ситуационные+задачи+5+курс-подготовка+к+экзамену

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ГИНЕКОЛОГИИ (подготовка к экзамену)

для студентов V курса лечебно-профилактического факультета

При решении задач необходимо ответить на следующие вопросы:

1.Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

2.Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики? (Дать убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования).

3.Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

4.Требуются ли дополнительные консультации смежных специалистов?

5.Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

6.Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1.

Больная Б., 25 лет, доставлена в больницу с жалобами на боли внизу живота, больше справа, тошноту. Заболела остро 8 часов назад – появились боли внизу живота, рвота однократно, озноб, жидкий стул, температура тела повысилась до 37,6 С. Анамнез: менструальная функция не нарушена. Последняя нормальная менструация началась 3 дня назад. Единственная беременность у больной закончилась искусственным абортом 5 лет назад, послеоперационный период осложнился эндометритом и аднекситом, лечилась в стационаре в течение 2 недель. Объективно: состояние средней тяжести. Т=38,4 С. Рост 162 см, вес 62 кг. Пульс 112 в мин. АД 115/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут, болезнен и напряжен в нижних отделах, больше справа, положительные симптомы раздражения брюшины. Влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической формы, у наружного зева на задней и передней губах шейки матки видна псевдоэрозия ярко-красного цвета, не кровоточащая. Из наружного зева отходят гнойно-кровянистые выделения. Смещение шейки матки в любом направлении умеренно болезненно. Матка болезненна при пальпации, мягковата, не увеличена, придатки с обеих сторон в спайках, болезненны. Своды влагалища свободны.

Результаты обследования: Группа крови В (III) Rh(-) отр/ ОАК: Эритр. 3,2*10^12/л, Нb 103г/л, ЦП=1,0, Лейк. 13,4*10 ^9/л, Тромбоц. 212*10^9/л. ОАМ: цвет – соломенножелтый, Удельная плотность 1013, реакция кислая, белок – отр, сахар – отр, эпителий плоский 2-4 в п/зр., лейкоциты 4-6 п/зр. Биохимический анализ крови: сахар 5,0 ммоль/л, общий белок 65,4 г/л,общий билирубин 12,4 мкмоль.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2.

Больная Г., 29 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на раздражительность, плаксивость, головную боль, головокружение, тошноту, иногда рвоту, боли в области сердца, приступы тахикардии, нагрубание молочных желез, снижение памяти, метеоризм. Все эти симптомы появляются за 6-14 дней до менструации и исчезают накануне или в первые ее дни. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 20 лет. Было три беременности: одна из них закончилась искусственным абортом (срок 8 нед.) с повторным выскабливанием

1

полости матки по поводу остатков плодного яйца, две другие — самопроизвольными абортами (срок 8—10 нед.) с последующим выскабливанием полости матки. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 уд./мин, хорошего наполнения. АД — 130/80 мм рт. ст. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке — по женскому типу. Шейка матки конической формы. Тело матки нормальной величины, подвижное, безболезненное, находится в правильном положении. Придатки с обеих сторон не определяются, своды влагалища глубокие.

Результаты обследования: Группа крови: АB(IV) Rh (-) отр. ОАК: Эритр. – 4,0x1012/л, Нb = 123 г/л, ЦП - 0,9. Лейк. = 6,4x109/л, Тромб. - 212х109/л. Время свертывания крови = 5 мин. Ht = 38%. ОАМ: цвет - соломенно-желтый, Удельная плотность =1013, реакция - кислая, белок - отр., сахар - отр., эпителий плоский = 2-4 в п/зр., лейкоциты - 4-6 п/зр. Проба по Ничипоренко: лейк. = 2000 в мл, эритр. =500 в мл. Биохимическое исследование крови: сахар – 4,8 ммоль/л, общий белок = 70,4 г/л, общий билирубин = 12,4 мкмоль/л. Анализ влагалищного мазка: плоский эпителий - незначительное кол-во в п/зр, лейкоциты - 35-30 в п\зр. флора - кокки обильно, гонококки -отр., трихомонады -отр. Посев на флору из "С”: Эпидермальный стафилококк 1 ст. обсемененности, чувствительный к Ампицилинц, Зинацефу, Доксициклину.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3.

Больная Б., 36 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные менструации. Впервые миома матки была обнаружена 6 лет назад, матка была увеличена до 6 нед. беременности. Десять дней назад началась менструация, которая продолжается до настоящего времени. Анамнез: в детстве перенесла грипп, аппендэктомию, болезнь Боткина. Менструации с 10 лет, установились сразу (по 7 дней, цикл 21 день), умеренные, безболезненные. Последний год менструации длятся по 7—10 дней, обильные. Половую жизнь ведет с 30 лет. Было две беременности: обе закончились искусственными абортами без осложнений. Объективное обследование: состояние больной удовлетворительное. Пульс 96 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД— 120/80 мм рт. ст. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище— нерожавшей женщины. Шейка матки субконической формы, чистая. Матка обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения кровянистые, обильные.

Результаты обследования: Группа крови: О(I) Rh (+) положительный. ОАК: Эритр. –

1,3x1012/л, Нb = 60 г/л, ЦП - 0,7. Лейк. = 6,4x109/л, Тромб. - 212х109/л. Время свертывания крови = 8 мин. Ht = 26%. ОАМ: цвет - соломенно-желтый, Удельная плотность =1013, реакция - кислая, белок - отр., сахар - отр., эпителий плоский = 2-4 в п/зр., лейкоциты - 4-6 п/зр. Проба по Ничипоренко: лейк. = 2000 в мл, эритр. =500 в мл. Биохимическое исследование крови: сахар – 4,8 ммоль/л, общий белок = 58,4 г/л, общий билирубин = 16,4 мкмоль/л. Анализ влагалищного мазка: плоский эпителий - незначительное кол-во в п/зр, лейкоциты до 30 в п\зр, флора - кокки обильно, гонококки - отр., трихомонады -отр.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4.

Больная С., 25 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные пенистые бели с неприятным запахом, жжение, зуд в области наружных половых органов и чувство тяжести во влагалище. Больна в течение недели. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация наступила в срок — за 10 дней до обращения к врачу. Половую жизнь ведет с 14 лет, вне брака. Две недели назад имело место случайное половое

2

сношение. Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 72 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД— 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Со стороны органов и систем патологии не обнаружено.

Осмотр в зеркалах: гиперемия слизистой шейки и влагалища. Гнойные, пенистые выделения. Влагалищное исследование: шейка матки эластической консистенции, зев ее закрыт. Матка плотная, подвижная и безболезненная, находится в правильном положении, имеет нормальную величину. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие.

Результаты обследования: Группа крови: А(II) Rh (+) положительный. ОАК: Эритр. –

3,2x1012/л, Нb = 120 г/л, ЦП – 1,0. Лейк. = 8,4x109/л, Тромб. - 212х109/л. Время свертывания крови = 5 мин. Ht = 38%. ОАМ: цвет - соломенно-желтый, Удельная плотность =1013, реакция - кислая, белок - отр., сахар - отр., эпителий плоский = 2-4 в п/зр., лейкоциты - 4-6 п/зр. Проба по Ничипоренко: лейк. = 4000 в мл, эритр. =1500 в мл. Биохимическое исследование крови: сахар – 4,8 ммоль/л, общий белок = 66,4 г/л, общий билирубин = 14,4 мкмоль/л. Анализ влагалищного мазка: плоский знителий - незначительное кол-во в п/зр, лейкоциты до 60-70 в п\зр, флора - кокки обильно, гонококки –внеклеточно единичные, трихомонады –обнаружены. Посев на флору из "С”: Эпидермальный стафилококк 4 ст. обсемененности, чувствительный к Ампицилинц, Зинацефу, Доксициклину.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5.

Больная Б., 25 лет, доставлена в больницу с жалобами на боли внизу живота, больше справа, тошноту. Заболела остро 8 часов назад – появились боли внизу живота, рвота однократно, озноб, жидкий стул, температура тела повысилась до 37,6 С. Анамнез: менструальная функция не нарушена. Последняя нормальная менструация началась 3 дня назад. Единственная беременность у больной закончилась искусственным абортом 5 лет назад, послеоперационный период осложнился эндометритом и аднекситом, лечилась в стационаре в течение 2 недель. Объективно: состояние средней тяжести. Т=38,4 С. Рост 162 см, вес 62 кг. Пульс 112 в мин. АД 115/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, умеренно вздут, болезнен и напряжен в нижних отделах, больше справа, положительные симптомы раздражения брюшины. Влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической формы, у наружного зева на задней и передней губах шейки матки видна псевдоэрозия ярко-красного цвета, не кровоточащая. Из наружного зева отходят гнойно-кровянистые выделения. Смещение шейки матки в любом направлении умеренно болезненно. Матка болезненна при пальпации, мягковата, не увеличена, придатки с обеих сторон в спайках, болезненны. Своды влагалища свободны.

Результаты обследования: Группа крови В (III) Rh(-) отр. ОАК: Эритр. 3,2*10^12/л, Нb 103г/л, ЦП=1,0, Лейк. 13,4*10 ^9/л, Тромбоц. 212*10^9/л. ОАМ: цвет – соломенножелтый, Удельная плотность 1013, реакция кислая, белок – отр, сахар – отр, эпителий плоский 2-4 в п/зр., лейкоциты 4-6 п/зр. Проба по Ничипоренко: лейк. = 4000 в мл, эритр. =1500 в мл. Биохимический анализ крови: сахар 5,0 ммоль/л, общий белок 65,4 г/л,общий билирубин 12,4 мкмоль.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6.

Больная К., 27 лет, поступила в гинекологическую клинику 02/06 с жалобами на периодические повторяющиеся боли внизу живота.

3

Менструации с 14 лет, установились сразу, регулярные. После аборта стали более обильными, болезненными, продолжались по 6 дней.

Первая беременность наступила на первом году замужества и закончилась медицинским абортом, после которого лихорадило в течение 3 недель. В дальнейшем стали беспокоить постоянные тупые боли внизу живота и бели, периодически лечилась по поводу воспаления придатков. Вторичное бесплодие 7 лет.

Считает себя больной с 15/05, когда после задержки месячных на 10 дней появились незначительные кровянистые выделения из половых путей, продолжающиеся до настоящего времени. 25/05 внезапно появились резкие боли слева внизу живота, тошнота и головкружение. Эти явления скоро исчезли. 02/06 утром приступ болей повторился. Т 37,4 С. Больная вызвала врача на дом и была госпитализирована.

Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 80/мин. Кожа и видимые слизистые бледноваты, склеры с желтушным оттенком. АД 115/75 мм/рт/ст. Живот мягкий, немного болезненный при пальпации в нижних отделах.

Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей. Шейка цилиндрической формы, цианотична, из цервикального канала небольшие темно-кровянистые выделения, матка несколько больше нормы, плотноватой консистенции, безболезненная. Слева и сзади от нее нечетко определяется образование ретортообразной формы, размерами 4* 6 cм, мягковатой консистенции, болезненное. Правые придатки уплотнены, безболезненны.

Результаты обследования: Группа крови В (III) Rh(+). ОАК: Эритр. 3,0*10^12/л, Нb

115г/л, ЦП=0,8, Лейк. 9,4*10 ^9/л: эоз - 1%, п/я - 4%, сегм. – 70%, лимф – 20%, СОЭ 26

мм/ч, Тромбоц. 212*10^9/л. ОАМ: цвет – соломенно-желтый, Удельная плотность 1013, реакция кислая, белок – отр, сахар – отр, эпителий плоский 2-4 в п/зр., лейкоциты 4-6 п/зр. Биохимический анализ крови: сахар 5,0 ммоль/л, общий белок 65,4 г/л,общий билирубин 12,4 мкмоль. Анализ влагалищного мазка: плоский эпителий - незначительное кол-во в п/зр, лейкоциты до 30 в п\зр, флора - кокки обильно, гонококки – отр., трихомонады –отр. Посев на флору из "С”: Эпидермальный стафилококк 2 ст. обсемененности, чувствительный к Пиперацилину, Цефокситину, Норфлоксацину.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7.

Больная С., 31 года, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на резкие боли внизу живота, чувство жара, озноб, слабость. Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация была 1 неделю перед поступлением в отделение. Половую жизнь ведет с 20 лет. Было четыре беременности, из которых первая закончилась срочными родами, три последующие — искусственными абортами. Последний аборт, произведенный 4 года назад, осложнился острым воспалением придатков матки, по поводу чего больная лечилась в стационаре. После этого неоднократно возникали обострения воспалительного процесса. Периодически беспокоили бели гноевидного характера, в связи, с чем применяли влагалищные шарики и спринцевания дезинфицирующими растворами. Объективно: состояние больной при поступлении средней тяжести. Пульс 112 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД— 120/80 мм рт. ст. Температура тела 38,8°. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, чистая, зев закрыт, при смещении шейки отмечается болезненность. Во влагалище видно небольшое количество гноевидных выделений. Матка неконтурируется. Справа и слева в области ее придатков определяются опухолевидные образования без четких границ, тугоэластичной консистенции, интимно спаянные с маткой, неподвижные, резко болезненные при пальпации.

Результаты обследования: Группа крови: O(I) Rh (+) положительный. ОАК: Эритр. –

3,2x1012/л, Нb = 103 г/л, ЦП – 1,0. Лейк. = 12,1x109/л, Тромб. - 195х109/л. Время

4

свертывания крови = 8,5 мин. Ht = 38%. ОАМ: цвет - соломенно-желтый, Удельная плотность =1014, реакция - кислая, белок - отр., сахар - отр., эпителий плоский = 2-4 в п/зр., лейкоциты – 10-12 п/зр. Проба по Ничипоренко: лейк. = 4000 в мл, эритр. =1500 в мл. Биохимическое исследование крови: сахар – 4,8 ммоль/л, общий белок = 63,4 г/л, общий билирубин = 18,4 мкмоль/л. Анализ влагалищного мазка: плоский эпителий – незначительное кол-во в п/зр, лейкоциты сплошь в п\зр, флора - кокки обильно, гонококки –отр, трихомонады –обнаружены. Посев на флору из "С”: Кишечная палочка 4 ст. обсемененности, чувствительный к Ампиоксу, Гентамицину.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 8

Больная Д., 31 ГОД, поступила в гинекологический стационар с жалобами на внезапно возникшие боли внизу живота схваткообразного характера с. иррадиацией в крестец и скудные кровянистые выделения из половых путей. Сразу же после болей появилась тошнота. Анамнез: наследственность не отягощена. Менструации с 12 лет, установились сразу (по 4-5 дней, цикл 30 дней) умеренные, безболезненные. Беременностей было три: одна из них закончилась срочными родами, две - медицинскими абортами. После последнего аборта развился двусторонний аднексит (лечилась в стационаре), с 27 до 29 лет предохранялась от возникновения беременности, принимая двухкомпонентные эстрогенгестагенные препараты. В последние 1,5 года таких мер не предпринимала. Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела = 36,8С. Пульс = 84 в 1 мин. АД = 110/70мм рт.ст. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, слегка вздут, болезненен над лоном и в правой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. смотр в зеркалах: слизистая влагалища цианотична, из наружного зева отходят мажущие кровянистые выделения. Влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической формы, со следами разрывов, мягковатой консистенции, болезненная при смещении. Тело матки в обычном положении, несколько больше нормы, мягковатой консистенции, слегка болезненное. Придатки с обеих сторон в спайках, справа не увеличены, слева определяется опухолевидное образование, ограничено подвижное, болезненное размерами 4x4x5 см., тугоэластической консистенции. Своды глубокие, отмечается некоторое нависание.

Результаты стационарного обследования: группа крови: -0(1) Rhположительная.

О4К; Эритр. = 3,4ХЮ12/Л, НЬ =' 119 г/л, Лейк. = 8,8х109/л. СОЭ = 14 мм/ч, Тромб. = 188х109/л. Время свертывания крови = 5 мин. Ht = 32%. ОАМ: цвет - соломенно-желтый, Удельная плотность =1015, реакция - кислая, белок - отр, сахар - отр., эпителий плоский = до 4 в п/зр, лейкоциты = до 10 в п/зр.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 9

Больная О., 29 лет, поступила в гинекологическую клинику с жалобами на повышение температуры тела, общую слабость, боли внизу живота. 8 дней тому назад (на следующий день после аборта) выписана из стационара. Анамнез: в детстве перенесла корь, ангину, тонзиллэктомию в 12 лет, грипп. Наследственность не отягощена. Менструации с 12 лет, установились сразу (по 5 дней, цикл 26 дней), умеренные, безболезненные. Последняя менструация была за 3 месяца перед поступлением в клинику. У больной было 4 беременности, две из которых завершились нормальными родами в срок, без осложнений и две - искусственными абортами без осложнений. Объективно: состояние

5

удовлетворительное, бледновата. АД = 110/60 мм рт.ст. ЧСС = 92 в 1 минуту, ритм правильный. Со стороны органов и систем патологий не обнаружено. Осмотр в зеркалах: шейка матки и слизистая влагалища чистые. Во влагалище - гноевидные бели. Из цервикального канала отходят обильные гнойные выделения. Влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической формы, обычной консистенции, наружный зев закрыт. Тело матки несколько больше нормы, мягкой консистенции, болезненное при пальпации и смещении. Влагалищные своды свободные, глубокие. Придатки с обеих сторон не пальпируются.

Результаты обследования: Группа крови: В(III) Rhположительная. ОАК: Эритр. = 3,2x10 12/л, НЬ = 103 г/л, ЦП = 1,0. Лейк. = 6,4х109/л. Тромб. 212х109/л. Время свертывания крови - 8 мин. Ht = 38%. ОАМ: цвет - соломенно-желтый, Удельная плотность -1013, реакция - кислая, белок = 0,66 г/л, сахар - отр., эпителий плоский = 2-4 в п/зр., лейкоциты = 12-14 п/зр. Проба по Нечипоренко: Лейк. = 2000 в мл, Эритр. = 500 в мл Биохимическое исследование крови: сахар = 5,6 ммоль/л, общий белок = 65,4 г/л, общий билирубин = 12,4 мкмоль/л. Анализ влагалищного мазка: Плоский эпителий - до 20 в поле зрения, флора кокки обильно, гонококки - грамм отр., диплококки, лейкоциты = 60- 80-100, местами сплошь, трихомонады – отсутствуют, слизь = (+)

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 10

Больная Ж., 52 года, доставлена машиной “Скорой медицинской помощи” в гинекологический стационар с обильным кровотечением. Объективно: состояние больной удовлетворительное. Пульс = 96 в 1 мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД = 130/80 мм. рт.ст. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. Живот мягкий, безболезненный. Через переднюю брюшную стенку пальпируется матка с множественными миоматозными узлами, плотная, безболезненная. Увеличение матки соответствует 32 неделям беременности. Мочеиспускание частое, безболезненное; симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Больная отмечает отсутствие стула в течение 3-4 дней. Выделения из половых путей кровяные, обильные. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище - рожавшей женщины. Шейка матки резко деформирована, отклонена за счет шеечных и низко расположенных узлов вправо. Матка с множественными миоматозными узлами соответствует -32 неделям беременности, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения из половых путей кровяные, обильные.

Результаты обследования: Группа крови: А(Н) Rhположительная. ОАК: Эритр. =

2,2x1012/л, НЬ = 76 г/л, ЦП — 0,6, Лейк. = 6,4x109/л: эоз * 1%, п/я - 4%, сегм.-74%, лимф.

- 17%, моноц. - 4%, СОЭ = 20 мм/ч. Тромб. = 170x109/л. Время свертывания крови — 8 мин. Ht = 32%. ОАМ; цвет - соломенно-желтый, Удельная плотность =1011, реакция - кислая, белок - отр., сахар - отр., эпителий плоский = 2-4 в п/зр., лейкоциты = 4-6 п/зр. Проба по Нечипоренко: лейк. = 2500 в мл, эритр. = 710 в мл. Биохимическое исследование крови: сахар = 5,0 ммоль/л, общий белок = 58,4 г/л, общий билирубин = 12,4 мкмоль/л Анализ влагалищного мазка: плоский эпителийнезначительное кол - во в п\зр. Лейкоциты = 30-40 в п\зр. Флора - кокки обильно, гонококки -отр, трихомонады - отр. Посев на флору из цервикального канала: Микрофлора не обнаружена.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №11

6

Больная В., 54 лет, поступила в больницу с жалобами на ноющую боль в левов подвздошной области, которая иррадиирует в левое бедро, учащенное безболезненное мочеиспускание. Шесть часов назад после физической нагрузки возникли боли внизу живота слева, тошнота, рвота (1 раз). С целью обезболивания принимала анальгин. Однако боли постепенно усиливались, стали иррадиировать в левое бедро, появилось учащенное мочеиспускание. Машиной “скорой помощи” больная была доставлена в больницу. Менструальная и детородная функция без особенностей. Из гинекологических болезней перенесла аднексит (лечилась амбулаторно), при очередном профилактическом осмотре 2 недели назад была обнаружена опухоль левого яичника размерами 9x8x6 см, неравно-мерной консистенции, подвижная, безболезненная, с гладкой поверхностью, после чего больной было предложено оперативное лечение. Субъективно: состояние удовлетворительное, бледновата. АД = 110/60 мм рт.ст. ЧСС = 92 в 1 минуту, ритм правильный. Со стороны органов и систем патологии не обнаружено. Влагалищное исследование. .Шейка матки-цилиндрической формы, смещение безболезненно. Тело матки находится в положении антеверсии, меньше нормы, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки справа не определяются. Слева и кзади от матки в области придатков пальпируется опухоль яйцевидной формы, размерами 12x10x10 см, мягковатой консистенции, ограниченно подвижная, с гладкой поверхностью, резко болезненная при пальпации. Верхний полюс новообразования четко не прощупывается из-за напряжения и болезненности передней брюшной стенки. Инфильтраты в малом тазу-не обнаружены. Своды влагалища свободны. Выделения из него скудные, слизистые.

Результаты обследования: Группа крови: В(Ш) Rhотрицательная. ОАК: Эритр. =

3,2x1012/л, НЬ = 103 г/л, ЦП = 1,0. Лейк. = 6,4x109/ л. Тромб. = 212х109/л. Время свертывания крови.= 8 мин. Ht = 38%. ОАМ: цвет - соломенно-желтый, Удельная плотность =1013, реакция.- кислая, белок - отр., сахар - отр., эпителий плоский = 2-4 в п/зр., лейкоциты = 4-6 п/зр.

СИТУАЦИОННАЯЗАДАЧА № 12

Больная М., 38 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на слабость, головокружение, тянущие боли внизу живота, незначительные кровяные выделения из половых путей. Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3-4 дня, цикл 28-30 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 23 лет. Всего было 6 беременностей: две из них закончились срочными родами, четыре - искусственными абортами. Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс . = 90 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД = 115/75 мм рт.ст. Влагалищное исследование: наружные половые органы развита правильно. Влагалище - рожавшей женщины. Шейка матки чистая, цилиндрической формы. Наружный зев ее закрыт. Тело матки увеличено до 1011 недель беременности за счет множественных миоматозных узлов. Матка при пальпации безболезненна. Придатки не определяются, зона их безболезненна. Выделения кровянистые, мажущие. Гистеросальпингография: на снимке полость матки деформирована, за счет интерстициальных миоматозных узлов с центростремительным ростом. Имеются четко выраженные “законтурные тени” в дне и по левому ребру матки. Маточные трубы проходимы.

Результаты обследования: ОАК: Эритр. = 3,1х1012/л, НЬ = 80 г/л, ЦП = 0,6, Лейк. =

7

7,8x109/л, эоз -1%, п/я - 4%, ёегм.- 74%, лимф. - 17%, моноц. -4%,-СОЭ = 5 мм/ч. Тромб. = 200x109/л. Время свертывания крови = 6 мин. Ht = 32%. ОAM: цвет - соломенно-желтый, Удельная плотность - 1011, реакция - кислая, белок - отр., сахар - отр., эпителий плоский = 2-4 в п/зр.; лейкоциты = 4-6 п/зр. Проба по Нечипоренко: лейк. = 2000 в мл, эритр. = 600 в мл. Биохимическое исследование крови: сахар = 5,0 ммоль/л, общий белок = 68,4 г/л, общий билирубин = 12,4 мкмоль/л. Анализ влагалищного мазка: плоский эпителий - незначительное кол-во в п\зр., лейкоциты = 30-40 в п\зр, флора - кокки обильно, гонококки -отр, трихомонады - отр. Посев на флору из цервикального канала: Микрофлора не обнаружена.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 13

Вгинекологическое отделение поступила больная Н., 65 лет, с жалобами на боли в левом бедре, особенно по ночам, примеси крови в моче и кале, затрудненный акт дефекации. Боли при мочеиспускании. Анамнез: было 8 беременностей, из них: одни срочные роды, 7 медицинских абортов. Последние 2 медицинских аборта осложнялись воспалительным процессом придатков матки, по поводу чего проводилось стационарное лечение. В 52 года проведено лечение капронатом 17-оксипрогестерона в течение 6 месяцев, по поводу единичного железистого полипа. Страдает гипертонической болезнью в течение 8 лет, три года назад выявлен сахарный диабет. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледной окраски. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс = 92 в 1 минуту. АД = 180/110 мм рт.ст. Осмотр при помощи зеркал: шейку матки осмотреть не удается изза узкого влагалища и инфильтрации раковой тканью передней и задней его стенок. Ректальное исследование: стенки влагалища и прямой кишки инфильтрированы раковой тканью, плотные. Тело матки увеличено до 11 недель беременности, плотное, бугристое.

Впараметриях с двух сторон пальпируются инфильтраты, доходящие до стенок таза. Результаты обследования: Группа крови: 0(1) Rhположительная. ОАК: Эритр. = 3,1х1012/л, Hb = 112 г/л, ЦП = 0,9. Лейк. = 12,4x109/л: эоз - 1%, п/я - 6%, сегм.- 68%,

лимф. - 20%, моноц. - 5%. СОЭ ='20 мм/ч Тромб. = 185x109/л. Время свертывания крови = 8 мин. Ht=38%. ОАM; цвет соломенно-жёлтый, Удельная плотность =1014, реакция - кислая,, белок - отр, сахар - отр., эпителий плоский = 2-4 в п/зр., лейкоциты = до 10 в п/зр. Проба по Нечипоренко: лейк. = 3500 в Мл, эритр.. = 1000 в мл. Биохимическое исследование крови: сахар = 4,9 ммоль/л, общий белок = 61,2 г/л, общий билирубин = 12,4 мкмоль. Анализ влагалищного мазка: плоский эпителий – незначительное, лейкоциты – до 30 в п/зр, флора – смешанная, гонококки -отр., трихомонады - отр. Посев на флору из цервикального канала: Золотистый стафилококк 2 ст. обсемененности

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 14

Больная П., 27 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на неприятные ощущения вс влагалище, чувство жжения, зуд, бели. Считает себя больной в течение 5 дней. Анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу (по 3-4 дня, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные. Последняя менструация имела место 2 недели назад. Половую жизнь ведет с 21 года, брак первый. Было две беременности, одна из которых закончилась родами, а вторая - абортом (срок 8 недель беременности). Без осложнений. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс - 80 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения.

8

АД = 115/70 мм рт.ст., температура тела = 36,8С. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Физиологические отправления в норме. Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки резко гиперемирована, отечна. На этом фоне имеются белесоватые налеты, которые легко снимаются марлевым шариком, и выделения творожистого вида. Шейка матки цилиндрической формы. Влагалищное исследование: влагалище - рожавшей женщины. Шейка матки эластической консистенции, зев закрыт, смещение шейки матки безболезненно. Матка нормальной величины, плотная, подвижная, находится в правильном положении. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие.

Результаты обследования: Группа крови: А(II) Rhположительная. ОАК; Эритр. = 3,2x10 12/л,НЪ= 114г/л, ЦП = 0,9.Лейк. = 8х109/л. Тромб. = 212х109/л. Время свертывания крови = 6 мин. Ht = 38%. ОAM: цвет - соломенно-желтый, Удельная плотность =1015, реакция - кислая, белок - отр., сахар - отр., эпителий плоский = 2-4 в п/зр., лейкоциты = 4-6 п/зр. Проба по Нечипоренко: лейк.''= 2000 в мл, Эритр. = 500 в мл. Биохимическое исследование крови: сахар = 4,8 ммоль/л, общий белок = 65,4 г/л, общий билирубин = 12,4 мкмоль/л. Анализ влагалищного мазка: эпителий – сплошь, лейкоциты – сплошь, флора - кокки обильно, гонококки -отр, трихомонады отр. Посев на флору из циервикального канала: Дрожжевой грибок. Эпидермальный стафилококк 4 ст. обсемененности, чувствительный к: Ампицилину, Зинацефу, Доксициклину.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 15

Больная М, 38 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на слабость, головокружение, тянущие боли внизу живота, снижение трудоспособности, незначительные кровяные выделения из половых путей. Менструации с 13 лет, установились сразу (но 3—4 дня, цикл 28—30 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 23 лет. Всего было шесть беременностей: две из них закончились срочными родами, четыре — искусственными абортами. Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс = 90 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 115/75 мм рт. ст. Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки чистая, цилиндрической формы. Наружный зев ее закрыт. Тело матки увеличено до 10—11 нед беременности за счет множественных миоматозных узлов. Матка при пальпации безболезненна. Придатки не определяются, зона их безболезненна. Выделения кровянистые, мажущие. Гистеросальпингография: на снимке полость матки деформирована за счет интерстициальных миоматозных узлов с центростремительным ростом. Имеются четко выраженные "законтурные тени" в дне и по левому ребру матки: Маточные трубы проходимы.

Результаты обследования: ОАК: Hb - 80 г/л, эритроцитов - 3,1х1012, ЦП = 0,6 лейкоцитов -

7,8х109, эоз – 1%, п/я – 4%, сегм. – 74%, лимф – 17%, моноц. – 4%. СОЭ - 5 мм/ч. Тромб. =

200x109 /л. Время свёртывания крови = 6 мин. Ht = 32%. ОАМ: цвет - соломенно – желтый, удельная плотность – 1011, реакция – кислая, белок – отриц., сахар – отриц., эпителий плоский = 2-4 в п/зр., лейкоциты = 4-6 в п/зр. Проба по Нечипоренко: лейк. = 2000 в мл, эритр.= 600 мл. Биохимическое исследование крови: сахар= 5,0 ммоль/л, общий белок = 68,4 г/л, общий билирубин = 12,4 мкмоль/л. Анализ влагалищного мазка: плоский эпителий – незначительное кол-во в п/зр, лейкоциты = 30 -40 в п/зр, флора – кокки обильно, гонококки – отр, трихомонады – отр. Посев на флору из цервикального канала: Микрофлора не обнаружена.

9

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 16

Больная С, 27 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на общую слабость, одышку, сердцебиение, кашель и темные кровяные выделения из влагалища в течение 1 недели. Менструации с 14 лет, установились сразу, без особенностей. Последняя менструация была 5 месяцев назад. 3-я беременность - самопроизвольный выкидыш при сроке беременности 6—7 недель, после которого в течение 2 недель продолжались скудные темные кровяные выделения. После 2-недельной задержки диагностирована маточная беременность сроком 7 недель. При выскабливании элементы плодного яйца не обнаружили. Спустя 1 неделю появились кашель и одышка. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния, появлением ноющих болей внизу живота и скудных, темных выделений из половых путей госпитализирована. Объективно: состояние средней тяжести. Рост = 157 см, вес = 55 кг. Кожа и слизистые бледные. Пульс хорошего наполнения. АД— 100/70 мм рт. ст. В легких дыхание – жёсткое, резко ослабленное в нижних отделах. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, 98 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Влагалищное исследование: В области входа во влагалище, справа, в толще его стенки, расположена опухоль размерами 4x6x4 см с выбухающим цианотичным участком. В толще средней 1/3 влагалища при ректовагинальном исследовании определялся образование диаметром до 3 см. Шейка матки не визуализируется. Матка увеличена до 14 недель беременности, мягкая. Придатки не пальпируются. Выделения – темные, кровяные. Результаты обследования: Группа крови: B(111) Rh – отрицательная. ОАК: Hb - 102 г/л, эритроцитов - 2,9х1012, ЦП = 0,8. Лейкоцитов - 9,4х109, эоз – 1%, п/я – 6%, сегм. – 68%, лимф – 20%, моноц. – 5%. СОЭ - 40 мм/ч. Тромб. = 185x109 /л. Время свёртывания крови = 8 мин. Ht = 35%. ОАМ: цвет - соломенно – желтый, удельная плотность – 1013, реакция – кислая, белок – 0,66 г/л, сахар – отриц., эпителий плоский = 2-4 в п/зр., лейкоциты = до 14 в п/зр, эритр. – единичные. Биохимическое исследование крови: сахар= 5,0 ммоль/л, общий белок = 59,0 г/л, общий билирубин = 15,4 мкмоль/л. Анализ влагалищного мазка: плоский эпителий – незначительное кол-во в п/зр, лейкоциты = до 20 в п/зр, флора – кокки обильно, гонококки – отр, трихомонады – отр. Посев на флору из цервикального канала: Кишечная палочка 2 ст. обсеменённости, чувствительная к: Пиперацилину, Цефокситину, Норфлоксацину.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 17

В гинекологическую клинику поступила больная В., 53 лет, с кровяными выделениями из влагалища. Менопауза длится 3 года. Было четыре беременности: три из них закончились родами, а одна — искусственным абортом. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. Объективно: состояние удовлетворительное, бледна. Рост = 160 см, вес = 55 кг. АД— 145/90 мм рт. ст. ЧСС = 74 уд в мин. В последние 3 месяца из влагалища периодически (2—3 раза в месяц) появляются умеренные кровяные выделения. При гистологическом исследовании соскоба из полости матки выявлены множественные полипы эндометрия без признаков озлокачествления. Соскоб цервикального канала скудный, в нем выявляются обрывки слизистой и сгустки крови. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, тело матки в нормальном положении, не увеличено, плотное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не изменены.

Результаты обследования: Группа крови: А(11) Rh – положительная. ОАК: Hb - 112 г/л, эритроцитов - 3,0х1012, ЦП = 0,9. Лейкоцитов - 12,4х109, эоз – 1%, п/я – 6%, сегм. – 68%, лимф – 20%, моноц. – 5%. СОЭ - 20 мм/ч. Тромб. = 185x109 /л. Время свёртывания крови = 8 мин. Ht = 38%. ОАМ: цвет - соломенно – желтый, удельная плотность – 1014, реакция –

10