Лекция+о+синдромах+адаптации
.docСиндромы адаптации (пограничные состояния) у новорожденных детей.
Период новорожденности – самый короткий и в то же время наиболее важный из всех периодов детского возраста. Он составляет первые 4 недели (или 28 дней) жизни. Здоровые доношенные дети рождаются с массой 2500 – 4000 г; длиной тела 48 – 55 см. Окружность грудной клетки при рождении в среднем равна 32 - 34 см; окружность головы 34 – 36 см.
В родах ребенок испытывает нарастающую гипоксию и большие физические нагрузки. После рождения он попадает в совершенно иную окружающую среду. Значительно более низкая (по сравнению с внутриматочной) температура, воздействие гравитации, масса зрительных, слуховых, тактильных и других раздражителей, а также необходимость другого типа дыхания, кровообращения и получения питательных веществ влечет за собой перестройку во всех функциональных системах организма. Состояния, отражающие процесс приспособления (адаптации) к родам и условиям внеутробного существования называют переходными (пограничными, транзиторными, физиологическими). Они появляются в родах или после рождения и затем проходят. Могут проявляться как клинически, так и в виде лабораторных феноменов (транзиторный ацидоз, гипераммониемия и т.д.). Пограничными состояния называют потому, что они возникают на границе внутри- и внеутробного периодов жизни. Обычно физиологичные, при определенных условиях они могут приобретать патологические черты, приводить к нарушениям роста и развития, являться основой для формирования хронической иммунологической, неврологической, эндокринной, сердечно-сосудистой и другой патологии. Наиболее часто становление адаптации у детей затрудняется при патологическом течении беременности и родов, соматических заболеваниях, профессиональных вредностях, курении, алкоголизме, наркомании у матери, а также у недоношенных новорожденных и при дефектах ухода и вскармливания.
Фазы наибольшего напряжения адаптации:
Первые 30 минут жизни – острая респираторно-гемодинамическая адаптация.
1 – 6 час жизни – период аутостабилизации, синхронизации основных функциональных систем в условиях внеутробной жизни.
3 – 4е сутки внеутробной жизни – напряженная метаболическая адаптация в связи с переходом на анаболические характеристики обмена веществ и лактотрофный тип питания.
Родовой катарсис:
Ребенок в первые секунды жизни обездвижен, не реагирует на болевые, световые, звуковые и другие раздражители, у него отсутствует мышечный тонус, не вызываются сосательный, глоточный, сухожильные и многие другие безусловные, "автоматические" рефлексы. Пребывание ребенка в первое время после рождения в своеобразном "летаргическом" состоянии служит хорошей защитной реакцией, направленной на борьбу с болевым синдромом. Синтезирующиеся самим плодом в родах огромные количества эндогенных опиоидных пептидов - энкефалинов и эндорфинов оказывают выраженное обезболивающее действие, во много раз превышающее аналогичный эффект морфина. Эндорфиновый всплеск крайне необходим ребенку для предохранения от болевых нагрузок и недостатка кислорода - вероятных вредных факторов родового стресса.
Синдром только что родившегося ребенка:
В родах надпочечниками и параганглиями ребенка синтезируется огромное количество катехоламинов. Катехоламиновый всплеск, а также обилие внешних и внутренних раздражителей обусловливают массивную восходящую рефлекторную афферентацию, вызывают глубокий вдох, крик, возбуждение шейных и лабиринтных тонических рефлексов с формированием типичных для новорожденного флексорной позы и мышечного тонуса. Выброс катехоламинов играет важную роль во всасывании в кровоток жидкости, находящейся у плода в дыхательных путях, способствует увеличению растяжимости легких, расширению бронхиол, стимулирует синтез сурфактанта, усиливает кровоток в жизненно важных органах, мобилизует запасы энергии из депо.
Транзиторная гиперфункция желез внутренней секреции:
В пуповинной крови очень высоки уровни как материнских плацентарных гормонов: прогестерона, эстрадиола, эстриола, хорионического гонадотропина; так и гормонов, синтезируемых эндокринными железами плода: АКТГ, СТГ, окситоцина, вазопрессина, тестостерона, ренина, кальцитонина. В первые часы и дни жизни у всех детей наблюдается гиперфункция гипофиза, надпочечников, щитовидной железы. Высокая активность функции надпочечников отражает реакцию матери и ребенка на родовой стресс. Высокая активность надпочечников и щитовидной железы играет важнейшую роль в метаболической адаптации новорожденного к условиям внеутробной жизни.
Особенности акта дыхания:
Плод на последнем месяце внутриутробной жизни совершает около 40 – 50 дыхательных движений в 1 минуту при закрытой голосовой щели, что облегчает поступление крови к сердцу. Нарастающие в родах гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, а также комплекс температурных, тактильных и других стимулов активирует ретикулярную формацию. Под действие нисходящих влияний ретикулярной формации на дыхательный центр осуществляется первый вдох. Первое дыхательное движение после рождения и 4 – 5 % всех дыханий у здоровых детей в последующие 3 часа происходят по типу «гасп», т.е. дыхание с глубоким вдохом и затрудненным выдохом. При этом возникает симптом «воздушной ловушки», способствующий расправлению легких.
Транзиторное кровообращение:
Кровообращение плода отличается от кровообращения новорожденного ребенка тремя особенностями:
Наличием плацентарного круга кровообращения.
Функционированием фетальных коммуникаций (шунтов): овального отверстия, артериального (боталлова) и венозного (аранциева) протока.
Минимальным током крови через легкие (6 – 9% сердечного выброса).
Перестройки кровообращения после рождения:
Функциональное закрытие артериального (боталлова) протока начинается через 10 – 15 минут после рождения, тогда как анатомическое происходит у 35% детей ко второй неделе жизни, у 80% - закрывается к возрасту двух месяцев.
Закрытие овального окна (захлопывается клапан) происходит вскоре после рождения, анатомическая облитерация – через несколько месяцев или даже лет.
Анатомическое закрытие венозного (аранциева) протока наиболее активно протекает на третьей неделе жизни.
Задержка перестроек кровообращения (длительное функционирование фетальных коммуникаций) типично для недоношенных, детей с ВУИ, асфиксией и т.д.
Транзиторные особенности обмена веществ:
В первые три дня жизни наблюдается катаболическая направленность обменных процессов, обусловленная особенностями гормонального фона и неустойчивостью лактотрофного типа питания. Физиологическая целесообразность повышенного распада белков заключается в том, что при этом создаются условия для перераспределения пластического и энергетического материала между органами и системами с преимущественной доставкой к тем, которые играют решающую роль в адаптации. Усиление катаболизма касается в основном периферии (кровь, скелетная мускулатура); минимальны процессы распада в жизненно важных органах (сердце, мозг, гладкая мускулатура). Также особенностью обмена веществ в этом возрасте являются активированный гликолиз и липолиз ( снижение глюкозы, повышение кетоновых тел и неэстерифицированных жирных кислот); характерны транзиторная гипокальциемия и гипомагниемия.
Транзиторная потеря первоначальной массы тела:
Обусловлена катаболической направленностью обменных процессов, потерями воды с дыханием и потом, а также дефицитом молока в первые дни жизни. Максимальная убыль первоначальной массы тела (МУМТ) отмечается на третий - четвертый день жизни, реже - пятый день жизни и составляет в норме от 3 до 10 %, в среднем 5-6%. Восстановление первоначальной массы тела у большинства детей происходит к шестому – седьмому дню. У части детей МУМТ составляет более 10%. Факторами, способствующими большой потере массы тела и запаздыванию сроков ее восстановления являются ЗВУР, недоношенность, родовая травма, гипоксия, гипогалактия у матери, высокая температура и недостаточная влажность воздуха в палате.
Половой криз: Наблюдается у 2/3 новорожденных, чаще у девочек.
Нагрубание молочных желез начинается на 3-4 день жизни; далее размеры железы увеличиваются, достигая максимума к 7-8 дню, затем степень нагрубания постепенно уменьшается. Иногда можно наблюдать выделение из железы вначале сероватого, а затем молочно-белого секрета, по своему составу приближающегося к молозиву матери. Из-за опасности инфицирования выдавливать содержимое увеличенной молочной железы не рекомендуется. Десквамативный вульвовагинит – обильные слизистые выделения серовато-беловатого цвета из половой щели появляются у 60 – 70% девочек в первые 3 дня жизни, затем постепенно исчезают. Кровотечение из влагалища или метроррагия отмечается у 5 -10% девочек на 5 – 8 день жизни, длительность вагинального кровотечения 1 – 2 дня, объем 0,5 – 1 мл. Лечения не требуется.
К проявлениям полового криза относятся также гиперпигментация кожи вокруг сосков, отек и гиперпигментация мошонки у мальчиков.
Милиа – беловато-желтоватые узелки, размером 1-2 мм локализуются чаще на крыльях носа, переносице, реже – в области лба и подбородка. Образуются вследствие закупорки выводных протоков сальных желез; отмечаются приблизительно у 40% новорожденных, самостоятельно проходят через 1-2 недели.
Транзиторные изменения кожного покрова: Наблюдаются в той или иной мере у всех детей в первую неделю жизни.
Физиологический катар (простая эритема) – реактивная краснота, возникающая после удаления первородной смазки и первой ванны. В возрасте 3-5 суток на фоне угасания простой эритемы появляется физиологическое шелушение. Физиологический катар наиболее интенсивен у недоношенных детей. Обильное шелушение, сухость кожных покровов наблюдается у детей переношенных, с внутриутробной интоксикацией, инфекцией. Токсическая эритема отмечается у 20-30% детей на 2-5 день жизни. Чаще на разгибательных поверхностях конечностей, вокруг суставов, на ягодицах, на груди появляются эритематозные плотноватые пятна с серо-желтыми папулами в центре. Они могут быть единичными или обильными. Иногда элементы покрывают все тело ребенка – так называемая генерализованная форма токсической эритемы. Детей с генерализованной формой и наследственной предрасположенностью следует относить в группу риска развития аллергической патологии.
Физиологическая желтуха наблюдается у 60 – 70 % новорожденных детей
При физиологической желтухе субиктеричность кожного покрова на розовом фоне появляется на 2-3 день жизни, исчезает через 1-3 дня. Транзиторная желтуха реже наблюдается и менее выражена у доношенных детей, рано приложенных к груди и имеющих половой криз. Состояние и самочувствие ребенка удовлетворительное. Активно сосет грудь. Наблюдается хороший мышечный тонус, двигательная активность, живые рефлексы. Желтуха с оранжевым (морковным, апельсиновым) оттенком. Слизистые не прокрашиваются. Печень и селезенка не увеличены. Цвет стула и мочи не изменен. Максимальный уровень общего билирубина сыворотки не превышает 255 мкмоль/л, прямого - менее 34 мкмоль/л. Лечения не требуется.
В отличие от физиологической, транзиторная желтуха, требующая своевременного обследования и лечения, чаще развивается у недоношенных, у детей с признаками ЗВУР, гипоксией, фето-фетальной и материнско-фетальной трансфузией.
Транзиторные нарушения теплового баланса:
Особенностью терморегуляции новорожденных является более высокая теплоотдача по сравнению с теплопродукцией. Температура окружающей среды, в которую попадает ребенок сразу после рождения на 12-15°С ниже, чем в утробе у матери. В первые 30 минут после рождения температура кожного покрова дистальных отделов тела может снижаться на 0,3°С в минуту. Далее происходит подъем температуры и к 5-6 часу жизни устанавливается гомойотермия. Снижение температуры тела (транзиторная гипотермия) может быть более резким у недоношенных детей, у детей с асфиксией, родовой травмой. Для профилактики переохлаждения температуру воздуха в родильном зале поддерживают не ниже 24-25°С. Ребенка сразу после рождения необходимо обсушить теплой пеленкой и поместить под источник лучистого тепла.
Транзиторная гипертермия может возникать на 3-5 день жизни и достигать 38,5-39,5°С. Ребенок беспокоен, жадно пьет, отмечается сухость кожи и слизистых. Возникновение транзиторной гипертермии связывают с обезвоживанием, относительной гипернатриемией и катаболической направленностью обменных процессов. Для снижения температуры ребенка освобождают от пеленок и выпаивают 50 – 100 мл 5% раствора глюкозы.
Транзиторный катар кишечника и транзиторный дисбактериоз:
При неосложненном течении беременности плод стерилен. В момент рождения кожу и слизистые оболочки ребенка заселяет флора родовых путей матери. В 1-2 сутки жизни у детей выделяется меконий – густая вязкая масса оливкового цвета. Далее стул становится более частым, водянистым, негомогенным, с комочками и слизью. Каловые массы могут быть желто-зеленого или темно-зеленого цвета. При микроскопии обнаруживают слизь, лейкоциты, жирные кислоты. О выраженной катаральной реакции слизистой оболочки кишечника свидетельствуют большое количество слизи (муцина) и небольшое количество тканевого белка. При физиологическом течении адаптации к третьей неделе жизни стул становится регулярным, полуоформленным, гомогенным, желтого цвета. У детей, находящихся на естественном вскармливании в кале преобладают бифидумбактерии. При несоблюдении санэпидрежима в родильном доме, позднем прикладывании к груди, искусственном вскармливании, ВУИ кожа и слизистые оболочки ребенка заселяются не только первичной бактериальной флорой (бифидобактерии, молочнокислые стрептококки, сапрофитные стафилококки), но и условно-патогенными стафилококками, различными штаммами клебсиелл, протея, энтеробактерий, дрожжеподобными грибами рода Кандида. Наслоение вторичной инфекции приводит к тому, что дисбактериоз затягивается и может привести к развитию острых и хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Транзиторные изменения функции почек:
В первые трое суток жизни у всех детей отмечается олигоурия, а у 10% в первые сутки – анурия.
Альбуминурия наблюдается у всех детей в первые дни жизни в связи с повышенной проницаемостью эпителия клубочков и канальцев.
У третьей части доношенных новорожденных детей в первую неделю жизни возникает мочекислый инфаркт. При этом на подгузнике можно обнаружить пятно желто-кирпичного цвета. В анализе мочи находят ураты, иногда лейкоциты, эпителий, гиалиновые и зернистые цилиндры. Причина повышенного выделения мочевой кислоты с мочой заключается в катаболической направленности обменных процессов и распаде большого количества клеток. Из нуклеиновых кислот ядер клеток образуется много пуриновых и пиримидиновых оснований, конечным этапом метаболизма которых и является мочевая кислота.
Все эти изменения исчезают к 10 дню жизни.
Транзиторный неонатальный иммунодефицит и принципы профилактики ВБИ:
В первые дни жизни выражен транзиторный иммунодефицит. Он обусловлен стрессорным гормональным фоном в родах, прекращением поступления гуморальных факторов защиты через плаценту, массивной антигенной атакой сразу после рождения, физиологическим голоданием в первые дни жизни.
Наблюдается транзиторный дефицит хемотаксиса и фагоцитарной активности мононуклеаров и полиморфноядерных лейкоцитов, а также фибронектина, что и определяет особую опасность инфицирования в этом возрасте.
К основным мерам профилактики инфицирования ребенка в условиях родильного дома относятся:
Планирование беременности, нормальное течение беременности и роды естественным путем. Здорового доношенного ребенка следует прикладывать к груди в родовом зале, осуществлять совместное пребывание матери и ребенка, кормление по требованию и раннюю выписку из родильного дома (на 3 – 5 сутки).
Должны выполняться требования, предъявляемые к устройству и работе родильных домов, изложенные в соответствующих СанПиН.
Выявленные инфекционные больные новорожденные дети переводятся в профильный стационар.
Тесты открытого типа:
При физиологическом течении адаптации транзиторный дисбактериоз и катар кишечника исчезают:
а) к третьему дню жизни;
*б) к третьей неделе жизни;
в) к третьему месяцу жизни.
2. Дыхательные движения по типу «гасп» у здоровых новорожденных детей наблюдаются:
*а) сразу после рождения и в последующие 3 часа;
б) сразу после рождения и в последующие 3 дня;
в) сразу после рождения и в последующие 3 недели.
3. К транзиторным особенностям обмена веществ у новорожденных детей относится:
а) снижение уровня неэстерифицированных жирных кислот;
*б) катаболическая направленность обменных процессов;
в) снижение уровня кетоновых тел;
г) повышение уровня глюкозы в крови.
4. Функциональное закрытие артериального (боталлова) протока у здоровых доношенных детей начинается:
а) через 10 - 15 секунд после рождения;
*б) через 10 - 15 минут после рождения
в) на 2 неделе жизни;
г) на 8 неделе жизни.
5. К транзиторным нарушениям функции почек у новорожденных детей относятся три варианта из ниже перечисленных:
*а) олигоурия, анурия;
*б) альбуминурия (протеинурия);
в) бактериурия
*г) мочекислый инфаркт.
Задача
Мальчик в возрасте трех суток жизни, находится в палате совместного пребывания родильного дома. Из анамнеза: От первой нормально протекавшей беременности и срочных родов. Масса при рождении 3300 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложен сразу после рождения, сосет активно, не срыгивает.
Объективно: t 36,50С. Масса тела на момент осмотра 3150 г. Реакция на осмотр: ребенок потягивается, глаза открывает. Мышечный тонус флексорный, рефлексы новорожденного живые. Кожный покров розовый, мелкопластинчатое шелушение. Отеков, пастозности мягких тканей нет. В легких пуэрильное дыхание. ЧДД 44 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 136 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см. Стул полуоформленный, желтый, с не переваренными включениями и небольшим количеством слизи, 5 раз в сутки. После мочеиспускания на пеленке пятно желтовато - кирпичного цвета.
Результаты обследования:
ОАК: Hb 198 г/л, L 10,2x109/л, (Эоз. - 0%, Нп - 1%, Нс - 59%, Лимф. - 34%, Мон. - 6%), СОЭ 5 мм/час.
Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в задаче сведениями.
Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Дайте убедительную аргументацию необходимости проведения каждого исследования.
Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи: нуждается ли ребенок в госпитализации в круглосуточный стационар? Если госпитализация необходима, то определите профиль ЛПУ и отделения.
Необходимость в каких лечебных и профилактических мероприятиях вытекает из условий задачи и диагноза?
Эталон ответа:
Здоровый ребенок.
Пограничные состояния: Мочекислый инфаркт. Транзиторная убыль первоначальной массы тела 5% в возрасте трех суток жизни. Физиологическое шелушение. Переходный стул как проявление транзиторного дисбактериоза и катара кишечника.
Ребенок может быть выписан из акушерского стационара. Сведения должны быть переданы в поликлинику по месту жительства.
Перед выпиской новорожденному осуществляется аудиологический скрининг с помощью регистрации ВОАЭ – вызванной отоакустической эмиссии.
В лечении не нуждается, требуется клиническое наблюдение в амбулаторных условиях. Профилактические мероприятия: при наличии информированного добровольного согласия родителей здоровому ребенку на этапе акушерского стационара должны быть выполнены: первая вакцинация против вирусного гепатита (первые 24 часа жизни) и вакцинация против туберкулеза (3 – 5 сутки жизни).