг 5 момент: освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. Сначала переднее, потом заднее плечико.
Принципы защиты промежности: а) Головка должна прорезываться медленно, постепенно, растягивая промежность; б) Головка должна прорезываться наименьшим размером; в) Акушерка проводит «заем» тканей промежности. Делается эпизио- и перинеотомия.
Цель защиты промежности – избежать ее разрыва. Защита промежности начинается с момента «прорезывания» головки
Анестезия: а) Пудендальная анастезия (по 10 мл 1% р-ра новокаина в седалищно-прямокишечное пр-во; б) Закись азота
17.
1) сердцебиение плода (1,2 период), 2) цвет передних околоплодных вод в 1 периоде, 3) цвет задних околоплод.вод после рождения
18.
ЧСС с норме 100-140 в мин, дыхание появл. в теч.первых 30 сек, около 40 в мин.
Если менее 3 – критич.состояние, если более 7 - N
19.
Первый туалет: удаление слизи износа и рта электроотсосом.
а) Профилактика офтальмобленореи (обычно альбуцидом 20% мальчикам в глаза, девочкам еще и в половую щель); б) Первичная обработка пуповины; в) Вторичная обработка пуповины марганцовкой (после обработки рук акушерки или смены перчаток); г) Обработка кожных покровов; д) Антропометрические измерения – вес, длина, окр.головы, окр.груди; пеленание.
20.
Последовый период, нач-ся с момента рождения и заканч-ся отделением последа.
Длительность одинак. у перво- и повторнородящих – 10-20 мин.
Признаки отделения последа:
Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки – после отделения плаценты матка уплощается, становится более узкой, дно ее поднимается выше пупка, иногда до ребер.дуги, матка часто отклоняется вправо.
Альфельда – удлинение наружного отрезка пуповины – лигатура наложенная на пуповину у половой щели опускается на 10-12 см.
Кюстнера-Чукалова – если надавить ребром ладони на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается АО влагалище: при отделившейся – не втяг-ся.
появл-ся выпячивание над симфизом,
удлинение пуповины при натуживании
признак Микулича – позыв на потуги
Приемы выделения последа:
Абуладзе – после опорожнения мочевого пузыря обеими руками берут брюшную складку в продольную складку и предлагают потужиться
Креде-Лазаревича – выведение мочи, привести матку в срединное положение, наружный массаж матки чтобы не было ее выворота, выжимание последа
Гентера – надавливание кулаком через брюшную стенку на углы лопатки
21.
Физиол. кровопотеря –0,5% массы тела женщины. (70 кг/2) + «0» = 350 мл.
Допустимая кровопотеря – 1250-300, максимум 400
Метод учета – Измерение кровопотери производится с помощью градуированного цилиндра. Кровь, излившуюся в судно, переливают в мерный сосуд и определяют кровопотерю
22.
Окситоцин и метилэргометрин после родов, осмотр мягких тканей на наличие ран
23.
Медик. ср-ва, применяемые для обезб. родов, должны оказывать транквилизирующее и анальгетич. действие, устранять нежелательные рефлект. реакции, возникающие при болях во время схваток. Они не должны угнетать род. деятельность и оказывать отриц. влияние на организм матери и плода, должны быть простыми и доступными.
Транквилизаторы - триоксазин, мепробамат 300 мг. При раскрытии шейки матки на 3—4 см и хорошей родовой деятельности внутримыш. вводят 20 мг промедола и 50 мг пипольфена. Одновременно также внутримыш. ношпу.
У рожениц с повышенными нервно-психическими реакциями (психомоторное возбуждение) дозу транквилизаторов увеличивают в 2 раза (триоксазин — 0,6 г, мепробамат — 0,4 г). Внутримышечно вводят промедол, пипольфен и димедрол. Для усиления анальгезии применение обезболивающих средств в половинной дозе можно повторить не ранее чем через 3— 4 ч. Введение промедола не допускается, если до рождения ребенка остается меньше 2 ч, так как этот препарат может привести к угнетению дыхательного центра плода.
При наличии регулярной родовой деятельности, раскрытии маточного зева не менее чем на 3—4 см и выраженных болевых ощущениях внутримышечно в одном шприце вводят смесь из 2—4 мл дроперидола и 2—4 мл фентанила.
Для обезболивания родов с успехом применяют сочетание диазепама (седуксен, валиум) и анальгетиков (промедол). Диазепам относится к группе малых транквилизаторов. Он вызывает легкий приятный сон. Диазепам удлиняет действие промедола и повышает порог выносливости рожениц к боли. Роженицам с выраженной реакцией тревоги, страха, психического напряжения диазепам назначают в дозе 10 мг внутривенно. При недостаточном седативном эффекте через 30 мин повторно вводят еще 10 мг диазепама. Через 1 ч после введения диазепама вводят внутримышечно 20 мг промедола. При достаточном седативном и недостаточном анальгетическом эффекте через 2—3 ч повторяют введение промедола.
Для обезболивания родов применяют неингаляционные анестетики: оксибутират натрия (ГОМК). Эти препараты можно сочетать с промедолом и пипольфеном.
К современным методам обезболивания родов относится перидуральная анестезия. Катетеризация перидурального пространства в поясничном отделе на уровне L1—L2 - тримека-ин и лидокаин.
Обезболивание родов может проводиться ингаляционными анестетиками - является закись азота.
Обезбол-е 1-го периода - промедол, баралгин, закись азота, ношпа. При открытии шейки матки на 3-4 см. 2-го приода - а) Пудендальная анастезия (по 10 мл 1% р-ра новокаина в седалищно-прямокишечное пр-во; б) Закись азота
Продолжительность – с момента изгнания последа (ранний – 2 часа, поздний 6-8 нед). Изменения в матке – за счет сокращения происходит быстрое уменьшение объема и массы матки. После родов масса ее 1 кг, через 6-8 нед. – 100 г, зев закр-ся полностью к 10 дню. В течении первых 10 дней дно матки ежедневно сокращается на 1-2 см, на 1-2 сутки после родов на уровне пупка (на 12-15 см выше лонного сочленения).
Лохии (послерод.выделения из полости матки, раневой секрет) – в первые 2 дня кровянистые, 3-4 день серозно-сукровичные, к 10 дню – светлые, на 5-6 нед. выделения из матки прекращаются.
Молозиво – во время берем. и в первые 2-3 дня после родов. Молоко после 2-3 дней. Туалет наружных половых органов родильниц – на постельном режиме и со щвами на промежности – 3 р/сут, ходячих- 2 р/сут.
Белье меняют каждые 3 дня, подкладные в первые 3 дня 4 раза в день, потом 2 раза в день. Рубашку, полотенце менять ежедневно, подкладную для новорожденного 2 раза в день. Пеленки меняют перед каждым кормлением.
Для кормления ребенка родильнице выдают полотенце для рук и лица, полотенце, пеленку для грудных желез, пеленку для новорожденного на время его кормления.
При нормальном течении полсерод.периода выписка на 5-6 день.
Доношенных кормят 6 р.в сут, недонош. 7-8 раз. При глуб.недонош. 10 раз. А вообще по требованию ребенка.
Стул у родильницы должен быть до 3х сут после родов (если нет, то на 2-3 сут. – очистит.клизму, на 3-4 - слабительное).
Родильнице можно вставать через 12 часов.
Профилактика нагрубания молочных желез – сцеживать молоко. Перед кормелением молоч.железы и соски моют водой с мылом.
Швы с промежности снимают на 5 сутки. Обработка швов – после подмывания дизенф. р-ром (5% спирт.йод, 1% р-р йодоната, 2% р-р зеленки).
Мазки на чистоту влагалища берутся на 3-4 сутки послерод. периода.
25.
Цикличность заполнения палат. Белье меняют каждые 3 дня, подкладные в первые 3 дня 4 раза в день, потом 2 раза в день. Рубашку, полотенце менять ежедневно, подкладную для новорожденного 2 раза в день. Пеленки меняют перед каждым кормлением.
Для кормления ребенка родильнице выдают полотенце для рук и лица, полотенце, пеленку для грудных желез, пеленку для новорожденного на время его кормления.
При нормальном течении полсерод.периода выписка на 5-6 день.
Доношенных кормят 6 р.в сут, недонош. 7-8 раз. При глуб.недонош. 10 раз. А вообще по требованию ребенка.
Стул у родильницы должен быть до 3х сут после родов (если нет, то на 2-3 сут. – очистит.клизму, на 3-4 - слабительное).
Родильнице можно вставать через 12 часов.
Профилактика нагрубания молочных желез – сцеживать молоко. Перед кормелением молоч.железы и соски моют водой с мылом.
Швы с промежности снимают на 5 сутки. Обработка швов – после подмывания дизенф. р-ром (5% спирт.йод, 1% р-р йодоната, 2% р-р зеленки).
Мазки на чистоту влагалища берутся на 3-4 сутки послерод. периода.
26.
Белье меняют каждые 3 дня, подкладные в первые 3 дня 4 раза в день, потом 2 раза в день. Рубашку, полотенце менять ежедневно, подкладную для новорожденного 2 раза в день. Пеленки меняют перед каждым кормлением.
Для кормления ребенка родильнице выдают полотенце для рук и лица, полотенце, пеленку для грудных желез, пеленку для новорожденного на время его кормления.
При нормальном течении полсерод.периода выписка на 5-6 день.
Доношенных кормят 6 р.в сут, недонош. 7-8 раз. При глуб.недонош. 10 раз. А вообще по требованию ребенка.
Стул у родильницы должен быть до 3х сут после родов (если нет, то на 2-3 сут. – очистит.клизму, на 3-4 - слабительное).
Родильнице можно вставать через 12 часов.
Профилактика нагрубания молочных желез – сцеживать молоко. Перед кормелением молоч.железы и соски моют водой с мылом.
Швы с промежности снимают на 5 сутки. Обработка швов – после подмывания дизенф. р-ром (5% спирт.йод, 1% р-р йодоната, 2% р-р зеленки).
Мазки на чистоту влагалища берутся на 3-4 сутки послерод. периода
27.
Предлежание плаценты – нах-ся в обл. нижнего сегментаматки, на пути рождения ребенка. Частота— 0,5—0,8%.
1) центральное (в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний маточный зев); 2) боковое (плацента частично располагается в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутренний зев); 3) краевое (плацента также располагается в нижнем сегменте, достигая краем внутреннего зева). Еще классиф - полное и неполное (частичное).
Этиология и патогенез: дистрофич.изменения слиз.оболочки матки (воспаления, инфантилизм), и деформация полости матки (миома, аномалии), снижение протеолитических свойств плодного яйца.
Клиническая картина. 1) Кровотечение (малоэластичная плацентарная ткань не способна растягиваться вслед за растяжением маточной стенки при прогрессир. беременности или нач.род.деят-ти). Первое кровотечение чаще начинается спонтанно, без всякой травмы, может быть умеренным или обильным. Могут быть преждевременные роды. В I триместре кров. выделения из влагалища. 2) Гипоксия плода.
В отл. от правильно располож. плаценты предлежащая плацента находится в области внутр. зева, куда восходящим путем распростр. инфекция, для которой сгустки крови - благоприятная среда.
Диагностика. во II—III триместрах беременности из половых путей кр. выделения. Проведение влагалищ.обследования в амбулаторных или домаш. условиях явл. грубой ошибкой: оно может привести к усилению кровотечения, инфицированию. УЗИ.
Лечение. Амниотомия (искусств.разрыв плодного пузыря при частичном предлежании плаценты, откр.маточного зева на 3-4 см, головном предлеж.плода), Кесарево (а) во время беременности - если повторяющ.кровопотеря более 200 мл, небольшие кровопотери и анемия и гипотония, одномоментная кр-ря более 250,полное предлежание плпценты и начавшееся кровотечение. б) в родах – полное предлежание плаценты, сочетание частич.предлеж. с продолж.кр-рей и поперечным, косым положением плода, тазовым предлежанием, крупным плодом, гипоксией плода. анатомич.узким тазом, возрастом первородящей более 30 лет), при необильном кровотечении или недоношенном плоде – кожно-головные щипцы.
28.
В норме плацента отделяется только после рождения плода. Если ее отделение происходит раньше (во время беременности, в I или II периоде родов), то эта патология называется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Частота 0,05 - 0,5%.
Этиология и патогенез. патология плаценты (поздний гестоз, СД, ГБ…),многоводие, короткая пуповина, двойня (после рождения 1-го плода), аномалии родовой деятельности, запоздалое вскрытие плодного пузыря.
классиф: 1) легкая (общее сост. беременной или роженицы не страдает, гемодинамич.показатели в норме, сердцебиение плода в норме), 2) средней тяжести 3) тяжелая (тяж.состояние вплоть до симптомов шока, блелдность кожи, тахикардия, падение АД, гипоксия плода, быстрая его гибель.) Тяжесть зависит от степени кровопотери, которая обусловлена площадью отслойки плаценты и ее быстротой.
Клиническая картина. 1) гипертонус и локальная или разлитая болезненность матки, 2) нарушение гемодинамикибез видимых для этого причин (учащение пульса, падение или резкое повышение АД), 3) изменение конфигурации матки (припухлость в месте проекции плаценты), 4) внутриутробная гипоксия и гибель плода, 5) кровотечение из половых путей, околоплод.воды окраш-ся кровью.
Излившаяся кровь скапливается между стенкой матки и плацентой, при значительном накоплении гематома может отделять оболочки от стенки матки, что приводит к наружнему кровотечению. Может развиться ДВС, т.к. происх. образование ретроплацентарной гематомы с отложением в ней фибрина, зиянием сосудов плацентар.площадки и наруш-ем кровообращения и метаболизма в миометрии при пропитывании его кровью. Это создает условия для проникновения тромбопластических веществ в кровоток матери, что приводит к ДВС.
Диагностика. боли в животе, повышение тонуса матки, признаки внутреннего и (или) наружного кровотечения, нарушение сердцебиения плода у беременных с поздними гестозами, гипертонической болезнью, заболеваниями, почек, недостаточностью кровообращения, при патологии сердца. УЗИ,
Тактика ведения беременности и родов. предупредить развитие гемор. шока и ДВС-синдрома, а при их возникновении — создавать условия, повышающие эффективность интенсивной терапии. бережное и быстрое родоразрешение. Амниотомия (при отслойке легкой степени), кесарево, щипцы, вакуум экстракция.
Матка Кувелера – это пропитанная кровью матка, делают надвлагалищную ампутацию (удаление только тела матки) или экстирпацию (тело и шейку)
29.
Гипотонич – матка частично теряет тонус, атонич – полная потеря тонуса. Их сложно дифф-ть. Физиол. кровопотеря –0,5% массы тела женщины. (70 кг/2) + «0» = 350 мл.
Допустимая кровопотеря – 1250-300, максимум 400
Метод учета – Измерение кровопотери производится с помощью градуированного цилиндра. Кровь, излившуюся в судно, переливают в мерный сосуд и определяют кровопотерю
Причины: 1) исходная атония, 2) анемия, гипотиреоз, 3) поздний гестоз, 4) многоплодие, многоводие, 5) косое, поперечное положение плода, 6) узкий таз, 7) осложн.родов, 8) слабая или быстрая род.деят-ть, 9) кесарево, щипцы…10) ятроген.- обезболивание.
Клиника: 1) гипотонических - кровотечение наблюдается порциями по 100-200 мл. Матка периодически приходит в тонус. 2) атонических - кровотечение постоянное. Матка атонична, не реагирует ни на какие манипуляции.
Лечение: Последовательность мероприятий при гипо- и атонических кровотечениях следующая: а) Наружный массаж матки; б) Внутривенное введение окситотических веществ (чаще всего 5 ед. (1мл) окситоцина или 5 ед. метилэргометрина); в) Холод на низ живота. Примечание: эти 3 манипуляции выполняются одновременно; г) Ручное обследование полости матки и массаж на кулаке; д) Шов по-Лосицкой ( шелковый шов, накладываемый на заднюю поверхность шейки матки в послеродовом периоде с целью стимуляции сокращения матки при ее гипотонии.); е) Тампон с эфиром в задний свод; ж) Электротонизация матки; з) Чревосечение, удаление матки.
30.
Аномалии прикрепления: 1) Плотное (полное – спонтанного кровотечения не бывает, или частичное – бывает обильное) прикрепление происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой, 2) матки, когда между мышечным слоем и ворсинками хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него. Клиническая картина. Плотное прикрепление плаценты проявляется либо кровотечением в III периоде родов (частичное плотное прикрепление или приращение), либо отсутствием признаков самостоятельного отделения плаценты при наличии схваток (полное плотное прикрепление или приращение). Лечение: ручное удаление плаценты при плотном прикреплении, и удаление матки при приращении.
Аномалии отделения: 1) задержка плаценты (недостаточная сократительная активность миометрия и недостаточность мышц брюшного пресса), 2) ущемление отделившейся плаценты (вследствие спазма в области трубного угла или внутреннего зева матки).
31.
ГШ – это резкое падение оцк в короткое время, сердечный выброса и наруш.кровеносной перфузии после гипоксии.
Клиника – частый пульс (более 100 уд.в мин), снижение АД (сист. мнее 100), бледность кожи и слизистых.
Стадии: 1) вазоконстрикция, 2) вазодилатация, 3) ДВС, 4) необратимый шок.
Степени: 1) компенсация (кр-ря 15-25% оцк – 700-1200 мл), 2) декомпенсация обратимая (25-40%, 1200-2000), 3) декомпенсация необратимая.
Степени шока: 1) Легкая – пульс 100, АД 100, ШИ=1 (шок.индекс альговера – пульс делить на сист.АД=в норме 0,5), моча 30 мл в час через катетер (в норме 50), кожа бледная. 2) Сред.тяж. – пульс 120-140, АД 60-80, ШИ=2, моча менее 30, кожа цианотич. 3) Тяжелая – пульс не сосчитать, АД менее 60, ШИ 2-3, анурия, мраморная кожа.
Лечение: введение коллоидных р-ров (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль…), остановка кровотечения, восполнение оцк, адекватное обезболивание. устранение дых.недостаточности. Инфуз.терапия – перелив.кровезаменители, Трансфуз. – кровь и препараты крови (эр.масса, плазма…).
Состав инфуз-трансфуз. сред: 1) кристаллоидные (солевые) – р-р Рингера, дешевый, исп. при клет.дегидратации. 2) коллоидные р-ры (реополиглюкин, желатиноль) – долго цикрулир.в крови. 3) препараты спец.назначения (бикарбонаты, мочевина), 4) кровь и ее препараты.
Показания к переливанию крови: 1) Hb менее 60 г/л (для беременных норма 110), 2) эритроц. менее 3 (норма 4), 3) Ht (плпзма делить на форм.элементы) менее 0,25 (норма 38, для беременных 33-35), 4) ДВС, массивная кровопотеря
Что переливать: лучше с каллоидных р-ров, 1 место – СЗП (сверхзамороженная плазма), в ней много компонентов плазм-х факторов свертывания, 2 место – Эр.масса, 3 место – ГЭК (гидроэтилированный крахмал)
32.
Причины: ГШ и любые шоки, высокая кровопотеря более 1,5 л, сепсис, геникологич.перитонит, пиелонефрит, гнойн.раны, замершая беременность не менее 2-3 недель, преждеврем.отслойка нормально расположенной плаценты.
Классиф.: 1) хронич. – поздний гестоз, 2) остр. – преждеврем.отслойка плаценты, ГШ. 3) подостр.
Клиника: 1) гиперкоагуляция 2) гипокоагуляция + патологический фибринолиз. Сначала будут тромбозы во всей системе, потом резкое разжижение и массивное кровотечение.
Диагностика: 1) проба Ли-Уайта – в сухую пробирку набирают 2-3 мл крови из вены больной (засекают время на секундомере), пробирку поворачивают через каждые 15-20 сек до образования сгустка (когда пробирку перевернуть и кровь не выльется). Норма свертывания – 5-10 мин. 2) определение фибриногена - у беременных норма 2-4 г/л, если ниже- опасно, 3) кол-во тромбоцитов (200-250 тыс)
Лечение: 1) прекращение поступления тромбопластина (он вызывает ДВС), 2) восполнить коагул.факторы крови (особенно в плазме), 3) эр.масса, 4) тромбоц.масса, 5) гепарин (противопоказ.при уже начавш-ся кровотечении).
33.
25% у первород, 5% у повторнород. Если разрыв в области наружнего зева до 0,5 см – надрыв, если более о,5 – разрыв. Разрыв безболезненный.
3 степени разрыва шейки матки: I ст. – разрыв в пределах 2 см; II ст. – разрыв не достигающий сводов; III ст. – разрыв переходящий на свод (разрыв матки).
Разрыв шейки матки надо дифференцировать с разрывом стенок влагалища, маточным кровотечением (обычно гипо- или атоническим).
Причины: Причины разрыва шейки: 1) быстрые роды; 2) регидность шейки; 3) неправильное ведение родов (потужная деятельность при неполном раскрытии шейки); 4) оперативные вмешательства (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода за тазовый конец.
Клиника: I степени - бессимптомно. Более глубокие разрывы - кровотечение, которое начинается сразу после рождения ребенка. Интенсивность кровотечения зависит от калибра вовлеченного в разрыв сосуда: от незначительного до обильного. Кровотечение может быть внутренним — в параметральную клетчатку.
Диагностика: Диагноз разрыва шейки матки устанавливается при осмотре шейки матки с помощью зеркал, которому подвергаются все без исключения родильницы в раннем послеродовом периоде.
Лечение: Разрывы шейки матки зашивают кетгутовыми швами, в 2 этажа: один — на слиз. оболочку цервикального канала, другой — на мышцы шейки, начиная с верхнего угла раны. Для зашивания шейку матки окончатыми или пулевыми щипцами подтягивают ко входу во влагалище и отводят в сторону, противоположную разрыву. Первый шов накладывают несколько выше места разрыва, чтобы убедиться в том, что разрыв шейки матки не продлевается на свод и дальше на тело матки. Если верхний угол раны на шейке матки визуально не определяется, следует прекратить осмотр шейки матки в зеркалах и произвести ручное обследование полости матки для определения целостности ее стенок.
Разрывы шейки являются источником послеродовых язв и восх. инфекции в послерод. периоде. В процессе заживления незашитого разрыва шейки матки образуются рубцы, которые способствуют вывороту шейки матки (эктропион), развитию псевдоэрозий и других фоновых состояний для рака шейки матки.
34.
А) Разрыв промежности –
1) разрыв I ст. – нарушается задняя спайка, стенка влагалища и промежность до 2 см;
2) разрыв II ст. – нарушается стенка влагалища, промежность без повреждения наружного сфинктра прямой кишки;
3) разрыв III ст. – полный разрыв промежности с повреждением сфинктра и стенки прямой кишки.
Основная причина разрыва промежности: 1) высокая промежность (свыше 5-6 см); 2) недостаточная эластичность (регидность тканей); 3) крупный плод; 4) неправильное вставление головки; 5) быстрые и оперативные роды (щипцы, вакуум-экстракция); 6) узкий таз; 7) неправильное ведение родов.
Диагноситика: осмотр в зеркалах.
Лечение разрывов промежности только оперативное – ушивание разрывов
Принципы защиты промежности: 1) медленное прорезывание головки (регулирование потуг); 2) прорезывание головки наименьшим размером (предупреждение преждевременного разгибания); 3) медленное равномерное растяжение вульвы акушеркой (вне потуги); 4) бережное выведение плечиков.
Показания к перинео- и эпизиотомии: 1) угроза разрыва промежности; 2) высокая промежность; 3) слабость родовой деятельности; 4) гипоксия плода.