МР-внематочная+беременность

2

СОДЕРЖАНИЕ:

Введение……………………………………………………………..…………….……….3

Определение понятия, классификация внематочной беременности……….……..4

Этиология внематочной беременности…………………………………….…….…...6

Патогенез внематочной беременности………………………………………………...8

Клиника внематочной беременности………………………………………..……….10

Клиническое течение трубной беременности в зависимости от её локализации………………………………………………………….………………..11

Клиническая картина трубной беременности в зависимости от варианта течения………………………………………………………………………..13

Редкие формы внематочной беременности………………………………….………14

Дополнительные методы диагностики внематочной беременности……………..15

Дифференциальная диагностика внематочной беременности……………………19

Оперативное лечение внематочной беременности. Доступы…………….………. 23

Операции, применяемые при прервавшейся трубной беременности…..…..……24

Операции, применяемые при прогрессирующей трубной беременности…...…..26

Консервативные методы лечения внематочной беременности.……………….….29

Прогноз……………………………………………………………………………………30

Реабилитация репродуктивной функции и подготовка к следующей беременности……………………………………………………….……31

Психологическое обеспечение пациенток, перенесших внематочную беременность…………………………………………………………… 31

Психокоррегирующая тактика врача после оперативного лечения внематочной беременности в отношении прогноза…………………………………33

Приложение………………………………………………………………………..……...35

Список литературы………………………………………………………….…………...42

3

Введение.

В последние годы проблема внематочной беременности вновь стала актуальной

медицинской проблемой, что объясняется возрастанием количества женщин, страдающих этим видом патологии беременности.

Данному факту можно дать двоякое объяснение. С одной стороны, постоянно растет распространённость воспалительных заболеваний внутренних половых органов,

увеличивается число хирургических вмешательств на маточных трубах, проводимых с целью регуляции деторождения, возрастает количество женщин, использующих внутриматочные спирали с целью контрацепции. С другой стороны, улучшились методы диагностики, и это привело к возможности поставить диагноз ненарушенной и даже

регрессирующей внематочной беременности.

К сожалению, в России число внематочных беременностей увеличивается ещё и за счёт большого числа абортов и, соответственно, большего количества их осложнений.

Кроме того, частоту внематочных беременностей повышает использование

вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ): экстракорпоральное

оплодотворение (ЭКО), пересадка эмбриона в матку (IVF b ET), пересадка гамет в трубу

(ГИФТ), трансплантация зигот в фаллопиевы трубы (ЗИФТ), интрацитоплазматическая иньекция сперматозоида (ИКСИ). Бесплодие вследствие наличия спаечного процесса в малом тазу, эндометриоз, острый аппендицит, инфекционные осложнения после родов или абортов, частая смена сексуальных партнеров, курение также являются факторами риска развития внематочной беременности. Современные отечественные и зарубежные авторы, проводя научный анализ уровня и структуры гинекологической заболеваемости,

отмечают, что внематочная беременность составляет среди различных видов острой гинекологической патологии до 47% [16].

Впервые описал внематочную беременность арабский врач Albucasis (936-1013). В

течение многих веков этот вид патологии считался смертельным почти во всех случаях

[1, 7]. В начале ХХ века развитие новых медицинских технологий (внедрение в практику анестезии, антибиотиков и переливания крови) позволило значительно снизить материнскую смертность [6, 11].

Несмотря на современные успехи ранней диагностики и лечения внематочной беременности, эта патология по-прежнему представляет собой серьёзную медико-

социальную проблему, так как наблюдается в популяции с частотой 7,4-19,7 случаев на

1000 беременностей. Частота случаев внематочной беременности продолжает возрастать.

За последние 30 лет отмечено ее увеличение с 0,5% до 1-2%. В России ежегодно диагностируется до 45 тысяч случаев внематочной беременности. Среди причин

4

материнской смертности в нашей стране внематочная беременность занимает 4-ое место, уступая абортам, кровотечениям при беременности, гестозу и составляет в среднем 10,2%

[1,4,7].

Внематочная беременность является одним из наиболее часто встречающихся гинекологических заболеваний, и ее частота колеблется от 1 до 6% среди гинекологических больных, поступивших в стационар [3, 4, 6]. Она не только таит в себе явную и непосредственную опасность для жизни больной, связанную с массивным внутрибрюшным кровотечением и геморрагическим шоком, но чревата и неблагоприятными отдаленными последствиями: нарушением специфических функций половой системы, образованием спаечного процесса в малом тазу, развитием вторичного бесплодия, высоким риском развития повторной эктопической беременности [3, 5, 8].

Определение понятия, классификация внематочной беременности.

Определение: внематочная или эктопическая (несвоеместная) беременность – это общий термин, характеризующий любую беременность, развивающуюся после имплантации бластоцисты в любом другом месте, кроме эндометриальной выстилки полости матки. Эту патологию в русскоязычной литературе принято называть внематочной беременностью, а в англоязычной литературе - эктопической, что является синонимами. [4, 9, 15].

Рисунок №1. Понятие эктопической беременности.

6

1.Интерстициальная трубная беременность

2.Истмическая трубная беременность

3.Ампулярная трубная беременность

4.Фимбриальная трубная беременность

5.Яичниковая беременность

6.Трубный аборт

7.Первичная брюшная беременность

Вотличие от МКБ Х в отечественной литературе трубную беременность разделяют на:

1.Ампулярную.

1.Истмическую.

2.Интерстициальную.

Яичниковую подразделяют на:

1.Развивающуюся на поверхности яичника.

2.Развивающуюся интрафолликулярно.

Брюшная беременность подразделяется на:

1.Первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально).

2.Вторичную (имплантация в брюшной полости происходит вследствие изгнания плодного яйца из трубы).

Этиология внематочной беременности.

Внематочная беременность возникает в результате замедления продвижения яйцеклетки или плодного яйца по маточной трубе и повышения активности трофобласта.

К этиологическим факторам внематочной беременности относятся:

1.Инфекционно-воспалительные процессы в придатках матки и органах нижнего отдела брюшной полости.

2.Перенесённые в прошлом операции на органах брюшной полости (прежде всего реконструктивные операции на маточных трубах)

3.Применение вспомогательных репродуктивных технологий

4.Назначение препаратов, содержащих прогестерон

5.Использование внутриматочных контрацептивов

6.Эндометриоз маточных труб

7.Нейроэндокринные нарушения

8.Стрессы

9.Длительная послеродовая лактация

7

10.Генитальный инфантилизм (длинные извитые маточные трубы с замедленной перистальтикой)

11.Опухоли или опухолевидные образования в малом тазу (миома матки, кисты яичника и т.д.)

12.Мужской фактор (патоспермии).

Все факторы риска условно можно разделить на три группы. Основной из групп

риска является группа инфекционно-воспалительных процессов органов малого таза. Значительными являются факторы риска, связанные с дисфункцией яичников и, как следствие, с гормональными нарушениями, приводящими к изменению перистальтики трубы. И последняя группа факторов, которая связана непосредственно с функцией самого плодного яйца. По этим трем направлениям в реабилитационном периоде необходимо проведение обследования и лечебных мероприятий с целью предупреждения повторной трубной беременности и восстановления полноценной репродуктивной функции.

Основной из групп риска является группа инфекционно-воспалительных процессов органов малого таза. При морфологическом исследовании удаленных по поводу эктопической беременности труб в 30-80% находят признаки хронического сальпингита.

Часто внематочная беременность возникает у женщин с воспалительными заболеваниями других органов малого таза, при этом частота воспалительного фактора как причины внематочной беременности варьирует в пределах 14% до30%. [3, 11].

Острый сальпингит в анамнезе увеличивает риск внематочной беременности в 4-6

раз. Важными являются следующие обстоятельства: количество эпизодов заболевания

(после первого эпизода частота случаев внематочной беременности составляет 6%, после второго-12%, после третьего-22%); начало и адекватность лечения сальпингита и вид возбудителя заболевания. Хламидийный сальпингит чаще остаётся незамеченным или поздно диагностируется, а лечение запаздывает или бывает неэффективным. [15, 21]

Частота эктопической беременности возрастает после пластических операций на маточных трубах по поводу воспалительных заболеваний, а также при использовании ВМС, вследствие инфицирования длительно находящимся инородным телом полости матки.[1, 7]

По мнению М. В. Хитрова бесплодие вследствие спаечного процесса в малом тазу после перенесенных в анамнезе острого аппендицита, инфекционных осложнений после родов или абортов, частая смена сексуальных партнеров также являются факторами риска при внематочной беременности.

8

Значимыми являются факторы риска, связанные с дисфункцией яичников и, как следствие, с гормональными нарушениями, приводящими к изменению перистальтики трубы. К ним относятся половой инфантилизм, эндокринные расстройства и не

корректное использование гормональной контрацепции. Особенно повышают риск

внематочной беременности минипили и инъекции метоксипрогестерона [4, 8]. Это, по-

видимому, связано со снижением моторики маточных труб. Применение диэтилстильбестрола матерью женщины во время беременности повышает риск внематочной беременности в 4-5 раз [11, 18].

Весьма важной является группа факторов риска, которая связана непосредственно с функцией самого плодного яйца. Нарушение функции плодного яйца может зависеть от особенностей как женского, так и мужского организма. Неблагополучие репродуктивного здоровья полового партнера, на которое влияют перенесенные в детстве инфекционные

заболевания (инфекционный паротит), воспалительные заболевания гениталий,

эндокринные нарушения, алкогольная, никотиновая, наркотическая зависимости,

патологическая наследственность, может привести к нарушению имплантационной способности плодного яйца. В этих случаях возникает потребность в обследовании и лечении репродуктивной функции полового партнера в реабилитационном периоде.

Применение вспомогательных репродуктивных технологий примерно в 5% случаев приводит к внематочной беременности. Экстракорпоральное оплодотворение с переносом эмбриона или зиготы, искусственная инсеминация, ЗИФТ, ГИФТ, ИКСИ в разной степени могут осложниться эктопической беременностью [8, 17].

Определенное значение может иметь миграция оплодотворенной яйцеклетки. У

большинства женщин жёлтое тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности. Это внешняя миграция (например, из правого яичника в левую маточную трубу через брюшную полость или наоборот), при которой бластоциста успевает настолько увеличиться, что не проходит через узкий перешеек трубы. Существует и внутренняя миграция, когда оплодотворённая яйцеклетка может пройти через матку и попасть в противоположную трубу.

Патогенез внематочной беременности.

Перечисленные выше факторы риска приводят к органической (спайки, стриктуры,

дивертикулы) или функциональной (инфантилизм, эндокринопатии) патологии яйцеводов.

В сочетании с нарушением имплантационной способности бластоцисты это приводит к тому, что имплантация плодного яйца происходит вне эндометриальной выстилки полости матки.

9

В маточной трубе, брюшной полости и рудиментарном роге матки нет мощной специфической слизистой, которая характерна для обычного места имплантации - полости матки. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а

ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. Этот процесс может протекать с разной скоростью в зависимости от места локализации и сопровождается более или менее выраженным кровотечением.

Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, то имеет место базотропный рост ворсин хориона, которые быстро разрушают все слои трубы. И уже к

4-6 неделе развития плодного яйца это приводит к разрыву трубы и массивному кровотечению.

Аналогично протекает беременность, локализованная в интерстициальном отделе трубы, однако в связи с большей толщиной мышечного слоя длительность существования такой беременности больше и достигает 10-12 недель.

При ампулярной локализации плодного яйца возможна имплантация плодного яйца в складки эндосальпингса. В этом случае рост ворсин хориона возможен в сторону просвета трубы. При этом вследствие антиперистальтики трубы возможно изгнание отслоившегося плодного яйца в брюшную полость, т.е. происходит трубный аборт. В

случае закрытия фимбриального отдела трубы изливающаяся в просвет трубы кровь приводит к образованию гематосальпингса. При открытом просвете ампулы кровь,

вытекая из трубы и сворачиваясь в области её воронки, может образовывать перитубарную гематому. В процессе скапливания крови в Дугласовом пространстве образуется заматочная гематома, отграниченная от брюшной полости фиброзной капсулой.

10

Рисунок №3. Трубная беременность: способы прерывания.

а— наружный разрыв плодовместилища;

б—внутренний разрыв плодовместилища

Вредких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а имплантируется в брюшной полости и продолжает развиваться с локализацией в печени или брыжейке, то есть органах с хорошей васкуляризацией.

Вопределённых условиях возможно развитие яичниковой беременности, которая редко существует длительное время и приводит к разрыву плодовместилища, сопровождающемуся значительным кровотечением.

Клиника внематочной беременности.

Клиническая картина внематочной беременности многолика и может варьировать от незначительной боли внизу живота со скудными кровянистыми выделениями из влагалища до геморрагического шока с гемоперитонеумом. В связи с этим у всех женщин репродуктивного возраста при наличии боли внизу живота на фоне задержки менструации в первую очередь необходимо исключить внематочную беременность. [15, 22]