Лекции по анатомии / Анатомические варианты и ошибки в практике врача

2

Анатомические варианты и ошибки в практике врача.

В.В.Куприянов, Н.П.Вознесенский

Значительные трудности встречают врачи-педиатры, поскольку у детей даже обычные заболевания протекают иначе. Из-за анатомических особенностей детского воз­раста не всегда удается поставить правильный диагноз в самом начале заболевания.

Многие варианты развития у детей находятся еще как бы в скрытом виде. Позже на них наслаиваются приобре­тенные пороки. И. Г. Гусева (1948) при обследовании 1500 школьников от 7 до 16 лет выявила дефекты разви­тия скелета в 37,6% случаев. Среди них были сутулость с резким грудным кифозом, сколиоз, плоскостопие. Про­филактика этих дефектов является необходимым усло­вием нормального функционирования органов грудной и брюшной полостей, а также опорно-двигательного аппа­рата.

Эту книгу мы посвящаем в первую очередь практичес­ким врачам. Мы хотели бы помочь им предвидеть неко­торые последствия неожиданных осложнений при, каза­лось бы, обычных, вполне мотивированных действиях.

Адресуя эту книгу практическому врачу, мы созна­тельно уклонялись от обсуждения вопросов развития и генеза наследственных вариантов, поскольку эти вопро­сы выходят за пределы непосредственной тематики кни­ги. Из-за отсутствия соответствующих цифровых сводок нам пришлось отказаться от намерения привести число­вые или процентные показатели частоты вариантов.

Материал в книге распределен по системам органов. Такой порядок изложения облегчает использование фак­тического материала. Предупреждение опасных ошибок в большинстве случаев иллюстрируется примерами из клинической практики, заимствованными как из литера­турных источников, так и из наблюдений авторов.

Анатомические термины на латинском языке соответ­ствуют принятой в 1955 г. в Париже на VI Международ­ном конгрессе анатомов «Nomina anatomica», получившей международное признание. В 1956 г. пленум правления Всесоюзного общества анатомов, гистологов и эмбриоло­гов одобрил Парижскую анатомическую номенклатуру. Под названием «Международная анатомическая номен­клатура» она опубликована под редакцией Д. А. Жда­нова в нашей стране в 1958 и 1964 гг.

Мы надеемся, что наша книга окажется полезной в практической работе врачей многих специальностей и прежде всего хирургов,

Не хочу казаться лучше, чем я есть на самом деле: все знайте,

и ученики, и учителя, мои научные заблуждения, мои ошибки,

а уче­ники пусть знают всех больше: они от этого только выиграют.

Н. И. ПИРОГОВ

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Варианты развития и строения твердого скелета весьма многочисленны и разнообразны. Они касаются количе­ства костей в составе скелета, их положения, формы и внутреннего строения. Однако не все варианты подле­жат рассмотрению с точки зрения опасности диагности­ческих и лечебных ошибок. Например, все случаи врож­денного отсутствия или недоразвития конечностей как совершенно очевидные не требуют дополнительных разъ­яснений.

Поскольку твердый скелет человека подразделяется на кости черепа, кости туловища и кости конечностей, целесообразно дать обзор наиболее отчетливых вариан­тов строения по этим отделам.

Череп. Череп составляют 22 кости, к которым относят еще подъязычную кость, не участвующую непосредствен­но в образовании черепа. Восемь костей (лобная, заты­лочная, 2 височные, 2 теменные, клиновидная и решетча­тая) участвуют в построении мозгового черепа. Осталь­ные кости, в числе которых имеются парные (носовые, слезные, скуловые, небные, верхнечелюстные, нижние но­совые раковины) и непарные (нижняя челюсть и сош­ник), составляют лицевой череп.

Начало окостенения черепа относится к третьему ме­сяцу внутриутробной жизни. Число точек окостенения в несколько раз больше, чем костей. Например, в затылоч­ной кости закладывается 5 точек окостенения. Из-за не­сращения некоторых частей кости возникают добавочные швы. Приблизительно у 5% взрослых людей имеется шов, разделяющий чешую лобной кости (метопический шов) на два участка, соответствующих лобным буграм. Знание этой особенности строения помогает избежать ошибочно­го диагноза трещины по рентгенографической картине.

Рентгенограммы черепа при травме головы могут быть неправильно истолкованы в случае os parietale bi-et tripartitum.

Увеличение числа костей мозгового черепа за счет вставочных шовных и родничковых костей — довольно распространенное явление. Описаны черепа, состоящие целиком из мелких костей. Это результат несрастания множественных точек окостенения. Более круп­ная из вставочных костей — кость инков (в месте соеди­нения стреловидного шва с ламбдовидиым) заслужи­вает специального внимания. Швы, отделяющие эту кость, чаще других могут быть приняты за травматичес­кие дефекты черепа.

Р. А. Голонзко (1938) привел пример, когда был ошибочно по­ставлен диагноз перелома теменной кости после ушиба головы. На самом деле у больной оказались врожденные дефекты крыши чере­па в виде увеличенных теменных отверстий.

У детей первого и второго года жизни кости мозгового черепа еще не всюду плотно соединяются, между ними сохраняются прослойки соединительной ткани. Из 6 род­ничков— остатков перепончатого черепа — лишь перед­ний (лобный) зарастает на втором году жизни, осталь­ные закрываются краями костей вскоре после рождения.

В составе лицевого черепа встречаются следующие варианты: разделенная скуловая кость, срастание носо­вых костей. Специфический порок развития представля­ет несращение небных отростков верхнечелюстных кос­тей, в результате чего возникает дефект твердого неба. Это так называемая «волчья пасть», устранить которую можно лишь оперативным вмешательством.

Часто несращение твердого неба сочетается с врож­денным дефектом верхней губы («заячья губа»). Опера­ция несращения мягкого и твердого неба у маленьких детей представляет большие технические трудности. Ре­комендуется не производить ее у детей моложе 5 лет, но и не откладывать ее до более позднего возраста (С. Д. Терновскин, 1959). Иногда, однако, хирургическое вмешательство необходимо по жизненным показаниям, так как при наличии общей рото-носовой полости ребе­нок не может сосать.

Колебания толщины костей черепа и расположения в них параназальных воздухоносных пазух заслуживают внимания в повседневной практике врача. Следует на­помнить, что кости свода черепа состоят из наружной и внутренней пластинок компактного вещества, между ко­торыми располагается слой губчатого вещества, или диплоэ. Если толщина наружной пластинки достигает 1,5—2 мм, то внутренняя пластинка чрезвычайно тонка. Из-за этого ее назвали стеклянной (lamina vitrea). При травме головы может произойти разрушение внутренней пластинки. Это опасно тем, что осколки кости нарушают целость оболочек мозга, повреждают сосуды и вещество мозга. Поэтому отсутствие трещин и интактность наруж­ной поверхности костей черепа еще не означают, что трав­ма легкая.

Особенно тонки и хрупки те части лицевого черепа, которые разделяют орбиты, носовую полость и воздухо­носные полости. Нижняя стенка орбиты представляет собой тонкую пластинку компактного вещества, которая отделяет орбиту от верхнечелюстной (гайморовой) пазу­хи. Нелеченый гнойный гайморит может привести к тя­желой флегмоне орбиты при расплавлении гноем кост­ной стенки. Предельно тонка медиальная стенка орбиты. Пластинка решетчатой кости, входящая в состав этой стенки, образно названа «бумажной» (lamina papiracea).

Пренебрежение анатомическими особенностями пере­городок между полостями иногда приводит к тяжелым последствиям. Известен случай занесения инфекции в полость черепа при зондировании клиновидной пазухи в связи с гнойным полисинуитом.

Штик и Маккас (1928) приводят сообщение Гайека о проникновении зонда в глазницу при зондировании гай­моровой пазухи через средний носовой ход. Там же го­ворится о случае неудачного зондирования лобной пазухи через общий носовой ход. Инструмент хирурга прошел через ячейки и продырявленную пластинку решетчатой кости в полость черепа. У больного развился острый ме­нингит со всеми вытекающими последствиями.

В 1939 г. С. А. Проскуряков, знакомясь с историей болезни больной 30 лет, обратил внимание на то, что у нее во время операции радикального очищения ячеек ре­шетчатой кости по поводу хронического этмоидита была нарушена целость передней стенки основной пазухи. Больная умерла при явлениях тромбоза кавернозного си­нуса и гнойного менингита.

Хрупкость костей черепа, обусловленная нарушения­ми минерального обмена, может иметь судебно-медицин­ское значение. Одному из авторов пришлось выступить в качестве эксперта по делу о смерти гр-на С. последовав­шей после удара кулаком в область правого глаза. Ис­следование черепа умершего показало, что кости, входя­щие в состав черепа, были заметно истончены. Верхняя и медиальная стенки орбиты местами имели дефекты, за­крытые при жизни мягкими тканями. Даже при ударе средней силы глазное яблоко могло разрушить хрупкую стенку орбиты. Края костей ранили глазную артерию, что явилось причиной летального исхода.

Значительные опасности представляют операции на височной кости, связанные с лечением хронического оти­та и мастоидита. Неосторожные действия хирурга при некоторых отклонениях анатомического строения данной области могут вызвать осложнения. Вблизи от сосцеви­дного отростка проходит сигмовидный синус твердой оболочки головного мозга. Стенки барабанной полости граничат с внутренней сонной артерией, с внутренней яремной веной, с лицевым нервом. Вряд ли есть необхо­димость говорить о последствиях ранения этих органов.

Широко распространенные операции на голове, вклю­чая косметические и нейрохирургические вмешательства, требуют не поверхностных, а глубоких и специальных знаний анатомии. Мы убеждены в том, что перед опера­цией на голове хирург должен иметь перед собой не толь­ко рентгенограмму черепа оперируемого, но также и на­туральный человеческий череп.

С травмами головы и повреждениями черепа нередко обращаются пациенты, находящиеся в нетрезвом состоя­нии. Алкогольное возбуждение осложняет и затрудняет диагностику. Необходимо воздержаться от по­спешных заключений в таких случаях. Повреждения тя­желой степени могут быть просмотрены, а легкие — пре­увеличены.