ПАТОЛОГИЯ+ЯИЧНИКОВ+учебное+задание

Федеральное Государственное образовательное учреждение высшего образования «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

кафедра акушерства и гинекологии

Учебное задание для студентов V курса лечебно-профилактического факульте-

та по теме «Патология яичников: функциональные кисты, доброкачественные новообразования, злокачественные образовани»

Екатеринбург, 2017

1

Патология яичников: функциональные кисты, доброкачественные новообразования, злокачественные образования.

1. ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Патология яичников: функциональные кисты, доброкачественные новообразования, злокачественные образования.

2. УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Ознакомление студентов с классификацией опухолей яичников. Характеристика способов диагностики. Определением показаний для консервативного и оперативного лечения гинекологической патологии. Обоснование органосохраняющей тактики при опухолях яичников.

3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

ЗНАТЬ

3.1.Классификацию опухолей яичников.

3.2.Стадии злокачественных процессов яичников.

3.3.Способы диагностики опухолей яичников

3.4.Виды консервативного лечения доброкачественных заболеваний.

3.5.Особенности проведения хирургических вмешательств при доброкачественных опухолях яичника.

3.6.Показания для оперативного лечения этих видов гинекологической патологии, объемы операций.

3.7.Особенности тактики при злокачественных новообразованиях яичников.

3.8.Особенности психосоматического статуса пациенток при данной патологии.

УМЕТЬ

3.9.По клинической картине, данным анамнеза определить возможное наличие патологии яичников у женщины.

3.10.Выбрать диагностические мероприятия к предполагаемой патологии яичников.

3.11.Выбрать тактику ведения, объем оперативного лечения.

3.12.Выбрать тактику диспансерного наблюдения.

4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ - 4 академических часа.

5. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: учебная комната, отделение гинекологии, операционная.

6. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:

6.1.Мультимедийный проектор

6.2.Компьютер

6.3.Наглядные пособия, таблицы

6.4.Муляжи

7. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И БЮДЖЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ:

7.1.Организационный момент – 5 минут.

7.2.Контрольные вопросы по предыдущему занятию – 15 минут.

7.3.Теоретическая часть с демонстрацией учебного фильма – 40 минут.

7.4.Демонстрация клинического случая – 20 мин.

7.5.Демонстрация операции в режиме реального времени – 40 мин.

7.6.Обход больных в послеоперационных палатах – 20 мин.

7.7. Курация больных – 20 минут.

7.8. Подведение итогов занятия – 15 минут. 7.9. Задание к следующему занятию – 5 минут.

8. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ:

8.1.С использованием схем и компьютерных презентаций ознакомить студентов с классификацией доброкачественных и злокачественных заболеваний яичников.

8.2.Разъяснить патогенетические и морфологические варианты кист и кистом яичника.

8.3.С использованием схем, муляжей, анатомических препаратов и компьютерных презентаций продемонстрировать виды данной патологии.

8.4.Разъяснить тактику при злокачественных новообразованиях яичников.

2

8.5. Продемонстрировать гинекологическую операцию в режиме реального времени, привлечь в качестве ассистента одного из студентов.

8.6. Сделать обход послеоперационной палаты, обратив внимание слушателей на особенности психосоматического статуса и реабилитационного периода у гинекологических больных.

8.А. УЧЕБНОЕ ЗАДАНИЕ СТУДЕНТАМ НА ЗАНЯТИЕ

8.1.С использованием схем и компьютерных презентаций ознакомиться с классификацией доброкачественных и злокачественных заболеваний яичников.

8.2.Усвоить патогенетические и морфологические варианты кист и кистом яичника.

8.3.С использованием схем, муляжей, анатомических препаратов и компьютерных презентаций познакомиться с видами данной патологии.

8.4.Усвоить тактику при злокачественных новообразованиях яичников.

8.5.Присутствовать на гинекологических операциях, участвовать в качестве ассистента.

8.6.Совместный обход с пр5еподавателем послеоперационной палаты, обратить внимание на особенности реабилитационного периода у гинекологических больных.

9.КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ И ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ:

9.1. Основные виды гормонопродуцирующих опухолей?

Андробластома — маскулинизирующая гормонпродуцирующая опухоль, содержащая клетки Сертоли—Лейдига (хилюсные и стромальные клетки). Образующиеся при этом в избытке андрогены угнетают функцию гипофиза, и по принципу «обратной связи» в организме снижается выработка эстрогенов. Встречается у пациенток старше 20 лет (20—35 лет). Основной клинический признак— дефеминизация: на фоне общего здоровья возникает аменорея, бесплодие, уменьшаются молочные железы, а затем возникают признаки ому-жествления: грубеет тембр голоса, появляется оволосение по мужскому типу, снижается либидо, уменьшается подкожно-жировая клетчатка, возникает гипертрофия клитора, контуры тела и лица приобретают мужские черты. Симптомы развиваются постепенно. Клинические проявления в большей мере зависят от возраста. В возрасте до полового созревания опухоль встречается крайне редко, и распознать ее очень трудно, так как симптомов дефеминизации при этом отметить не удается.

9.2. Перечислить четыре основные группы опухолей яичников по классификации ВОЗ. Эта классификация предусматривает деление опухолей внутри каждого гистологического типа на доброкаче-

ственные, пограничные и злокачественные формы. В клинической практике наибольшее значение имеют эпителиальные опухоли, опухоли стромы полового тяжа, герминогенные опухоли и метастатические опухоли. Многообразие опухолей яичников обусловлено тем, что в морфологическом отношении в строении яичника принимают участие следующие ткани: Эпителиальная. Соединительнотканная. Нервная. Сосудистая.

9.3. Объем операции при дермоидной кистоме?

Зрелые тератомы располагаются обычно спереди и сбоку от матки, чаще односторонние, округлой формы, неравномерной плотноэ-ластической консистенции, с гладкой поверхностью, редко достигают размеров больше 13— 15 см в диаметре, безболезненны; за счет длинной ножки обладают повышенной подвижностью и склонностью к перекругу ножки. Содержимое ее — сало, волосы, зубы, хрящ (ткани эктодермального происхождения). Лечение опухолей яичников оперативное. Объем операций зависит от возраста больной и характера поражения. Особое значение для решения вопроса об объеме операции имеет срочное гистологическое исследование, особенно в детском и подростковом возрасте.

9.4. Какие методы исследование применяются при дифференциальной диагностики опухоли яичника и матки?

Основными методами диагностики опухолей яичников являются двуручное гинекологическое и ректоабдоминальное исследования; дополнительными — проба с пулевыми щипцами, УЗИ (последнее должно осуществляться трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками); в подозрительных случаях на злокачественный процесс эхографию целесообразно дополнять допплерометрией, которая позволяет в цвете выявлять сосудистое строение опухоли и определять особенности кровотока в сосудах, тем самым дифференцируя доброкачественный и злокачественный характер образования; компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, определение уровня онкомаркеров (СА-125), лапароскопия, цитологическое исследование асцитической жидкости, полученной при пункции брюшной полости через задний свод влагалища, рентгенологическое и эндоскопическое обследования желудочно-кишечного тракта; урологическое обследование (цистоскопия, внутривенная урография); для решения вопроса о распространенности процесса при злокачественных опухолях применяются лимфо- и ангиография.

3

9.5. Что образует «анатомическую» ножку кистомы яичника?

В состав «анатомической» ножки входит собственная связка яичника, воронкотазовая связка, мезосальпинкс

10. ХАРАКТЕР И ОБЪЕМ ВОЗМОЖНОЙ УЧЕБНО-ИСЛЕДОВАТЕЛЬСКОЙ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ:

Рефераты по темам:

10.1.Роль лучевых методов исследования в диагностике опухолей яичника .

10.2.Органосохраняющая тактика при операциях на яичнике.

10.1.Методы консервативного лечения доброкачественных опухолей яичника.

11.ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1.К опухоли яичника относится

А. -фолликулярная киста Б. -киста желтого тела В. -эндометриоз Г. -дермоидная киста

2.Истинным раком яичников является А. -серозная цистаденокарцинома Б. -муцинозная цистаденома В. -серозная цистаденома Г. -эндометриома

3.В группу опухолей стромы полового тяжа входит А. -гранулезоклеточная опухоль Б. -муцинозная цистаденома В. -серозная цистаденома Г. -эндометриома

4.Характерный симптом для первичного рака яичника А. -ранняя манифестация Б. -не дает метастазов В. -асцит Г. -не бывает асцита

5.Жалобы больных со злокачественными опухолями яичников А. -симптомы интоксикации (слабость, утомляемость) Б. -жалобы отсутствуют В. -увеличение веса

Г. -болезненность молочных желез

6.Для гранулезоклеточной опухоли яичника не характерно А. - раннее половое развитие Б. -"омоложение" женщины в постменопаузе В. -гиперплазия эндометрия Г. -гидроторакс

7.Для уточнения степени распространения злокачественной опухоли яичника используются методы диагностики

А. -МРТ Б. -гистероскопия

В. -гистеросальпингоскопия

8.К группе риска по опухолям яичников относят женщин

А. -с гиперплазией эндометрия Б. -в течение года после родов

В. -использующих гормональную контрацепцию Г. -спортсменок

9. Для диагностики опухолей яичника используются следующие методы

4

А. -гистероскопию Б. -лапароскопия с биопсией яичника

В. -гистеросальпингографию Г. -кольпоскопию

10.К доброкачественным опухолям яичников не относится А. -серозная цистаденома Б. -муцинозная цистаденома

В. -эндометриоидная цистаденома Г. -светлоклеточная опухоль

11.Осложнением при доброкачественных опухолях яичника не является А. -перекручивание ножки опухоли Б. -разрыв капсулы В. -кровоизлияние внутрь капсулы

Г. -незначительное повышение СА-125

12.Лечение больных с доброкачественными опухолями яичников

А. -лучевое Б. -гормональное

В. -антибактериальное Г. -хирургическое

12. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ. Задача №1

Больная С., 24 года, направлена в гинекологическое отделение из женской консультации для оперативного лечения.

Из анамнеза: Наследственность не отягощена. В детстве перенесла острый двухсторонний пиелонефрит. В настоящее время наблюдается у терапевта с хроническим бронхитом. Менструация с 12 лет, установились сразу (по 4 дня, цикл 30 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 18 лет. Беременностей не было. Предохранение презерватив. В течение полугода беспокоят тянущие боли внизу живота не связанные с менструальным циклом, в течение месяца отмечает учащенное безболезненное мочеиспускание, ощущение давления на мочевой пузырь.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. t = 36,6°С. Ps= 68 уд. в 1 мин. АД = 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации в нижнем отделе. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Влагалищное исследование: Влагалище узкое. Шейка матки субконической формы. Тело матки нормальной величины, смещено вправо. В области левых придатков пальпируется эластичное плотное мало смещаемое образование около 7-8 см, болезненное при пальпации. Придатки справа не определяются. Инфильтратов в параметральной клетчатке не обнаружено. Своды свободные.

Результаты стационарного обследования:

Группа крови: 0(I) Rh-положительная.

ОАК: Эритр. = 4,2*1012/л, Hb = 122 г/л, ЦП = 1,0, Лейкоциты = 7,2*109/л: (э = 2%, п/я = 8%,

с/я = 26%; Лимф. =48%, Мон. = 16%), Тромб. = 220*109/л. СОЭ = 14 мм/час. Время свертывания крови = 4 мин. Ht = 38%.

ОАМ: Цвет - соломенно-желтый, удельная плотность = 1014, реакция - кислая, белок – отр., сахар - отр., эпителий плоский = 2-4 в п/зр., лейкоциты = 1-2 п/зр.

Микроскопическое исследование влагалищного мазка: Плоский эпителий = 10-20 в п/зр,

лейкоциты – 3-4 в п/зр. Флора палочковая. Гонококки и трихомонады – не обнаружены.УЗИ органов малого таза на 5-й д.ц.: тело матки размерами 48х34х44мм, М-эхо = 4 мм. Яичник справа объемом 3,0 см3, содержит мелкие фолликулы, яичник слева не визуализируется. На его месте однокамерное образование с толстой стенкой 68х62х62 мм. Внутри образования мутное жидкостное содержимое и плотный участок с гиперэхогенными включениями, напоминающими костные образования.

5

1.Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи. Определите показания к оперативному лечению, вид доступа и объем оперативного лечения.

2.Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза, проведения дифференциальной диагностики.

Задача №2

Больная С., 40 лет, поступила в приемный покой хирургического отделения с жалобами на периодические боли в эпигастрии, голодные, ночные, изжогу; кроме того, отмечает чувство тяжести и инородного тела в правой паховой области, данные симптомы появились на протяжении последних 6 месяцев.

Из анамнеза: Менархе в 14 лет. Менструальный цикл установился сразу, по 5-6 дней, чрез 28-30 дней, умеренно, безболезненно. Половая жизнь с 22 лет. Беременностей всего 5, из них – 2 срочных самостоятельных родов и 3 медицинских аборта без осложнений. Предохранение – прерванный половой акт, презерватив, последние 2 года стоит внутриматочная система (ВМС) Мирена. На фоне Мирены пациентка отмечает периодические скудные темно-кровянистые выделения в дни предполагаемой менструации (в течение 2-4 дней), но в последние 6 месяцев их характер изменился – выделения стали еще более скудными, но длительность увеличилась до 7-8 дней. Боли в эпигастрии отмечает в течение последних 3-х лет, прослеживается весенне-осенняя сезонность.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Отеки нижних конечностей. Рост = 168 см. Масса тела = 89 кг. Температура тела = 36,6°С. Пульс = 76 в 1 мин. АД 110/70 = 100/70 мм рт. ст. Живот не вздут, участвует в дыхании, мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии справа. Желчный пузырь не пальпируется, симптомов раздражения брюшины нет.

Влагалищный осмотр: шейка матки визуально не изменена, выделения из цервикального канала темно коричневого цвета, видны контрольные нити ВМС. Матка нормальных размеров, подвижная, безболезненная, смещена влево. Слева область придатков без особенностей. Справа в области яичника пальпируется округлое туго-эластичное образование диаметром до 6-7 см, с ровной поверхностью, подвижное, чувствительное при пальпации.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 3,6 * 1012/л., Нb = 114 г/л. Лейкоциты = 10 * 109/л, СОЭ = 36 мм/час

ОАМ: Уд. плотность = 1013; белок = отрицательный. Лейкоциты и пл. эпителий - ед. в п/зр., эритроциты - нет в п/зр.

Анализ мочи по Нечипоренко: Лейкоциты = 500 в 1 мл, эритр. = 250 в 1 мл.

УЗИ малого таза: Размеры матки: 65мм*49мм*45мм, миометрий однородной структуры, полость матки – ровная, в полости находится ВМС, М-ЭХО 2,3 мм. Левый яичник = 32мм*24мм*19мм, единичные фолликулы диаметром до 4-5 мм. Справа в области яичника имеется кистозное образование, однокамерное, с четкой, ровной наружной и внутренней поверхностью капсулы, однородным гипоэхогенным содержимым, диаметром до 68 мм, по периферии образования – небольшой участок яичниковой ткани без фолликулов.

Анализ влагалищного мазка на микрофлору: Плоский эпителий – сплошь, Лейкоциты = до

30 в п/зр., Флора – смешанная, преобладают палочки. Гонококки и трихомонады – отр.

1.Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его сведениями, имеющимися в условии задачи.

2.Обоснуйте необходимость дополнительных лабораторных и/или инструментальных исследований для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

3.Назначьте лечение (этиотропную, патогенетическую и синдромно-симптоматическую терапию) и дайте рекомендации по постгоспитальной реабилитации больного, включая возможности санаторно-курортного этапа.

6

13. ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ ПРЕПОДАВАТЕЛЯМ:

1.Гинекология : учебник / Министерство образования и науки РФ ; под ред.: В. Е. Радзинского, А. М. Фукса. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1000 с. : ил.

Дополнительная литература:

1.Акушерство и гинекология : клинические рекомендации / гл. ред.: В. Н. Серов, Г. Т. Сухих. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1024 с. (Шифр 618/А445462738)

2.Гинекология : национальное руководство. Краткое издание / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, И. Б. Манухина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 704 с. - (Национальные руководства). (Шифр 618.1/Г491-877620)

3.Гинекология. Руководство к практическим занятиям : учебное пособие / под ред. В. Е. Радзинского. - 3-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР -Медиа, 2013. - 552 с. : ил.

4.Гинекология от пубертата до постменопаузы. : практическое руководство для врачей / Под ред. Э. К. Айламазяна. - 2-е изд., доп. - М. : МЕДпресс-информ, 2006. - 496 с. : ил.

5.Гормональная контрацепция : [руководство] / В. Н. Прилепская [и др.] ; под ред. В. Н. Прилепской. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 256 с. : ил.

6.Дзигуа М.В. Медицинская помощь женщине с гинекологическими заболеваниями в различные периоды жизни : учебное пособие для медицинских училищ и колледжей / МананаДзигуа ; М-во образования и науки РФ. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 360 с. : ил.

7.Коротовских Л.И. Внематочная беременность : методические рекомендации для врачейинтернов и клинических ординаторов акушеров-гинекологов / Лилия Коротовских, Валентин Прохоров ; Минздравсоцразвития РФ ГБОУ ВПО УГМА. - Екатеринбург, 2012. - 60 с. : ил.

8.Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии : [руководство] / под ред. В. Н. Серова. - 2-е изд., испр. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 256 с. - (Библиотека врачаспециалиста).

9.Подзолкова Н .М. Симптом, синдром, диагноз. Дифференциальная диагностика в гинекологии / Н. М. Подзолкова, О. Л. Глазкова. - 3-е изд., испр. и доп. - Медиа : ГЭОТАР-Медиа,

2014. - 736 с. : ил.

10.Прохоров В.Н. Методы обследования больных в гинекологии : учебное пособие / В. Н. Прохоров, Л. И. Коротовских ; Минздравсоцразвития РФ ГБОУ ВПО УГМА. - Екатерин-

бург, 2012. - 48 с. : ил.

11.Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: Compendium : [руководство] / под ред.: В. И. Кулакова, В. Н. Серова. - Москва : Литтерра, 2013. - 720 с. - (Рациональная фармакотерапия).

12.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии /

под ред. В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. -

944 с.

13.Гинекология: национальное руководство : краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна [и

др.]. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 608 с. - (Национальные руководства).

14.ЭЛЕКТРОННЫЕ РЕСУРСЫ

Гинекология [Электронный ресурс] / Впод ред. В. Е. Радзинского, А. М. Фукса - М. : ГЭОТАР-

Медиа, 2014. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970427583.html; Электронное издание на основе: Гинекология: учебник / под ред. В. Е. Радзинского, А. М. Фукса. - М. :ГЭОТАР-Медиа,

2014. - 1000 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-2758-3.

Гинекология. Руководство к практическим занятиям [Электронный ресурс] : учебное пособие / Под ред. В.Е. Радзинского. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970424070.html

Гинекология. Клинические лекции [Электронный ресурс] / Баринов В.В., Здановский В.М., Игнатченко О.Ю. и др. / Под ред. О.В. Макарова - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970412527.html

7

Медицинская помощь женщине с гинекологическими заболеваниями в различные периоды жизни : учебник [Электронный ресурс] / Дзигуа, М. В. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970430965.html

8