УП-детская+гинекология

Министерство здравоохранения РФ

ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГИНЕКОЛОГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

ЕКАТЕРИНБУРГ

2014

УДК: 618.1-053.2(07)

Актуальные вопросы гинекологии детского возраста : учебное пособие / Т.А. Обоска-

лова, И.В. Лаврентьева, А.В. Воронцова, и др.- Екатеринбург : УГМУ, 2014.- 141 с. ISBN 978-5-89895-559-5

Учебное пособие предназначено для интернов и ординаторов, осваивающих основные образо-

вательные программы высшего образования по специальности акушерство и гинекология и пе-

диатрия. В пособии изложены материалы по этиологии, патогенезу, клиническому течению и современной диагностике гинекологических заболеваний детского и подросткового возраста,

методы и схемы их лечения, тактика ведения и диспансерного наблюдения. Учебное пособие может быть полезно разработчикам рабочих программ и учебно-методического обеспечения учебного процесса по дисциплине гинекология для студентов, осваивающих основные образо-

вательные программы высшего профессионального образования специальностей педиатрия и лечебное дело.

Составители: д.м.н. профессор Т. А. Обоскалова, к.м.н. И. В. Лаврентьева, к.м.н. А. В. Ворон-

цова, к.м.н. О. В. Прохорова, к.м.н. И. Н. Кононова.

Ответственный редактор д.м.н. Т.А. Обоскалова Рецензенты: д.м.н. А.А. Олина, д.м.н. Т.М. Соколова

1

Сокращения

А – андростендион АГС – адрено-генитальный синдром

АДГантидиуретический гормон АКТГ – адренокортикотропный гормон АТ-ТПО - антитела к тиропероксидазе ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ВРТ – вспомогательные репродуктивные технологии ВПЧ – вирус папилломы человека ГМС – гипоменструальный синдром

ГСПП – гипоталамический синдром пубертатного периода ГТ - гонадотропины

ДВС-синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания ДГЭА - дигидроэпиандростерон ДГЭА-с – дигидроэпиандростерон сульфат

ДМК – дисфункциональное маточное кровотечение Е2 – эстрадиол ЗГТ – заместительная гормональная терапия

ЗПР – задержка полового развития ИМТ – индекс массы тела

ИППП – инфекции, передаваемые половым путем ИФА - иммуноферментный метод КОК – комбинированные оральные контрацептивы ЛГ – лютеинизирующий гормон МЛА – метод лактацинной аменореи

МРТ - магнитно-резонансная томография НПО – наружные половые органы ООМ - опсоолигоменорея

ПВЛ - перивентрикулярная лейкомаляция ПВО – перивентрикулярная область ПГ - простагландины ПИТ – палата интенсивной терапии ПО – половые органы

ППР – преждевременное половое развитие ППЦНС - перинатальное поражение центральной нервной системы ПР-порок развития ПЦР – полимеразная цепная ракция РФ – рилизинг-фактор

СПКЯ – синдром поликистозных яичников СТ4 – тироглобуллин СТГ – соматотропный гормон Т – тестостерон

ТТГ – тиреотропный гормон УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ – ультразвуковое исследование ФПН – фето-плацентарная недостаточность ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХГЧ – хорионический гонадотропин человеческий ЦНС – центральная нервная система ЭЭГ – электроэнцефалография

2

СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………………………….6

ТЕМА 1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА……….............6

1.1.Анатомо-физиологические особенности новорожденных детей………………………6

1.2.Особенности развития детей в младенчестве……………………………………………8

1.3.Особенности развития детей ясельного периода………………………………………10

1.4.Особенности развития детей дошкольного возраста…………………………………..11

1.5.Особенности развития детей младшего школьного возраста…………………………11

1.6.Особенности развития подростков старшего школьного возраста…………………...12

ТЕМА 4. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ..………………33

4.1.Биоценоз половых путей девочек…………………………………………....................34

4.2.Неспецифические вопалительные заболевания………………………………………..36

4.3.Специфический вульвовагинит………………………………………..……………….38

3

4.4. Эндометрит……………………………………………………………………………….41

4.5. Сальпингоофорит………………………………………………………………................41

ТЕМА 5. НАРУШЕНИЕ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ У ПОДРОСТКОВ……….........42

5.1.Аномальное маточное кровотечение пубертатного возраста…………..……………..43

5.1.1.Этиология АМК……………………………………………………………................43

5.1.2.Патогенез АМК………………………………………………………………………44

5.1.3.Клинические проявления, клинические формы АМК…………………………….44

5.1.4.Дифференциальный диагноз………………………………………………………...46

5.1.5.Лечение и реабилитация……………………………………………………………..47

5.2.Гипоменструальный синдром. Аменорея……………………………………………52

5.2.1.Определение, этиология, классификация…………………………….…………….53

5.2.2.Общие подходы к диагностике ГМС и аменореи………………….………………55

5.2.3.Общие принципы терапии ГМС и аменореи………………………….……………56

5.2.4.Овариальные формы ГМС и аменореи……………………………….…………….57

5.2.5.Гипоталамо-гипофизарные формы ГМС и аменореи……………….……………..59

5.2.6.Центральные формы ГМС…………………………………………….……………..61

5.2.7.ГМС, связанный с гиперандрогенией надпочечникового генеза…..……………62

5.2.8.Маточная форма ГМС и аменореи…………………………..……………………...63

5.3.Гипоталамический синдром пубертатного периода…………..……………................63

5.3.1.Определение. Этиология……………………………………..……………………..63

5.3.2.Патогенез. Классификация………………………………..…….…………..............64

5.3.3.Клиника…………………………………………………….…………….…………...66

5.3.4.Диагностика…………………………………………….……………….……………68

5.3.5.Лечение…………………………………………………………………..……………69

ТЕМА 6. НОВООБРАЗОВАНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ…..……..……………..…………...72

6.1.Классификация………………………………………………………………..…………..72

6.2.Неэпителиальные опухоли яичников…………………………………………...............74

6.3.Эпителиальные опухоли яичников. Опухоли стромы полового тяжа….…………….76

6.4.Метастатические опухоли яичников………….………………………………................77

6.5.Опухолевидные образования яичников…….……………………………………………77

6.6.Заболевания влагалища и вульвы………………………………………………………...78

ТЕМА 7. НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ ………..…...……………………………..79

7.1.Преждевременное половое развитие…………………………………………………….80

7.1.1.Классификация ППР…………………………………………………………………..80

7.1.2.Истинное ППР…………………………………………………………………………82

4

7.1.3.Ложное ППР…………………………………………………………………………...86

7.1.4.Гонадотропиннезависимая форма ППР………………………………………………87

7.1.5.Неполная форма ППР………………………………………………………………….88

7.1.6.Лабораторная и инструментальная диагностика ППР………………………………89

7.1.7.Лечение………………………………………………………………………………….90

7.2.Задержка полового развития……………………………………………………………….92

7.2.1.Первичный гипогонадизм………………………………………………………...........92

7.2.2.Вторичный гипогонадизм………………………………………………………………93

7.2.3.Схема обследования при ЗПР………………………………………………………….95

7.2.4.Дополнительное обследование при изолированной задержке менархе……………97

7.2.5.Лечение ЗПР ……………………………………………………………………………98

ТЕМА 8. ТРАВМЫ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ………..………..………………………………….99

8.1.Травмы – определение понятий. Этиология……………………………………………100

8.2.Патогенез и клинические проявления некоторых разновидностей

травм половых органов…………………………………………………………………...101

8.3.Этапы диагностики при травмах половых органов……………………………...........101

8.4.Признаки насильственного полового акта……………………………………………..102

8.5.Неотложная помощь при травмах половых органов…………………………………..104

ТЕМА 9. «ОСТРЫЙ ЖИВОТ» В ДЕТСКОЙ ГИНЕКОЛОГИИ……….……………………106

9.1.Клиника «острого» живота……….………………………………………………………106

9.2.Лабораторная и инструментальная диагностика……………………………………….108

9.3.Дисменорея………………………………………………………………………………..109

ТЕМА 10. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ У ПОДРОСТКОВ….……………………………….112

10.1.Психологические особенности юной беременной……………………………………113

10.2.Влияние беременности на организм подростка……………………………………….114

10.3.Течение беременности у юных…………………………………………………………114

10.4.Врачебная тактика ведения беременности у юных женщин…………………………115

10.5.Роды в подростковом возрасте……………………………………………………...….116

10.6.Ведение послеродового периода у юных родильниц…………………………………119

ТЕМА 11. РЕПРОДУКТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ПОДРОСТКОВ.

ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ. КОНТРАЦЕПЦИЯ У ПОДРОСТКОВ………….120

11.1.Методы контрацепции у подростков………………………………………………….121

11.2.Особенности назначения контрацепции подросткам………………………………..126

ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ И ЗАДАЧИ…………………………………………………128

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………...138

5

время внутриутробного развития у него не функционировали. Если раньше он снабжался кис-

лородом через пупочную венозную систему (кровь переходила из правой половины сердца в левую через овальное окно), то теперь он может получать кислород только с помощью легких.

Начинает функционировать малый круг кровообращения. Ребенок теперь вынужден сам регу-

лировать температуру тела, так как находится в среде, температура которой меняется и к тому же существенно отличается от его собственной. После появления ребенка на свет давление на его кожу уменьшается и кровеносные сосуды расширяются. Младенец становится розовым, а

кожа согревается теплом, приносимым кровью. Изменяется кровообращение печени и почек.

После рождения у ребенка развивается ряд так называемых транзиторных состояний, которые связаны с приспособлением к новым условиям жизни. У ребенка может измениться масса тела,

цвет и температура кожи, внешний вид и выделения из половых органов, стул, могут быть и другие проявления. Такие изменения возникают вскоре после рождения ребенка и сравнительно быстро исчезают. Продолжительность этого периода по рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) определена в 4 недели (28 дней). Различают ранний (первые 7 суток) и

поздний (с 8-х суток по 28-е сутки) неонатальные периоды.

Кожа. Кожа у здорового новорожденного нежная, эластичная, очень упругая. Если попытаться собрать ее в складку, то она моментально расправляется. Но потовые железы функционируют пока недостаточно активно. Роговой слой очень тонок, а потому кожа легко ранима. Цвет кожи здорового новорожденного зависит от его возраста. Новорожденный ребенок покрыт творожи-

стой смазкой, которая в течении внутриутробной жизни предохраняла его кожу от размокания

(мацерации). На бедрах, пояснице и ягодицах, реже на лопатках могут появляться синие ("мон-

гольские") пятна. Это временные скопления серовато-синего пигмента под кожей. У детей мон-

голоидной расы такие пятна встречаются в 90% случаев. Без лечения "монгольские" пятна про-

ходят к 4-7 годам. Транзисторные изменения кожных покровов в той или иной степени наблю-

даются у всех новорожденных на первой неделе жизни. В конце вторых, а чаще на третьи сутки после рождения у 60-70% детей кожа начинает желтеть. Желтушное окрашивание появляется,

прежде всего на лице и между лопатками, затем на туловище и конечностях. Максимум физио-

логической желтухи приходится на третьи-четвертые сутки жизни, после чего кожа ребенка приобретает розовый оттенок и постепенно бледнеет.

Половые органы и грудные железы. У доношенных девочек большие половые губы прикры-

вают малые, а у недоношенных – нет, поэтому половая щель у них зияет. Молочные железы не

пальпируются.

Сердце и система кровообращения. С самого начала формирования плаценты кровообраще-

ние матери и плода разобщено. Легочные сосуды (малый круг кровообращения) находятся в спавшемся состоянии, и через них протекает лишь незначительное количество крови. Давление

7

в этих сосудах высокое – значительно выше, чем в большом круге кровообращения, благодаря чему кровь может двигаться через овальное окно из правого в левое предсердие и артериальный

(боталлов) проток, практически минуя малый круг кровообращения. После первых же вдохов резко повышается содержание кислорода в крови ребенка. Это приводит к рефлекторному устранению спазма легочных сосудов. Давление в них падает. В то же время из-за пережатия пуповины давление в большом круге кровообращения, наоборот, увеличивается, и кровь устремляется в легочные сосуды. Легкие расправляются, и тут же начинают раскрываться ле-

гочные капилляры. Кровь из легочных сосудов направляется в левое предсердие. Давление в нем становится значительно выше, чем в правом, что приводит к захлопыванию заслонки овального окна. С этого момента правое и левое предсердия не сообщаются между собой. Пол-

ное закрытие овального окна у большинства детей наступает к пятому-шестому дню жизни.

Артериальный проток у новорожденного продолжает функционировать еще от 24 до 48 часов, а

то и несколько дней после рождения. Частота сердечных сокращений на первой неделе жизни у доношенного ребенка может колебаться в пределах от 100 до 175 ударов в минуту. При крике,

пеленании, сосании она возрастает до 180-200, а во время дефекации, зевания, сна, напротив,

снижается до 100 ударов в минуту.

Дыхательная система. Ребенок готовится к самостоятельному дыханию заранее – как только начинается родовая деятельность. Первый вдох возникает под влиянием совокупности многих факторов: раздражения кожных покровов во время прохождения по родовым путям и сразу по-

сле рождения, изменяя положение его тела, перевязки пуповины. Мощным стимулятором дыха-

тельного центра является холодовое раздражение – перепад температур во время рождения в

12-16 градусов. Легкие плода заполнены жидкостью, которую вырабатывают клетки дыхатель-

ного эпителия. Когда ребенок передвигается по родовому каналу, его грудная клетка сдавлива-

ется, и фетальная жидкость вытесняется из дыхательных путей. В грудной клетке создается от-

рицательное давление, и атмосферный воздух засасывается в нее. Частота дыхания доношен-

ных новорожденных в первую неделю жизни колеблется от 30 до 50 в минуту.

1.2. Особенности развития детей в младенчестве. Особенностью младенцев, а это дети от 4

недель (или 1 месяца) до одного года, является их интенсивное физическое, в том числе двига-

тельное, психическое и интеллектуальное развитие. В первые три месяца рост увеличивается на

9 см, с четвертого по шестой месяц - на 7,5 см, с седьмого по девятый месяц - на 4,5-6,0 см, и с десятого по двеннадцатый месяц - на 3 см. В среднем эта сумма составляет 24-27 см. Вес удваи-

вается к четырем-пяти месяцам и утраивается к году. Точнее определить можно так: в течение первого полугодия ребенок должен прибавлять каждый месяц по 800 г, а в течение второго - по

400 г ежемесячно. Происходит резкий "скачок" в совершенствовании двигательных функций -

от полной беспомощности до самостоятельной ходьбы и манипуляций с игрушками. Вместе с

8

тем из-за недостаточной зрелости пищеварительного тракта еще довольно часты желудочно-

кишечные заболевания. Но питание только грудным молоком приемлемо лишь в первые четыре месяца. С введением прикорма другими продуктами изменяется процесс переваривания, начи-

нают вырабатываться пищеварительные ферменты. В грудном возрасте ребенок теряет приоб-

ретенный материнский иммунитет, а собственный еще недостаточно развит. Это, а также осо-

бенности строения его дыхательной системы - незрелость тканей легкого, узость носовых хо-

дов, трахеи, бронхов, способствует развитию пневмоний, бронхитов, вирусных заболеваний.

Кожа ребенка очень нежна, легко ранима. В связи с несовершенной теплорегуляцией легко наступают перегревание или переохлаждение организма.

Подкожно-жировой слой нарастает за счет деления жировых клеток, что может явиться причи-

ной ожирения. Костная система. Соединения костей черепа становятся более прочными. К од-

ному-двум месяцам закрывается малый родничок, а к году большой. Слишком раннее их зарас-

тание, которое бывает при патологиях обмена веществ, вызывает сжатие и последующую де-

формацию головного мозга, позднее (при определенных условиях) сопутствует гидроцефалии.

Прорезывание зубов начинается в шести-восьми месяцев.

Дыхательная система. Глубина дыхания увеличивается благодаря дальнейшему развитию лег-

ких. У детей до одного года на одно дыхательное движение должно приходиться 3 удара пуль-

са.

Сердечно-сосудистая система. В возрасте до одного года быстро нарастает масса сердца. Ча-

стота пульса постепенно уменьшается, составляя 125 ударов в минуту. Артериальное давление,

наоборот, постепенно увеличивается до 90/63 мм рт. ст.

Пищеварительная система. Органы еще недостаточно функционально зрелые, поэтому до воз-

раста 4,5-5 месяцев ребенок питается в основном грудным молоком.

Мочеполовая система. Объем мочевого пузыря постепенно увеличивается, стенки становятся эластичнее. К концу первого года число мочеиспусканий уменьшается до 15-16 раз в сутки.

Слизистая половых органов девочки тонкая, ранимая, физиологических выделений нет.

Нервная система. Уже в самом начале грудного периода ребенок начинает фиксировать взгляд на ярких предметах, при появлении чувства голода плачет, сосет пальцы, при близости мате-

ринской груди оживляется, поворачивает голову, производит сосательные и глотательные дви-

жения. В этом возрасте уже становятся более сильными мышцы шеи и спины, и ребенок, лежа на животе, ненадолго приподнимает голову, а в вертикальном положении несколько секунд удерживает ее прямо. Двухмесячный удерживает голову в течение более длительного времени.

Он следит за движущимися предметами, реагирует на голос поворотом головы. В ответ на об-

ращение к нему улыбается, "гулит". В 3 месяца не только свободно удерживает голову, но и легко переворачивается со спины на живот. Более точно улавливает направление звука и пово-

9