Практические навыки по акушерству

Женщину укладывают на гинекологическое кресло. Зеркалами обнажают шейку матки, обрабатывают антисептическим раствором и фиксируют ее пулевыми щипцами, захватив за переднюю губу. После чего вводят маточный зонд. Зонд следует держать большим, указательным и средним пальцами и вводить в цервикальный канал легко, без насилия,

допускаются осторожные движения зондом (рис. 54). Сначала зонд вводится до уровня внутреннего зева, где исследующий испытывает небольшое сопротивление. Затем, вводя зонд за внутренний зев, то есть в матку,

приступают к выполнению цели (измерение длины матки, определение деформации и т.д.).

Рис. 54. Зондирование матки.

141

Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание

слизистой оболочки цервикального канала и тела матки.

Цель занятия: освоить методику раздельного выскабливания канала шейки матки и полости матки.

Место проведения: симуляционный класс, малая операционная.

Наглядные пособия и инструменты: манекен-симулятор роженицы, перчатки, влагалищные зеркала, корнцанг, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара, кюретки, лоток.

Цель операции – получение соскоба эндоцервикса и эндометрия для патогистологического исследования.

Операция диагностического выскабливания матки производится при подозрении на злокачественные новообразования тела и шейки матки, при полипах эндометрия, гиперпластических процессах эндометрия, задержке частей плодного яйца в полости матки, нарушениях менструального цикла, после полипэктомии и удаления рождающегося субмукозного миоматозного узла.

Необходимые инструменты (рис. 55): ложкообразное зеркало Симпсона, подъемник, корнцанг, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара № 1-9 (рис 56-а), маточная кюретка № 2, № 4 (рис 56-б).

Подготовка к операции: предварительно опорожняется мочевой пузырь и кишечник, производится измерение артериального давления и подсчет пульса, обработка наружных половых органов 2% настойкой йода или раствором Люголя.

Обезболивание: внутривенный наркоз деприваном.

142

Рис. 55. Набор инструментов для выскабливания цервикального канала и полости матки.

а)

б)

Рис. 56. Расширители Гегара (а) и маточная кюретка (б).

Ход операции: в асептических условиях, после обработки наружных половых органов, шейку матки обнажают в зеркалах, затем обрабатывают раствором антисептика. Пулевыми щипцами захватывают шейку матки за переднюю губу и низводят кпереди и несколько книзу. Проводят

143

зондирование матки с целью определения проходимости цервикального канала и длины полости матки. Затем, удерживая шейку матки за пулевые щипцы, расширяют цервикальный канал расширителями Гегара до № 8-9.

Кюреткой № 1-2 выскабливают слизистую цервикального канала (рис. 57-а),

соскоб собирают в стеклянный флакон, заполненный 10% раствором формалина. Затем кюреткой № 4 производят выскабливание слизистой (эндометрия) с передней, задней, боковых стенок матки, тщательно проверяют маточные углы (рис. 57-б). Ткань эндометрия помещают во второй стеклянный флакон и заливают формалином. После завершения выскабливания снимают пулевые щипцы, остатки ткани и крови из влагалища удаляют сухим ватным тампоном, шейку обрабатывают настойкой йода, извлекают влагалищные зеркала; на низ живота женщины помещают пузырь со льдом, при сниженном тонусе матки производят инъекцию утеротонических средств (окситоцин).

а)

б)

Рис. 57. Выскабливание цервикального канала (а) и стенок матки (б).

Флаконы с эндоцервиксом и эндометрием маркируют, заполняют бланки направлений на патогистологическое исследование и отправляют ткань в лабораторию.

Образец записи операции.

Операция: Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки.

144

Показания: Аномальное маточное кровотечение. Подозрение на гиперпластический процесс эндометрия.

Обезболивание: Внутривенный наркоз деприваном.

В асептических условиях шейка матки обнажена в зеркалах, фиксирована пулевыми щипцами за переднюю губу. Длина полости матки по зонду 7 см. После расширения цервикального канала расширителями Гегара до № 8 кюреткой № 1 произведено выскабливание цервикального канала, затем кюреткой № 4 – полости матки. Соскоб эндоцервикса скудный, соскоб эндометрия пышный, обильный – отправлены на гистологическое исследование. Инструменты удалены, шейка матки, влагалище обработаны раствором антисептика. Кровопотеря – 20 мл.

Диагноз: Аномальное маточное кровотечение. Гиперплазия эндометрия.

Подпись врача.

145

Аспирационная биопсия эндометрия.

Цель занятия: освоить методику аспирационной биопсии эндометрия.

Место проведения: малая операционная женской консультации.

Наглядные пособия и инструменты: перчатки, влагалищные зеркала,

корнцанг, пулевые щипцы, маточный зонд, катетер, шприц Брауна, лоток,

предметное стекло.

Метод минимально инвазивен и позволяет определить выраженность пролиферативных изменений эндометрия при последующем цитологическом исследовании аспирата.

Показания. Аспирационную биопсию эндометрия используют как скрининговый метод анализа состояния эндометрия при изменении состояния эндометрия по данным УЗИ, а также при динамическом наблюдении за эффективностью гормональной терапии.

Техника операции: у менструирующих женщин аспират из матки рекомендуют брать на 25-26-й день менструального цикла; у женщин перименопаузального возраста – в любое время. Материал из полости матки получают следующими способами:

1 способ – после определения размера и положения матки обнажают

спомощью зеркал шейку матки, обрабатывают ее спиртом, фиксируют пулевыми щипцами, вводят катетер диаметром 2–4 мм в полость матки и производят аспирацию ее содержимого с помощью шприца (может быть использован шприц Брауна). После извлечения катетера из матки полученный материал наносят на предметное стекло, приготавливают тонкий мазок (как при исследовании крови). Стекла должны быть предварительно обезжирены эфиром, маркированы. Полученные мазки передают в цитологическую лабораторию с направлением, оформленным соответствующим образом.

2 способ – в шприц набирают 2–3 мл стерильного 0,9% раствора

натрия хлорида с добавлением нескольких капель 10% раствора натрия

146

нитрата для предотвращения образования сгустков крови в аспирате; вводят указанный раствор через катетер в полость матки и тотчас аспирируют его в шприц. После извлечения катетера из матки полученную смывную жидкость помещают в центрифужную пробирку и центрифугируют 8 мин при скорости вращения центрифуги не более 1000 об/мин (при большей скорости возможно разрушение клеток эндометрия). Надосадочную жидкость сливают, а из осадка приготавливают цитологические препараты.

Интерпретация результатов. Наличие в препаратах аспирата активно пролиферирующих клеток эндометрия в комплексных железистоподобных структурах является цитологическим признаком гиперплазии эндометрия.

При его атрофии клеток эндометрия в препарате мало, они мелкие,

мономорфные, расположены разрозненно.

Альтернативные методы.

Отсутствие признаков злокачественных изменений в материале,

полученном методом аспирации (фактически, это поверхностные клетки эндометрия), не гарантирует отсутствие злокачественного процесса в глубоких слоях слизистой оболочки. Поэтому диагностическое выскабливание проводят обязательно, даже если по данным цитологического исследования не обнаружены патологические изменения, но имеются клинические проявления заболевания эндометрия.

В последние годы большое распространение получила методика аспирационной биопсии с помощью специального катетера «Пайпель»,

который позволяет извлечь кусочки ткани эндометрия для гистологического исследования (рис. 58).

Рис. 58. Аспирация эндометрия с помощью катетера «Пайпель».

147

Однако даже при применении этой методики полученный материал не может дать точную картину процессов, происходящих в полости матки, так как биопсию проводят вслепую и берут материал эндометрия на отдельных участках. Биопсия с помощью катетера «Пайпель», так же, как и цитологическое исследование, недостаточно информативна для точной диагностики ГПЭ, поэтому необходимо полное удаление эндометрия.

Современным методом биопсии эндометрия, позволяющим получить более информативные результаты гистологического исследования, является

мануальная вакуумная аспирация (МВА). Для МВА используют специальные катетеры, которые вводят в полость матки, а затем присоединяют к шприцу (рис. 59).

а)

б)

Рис. 59. Шприц и катетеры для мануальной вакуумной аспирации.

Потягиванием за поршень создают отрицательное давление в шприце,

благодаря чему осуществляется аспирация ткани эндометрия из полости матки

(рис. 60). Полученный аспират отправляют на гистологическое исследование.

Метод МВА один из наиболее щадящих, не травмирует полость матки, может выполняться в амбулаторных условиях без анестезии, поскольку не требует расширения цервикального канала, в отличие от выскабливания матки.

148

Рис. 60. Мануальная вакуумная аспирация.

149

Гистероскопия.

Цель занятия: освоить методику гистероскопии.

Место проведения: малая операционная гинекологического отделения.

Наглядные пособия и инструменты: перчатки, ложкообразные влагалищные зеркала, корнцанг, пулевые щипцы, маточный зонд,

расширители Гегара, лоток, гистероскоп.

Гистероскопия – метод эндоскопии в гинекологии, позволяющий осмотреть полость матки. Выделяют диагностическую и операционную гистероскопию. Современную гистероскопию среди всех инструментальных методов исследований считают наиболее информативной для диагностики и эффективной для лечения практически всех видов внутриматочной патологии.

Визуальный осмотр полости матки позволяет обнаружить внутриматочную патологию, провести топическую диагностику и при необходимости прицельную биопсию или хирургическое вмешательство в пределах полости матки.

Показания к выполнению диагностической гистероскопии:

нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины (ювенильный, репродуктивный, перименопаузальный);

кровянистые выделения в постменопаузе;

подозрение на подслизистую миому матки, аденомиоз, рак эндометрия, аномалии развития матки, внутриматочные синехии, наличие в полости матки остатков плодного яйца, наличие инородного тела в полости матки, перфорацию стенки матки;

уточнение места расположения ВМК или его фрагментов;

бесплодие;

невынашивание беременности;

150