Ситуационная задача 48

Пациент В., 28 лет, обратился по поводу отека, боли в нижней губе справа, слабости, головной боли, повышения температуры тела.

Анамнез развития заболевания. Болен третий день. Причину заболевания назвать не может.

Анамнез жизни. Гепатит, ВИЧ, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергоанамнез без особенностей. Частые ОРЗ.

Объективно. АД 114/70 мм рт.ст. ЧСС 62 уд/мин. Температура тела 37,8°С. Кожа физиологической окраски. На коже нижней губе справа определяется плотный, болезненный воспалительный инфильтрат размером 1,0х1,5 см с четкими границами.  Кожа над ним гиперемирована. В центре инфильтрата папула с подсохшей желто-красной корочкой. Кожа вокруг воспалительного инфильтрата отечна. Открывание рта свободное.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный.

1.  Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Объясните возможную причину заболевания.

3.  Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения клинического диагноза?

4. Опишите панорамную томограмму зубочелюстной системы.

5. Проведите дифференциальный диагноз заболевания.

6. Составьте план лечения.

Ответ:

1. предварит диагноз: фурункул нижней губы справа, обоснование : жалобы (обратился по поводу отека, боли в нижней губе справа, слабости, головной боли, повышения температуры тела), анамнез заболевания ( Болен третий день.), осмотр (Температура тела 37,8°С. На коже нижней губе справа определяется плотный, болезненный воспалительный инфильтрат размером 1,0х1,5 см с четкими границами.  Кожа над ним гиперемирована. В центре инфильтрата папула с подсохшей желто-красной корочкой. Кожа вокруг воспалительного инфильтрата отечна)

2. возможные причины заболевания: в первую очередь это возбудитель!(монокультура стафилококка, потом мб ассоциации стафилококка и стрептококка, стафилококка с др.возб-ми), а ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ: загрязнение кожи, травма кожи, неблагоприятные метеоролог.факторы (переохлаждение, перегревание), психоэмоц.фактор (стресс), а-,гиповитаминоз

3. доп.методы: ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, иммунологический анализ крови, бакт.исследование , ПЦР для определения вида возб-ля и определения чув-ти к АБ, УЗДГ сосудов лица, МРТ синусов тв.мозг.оболочки.

4. Только алгоритм, потому что на снимке очень плохо видно всё это, и это слишком долго и ненужно писать, главное учить алгоритм!

Алгоритм описания панорамной томограммы (ортопантомограммы) зубочелюстной системы

 

Перед описанием панорамной томограммы необходимо оценить ее качество (контрастность, резкость, отсутствие грубых проекционных искажений, полнота охвата исследуемой области, исследуемого объекта).

I. Анализ костной ткани:

1)   характеристика межзубных/межкорневых перегородок (форма, высота, состояние замыкательной компактной пластинки, состояние кортикальной кости, губчатой кости);

2)   наличие изменений внутрикостных структур (участка деструкции, остеосклероза, остеопороза) с определением локализации, формы, размеров, характера контуров, однородности структуры различных отделов челюстей;

3)   наличие ретенированных зубов (количество, локализация, положение в челюсти, групповая принадлежность), инородных тел (количество, локализация, размер);

4)   характеристика головок нижней челюсти (форма, однородность структуры), наличие патологических изменений (деструкция, остеосклероз, остеопороз, остеофиты);

5)   характеристика верхнечелюстных пазух (наличие затемнения, локализация, однородность затемнения, четкость костных стенок, соотношение корней зубов и дна пазухи);

6)   характеристика нижнечелюстного канала (локализация, ширина, соотношение корней зубов и канала, наличие инородных тел в канале, деструкция, остеосклероз стенок канала).

II. Анализ зубов:

1)   характеристика коронок (наличие кариозной полости, пломбы, дефекта пломбы, соотношение дна кариозной полости с полостью зуба);

2)   характеристика полости зуба (наличие пломбировочного материала, дентиклей);

3)   характеристика корней (количество, форма, величина, контуры);

4)   характеристика корневых каналов (ширина, степень обтурации пломбой);

5)   характеристика периодонтальной щели (равномерность, ширина, состояние компактной замыкательной пластинки лунки – сохранена, истончена, утолщена).

III. Заключение.

5. Диф.диагноз

заболевание	общее	отличия
1.хейлит	Локализация; боль	Клиника: отек, покраснение, шелушение губ, появление на них кровоточащих язвочек, гнойных корочек
2. сиб.язва (кожная форма)	Зуд, жжение, гиперемия пораженного участка, пустула	Образование безболезненно, дальнейшее изъязвление и пояление струпа

6. план лечения комплексное

-пост.режим

-местное консервативное лечение : асепт.обработка любым водным раствором антисептика (например 0,05% раствор ХГБ), асепт.повязка с кристаллами салициловой кислоты (оказывает противовосп, тромболит, дерматолит. Д-е), антимикробным препаратом на водорастворимой основе, с 10% р-ром натрия хлорида

-АБ терапия (пенициллины)

-десенсибилизирующая терапия

-НПВП

-витаминотерапия

- Светолечение (УФО ИФО), гипотермия