Ситуационная задача 49

Пациент М., 22 лет, обратился с жалобами на отек, боль  верхней губы справа, повышение температуры тела, слабость.

Анамнез развития заболевания. Давность заболевания три дня. Описанные жалобы появились после переохлаждения.

Анамнез жизни. Гепатит, ВИЧ, туберкулез, сифилис отрицает. Аллергоанамнез без особенностей. Страдает хроническим гастритом, холециститом. Отмечает частые ангины в течение года.

Объективно. АД 122/70 мм рт. ст. ЧСС 67 уд/мин. Температура тела 38,5°С. Кожа физиологической окраски. На коже верхней губы справа пальпируется болезненный воспалительный инфильтрат, плотный, размерами  1,5х1,5 см, в центре которого определяется пустула. Небольшой перифокальный отек кожи верхней губы. Поднижнечелюстной лимфатический узел справа увеличен, подвижен, болезненный при пальпации. Открывание рта свободное.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная. Язык чистый, влажный. На зубах мягкий зубной налет.

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Объясните возможную причину заболевания.

3. Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения клинического диагноза?

4. Опишите панорамную томограмму зубочелюстной системы.

5. Проведите дифференциальный диагноз заболевания.

6. Составьте план лечения.

Ответ

1. предварит диагноз: фурункул верхней губы справа, обоснование : жалобы (на отек, боль  верхней губы справа, повышение температуры тела, слабость), анамнез заболевания (Давность заболевания три дня. Описанные жалобы появились после переохлаждения), осмотр (Температура тела 38,5°С. На коже верхней губы справа пальпируется болезненный воспалительный инфильтрат, плотный, размерами  1,5х1,5 см, в центре которого определяется пустула. Небольшой перифокальный отек кожи верхней губы. Поднижнечелюстной лимфатический узел справа увеличен, подвижен, болезненный при пальпации).

2. возможная причина заболевания: в первую очередь это возбудитель!(монокультура стафилококка, потом мб ассоциации стафилококка и стрептококка, стафилококка с др.возб-ми), а ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЙ ФАКТОР: неблагоприятный метеоролог.фактор (переохлаждение)

3. доп.методы: ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, иммунологический анализ крови, бакт.исследование , ПЦР для определения вида возб-ля и определения чув-ти к АБ, УЗДГ сосудов лица, МРТ синусов тв.мозг.оболочки.

4. Только алгоритм, потому что на снимке очень плохо видно всё это, и это слишком долго и ненужно писать, главное учить алгоритм!

Алгоритм описания панорамной томограммы (ортопантомограммы) зубочелюстной системы

 

Перед описанием панорамной томограммы необходимо оценить ее качество (контрастность, резкость, отсутствие грубых проекционных искажений, полнота охвата исследуемой области, исследуемого объекта).

I. Анализ костной ткани:

1)   характеристика межзубных/межкорневых перегородок (форма, высота, состояние замыкательной компактной пластинки, состояние кортикальной кости, губчатой кости);

2)   наличие изменений внутрикостных структур (участка деструкции, остеосклероза, остеопороза) с определением локализации, формы, размеров, характера контуров, однородности структуры различных отделов челюстей;

3)   наличие ретенированных зубов (количество, локализация, положение в челюсти, групповая принадлежность), инородных тел (количество, локализация, размер);

4)   характеристика головок нижней челюсти (форма, однородность структуры), наличие патологических изменений (деструкция, остеосклероз, остеопороз, остеофиты);

5)   характеристика верхнечелюстных пазух (наличие затемнения, локализация, однородность затемнения, четкость костных стенок, соотношение корней зубов и дна пазухи);

6)   характеристика нижнечелюстного канала (локализация, ширина, соотношение корней зубов и канала, наличие инородных тел в канале, деструкция, остеосклероз стенок канала).

II. Анализ зубов:

1)   характеристика коронок (наличие кариозной полости, пломбы, дефекта пломбы, соотношение дна кариозной полости с полостью зуба);

2)   характеристика полости зуба (наличие пломбировочного материала, дентиклей);

3)   характеристика корней (количество, форма, величина, контуры);

4)   характеристика корневых каналов (ширина, степень обтурации пломбой);

5)   характеристика периодонтальной щели (равномерность, ширина, состояние компактной замыкательной пластинки лунки – сохранена, истончена, утолщена).

III. Заключение.

5. диф.диагноз

заболевание	общее	отличия
1.хейлит	Локализация; боль	Клиника: отек, покраснение, шелушение губ, появление на них кровоточащих язвочек, гнойных корочек
2.аденофлегмона	Поднижнечелюстной лимфатический узел справа увеличен, подвижен, болезненный при пальпации.	Отек и инфильтрат! (в задаче нет отека в подн/ч обл)
3. сиб.язва (кожная форма)	Зуд, жжение, гиперемия пораженного участка, пустула	Образование безболезненно, дальнейшее изъязвление и пояление струпа

6. план лечения комплексное

-пост.режим

-местное консервативное лечение : асепт.обработка любым водным раствором антисептика (например 0,05% раствор ХГБ), асепт.повязка с кристаллами салициловой кислоты (оказывает противовосп, тромболит, дерматолит. Д-е), антимикробным препаратом на водорастворимой основе, с 10% р-ром натрия хлорида

-АБ терапия (пенициллины)

-десенсибилизирующая терапия

-НПВП

-витаминотерапия

- Светолечение (УФО ИФО), гипотермия