Неонатальная+помощь
.docВ случае отказа родителей новорожденного от родительских прав или в случае, если родители оставили новорожденного в акушерском стационаре без оформления документов, новорожденный подлежит переводу в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей медицинской организации педиатрического профиля.
Принципы организации медицинского обслуживания новорождённых в педиатрическом стационаре. Источник: Володин Н.Н. (ред.). Неонатология. Национальное руководство. (2008).
После проведения первичной реанимации и интенсивной терапии (первый этап оказания помощи новорожденным детям), наступает второй этап выхаживания в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей. Выхаживание — комплекс мероприятий по созданию оптимальных условий для новорождённых, обеспечивающих снижение риска развития осложнений и смерти ребёнка. В этот комплекс входят как организационные, так и терапевтические решения. Отделения патологии новорождённых и выхаживания недоношенных детей (второго этапа) создают при многопрофильных городских, областных, республиканских больницах. Возможна организация подобных отделений при крупных центральных районных и межрайонных больницах, причем можно создавать единое отделение патологии доношенных и недоношенных детей. Такие отделения создаются при существующих или вновь создаваемых Перинатальных центрах. С учётом современных требований в этих отделениях по возможности предусматривают койки, размещённые в отдельных палатах или боксах для совместного пребывания кормящих матерей и их новорождённых (для 50 - 70% больных детей). Отделения должны иметь подводку горячей и холодной воды, регулируемое центральное отопление, специальную электропроводку для подключения кувезов, диагностической и лечебной аппаратуры, централизованное снабжение кислородом, вакуумные установки. В структуре больницы необходимо предусмотреть возможность автономного снабжения отделения электроэнергией в аварийных ситуациях.
На отделения второго этапа выхаживания возложены следующие задачи: • обеспечение своевременной госпитализации недоношенных и больных новорождённых детей из акушерских стационаров, отделений реанимации новорождённых детских больниц, отделений хирургии новорождённых в послеоперационный период; • выхаживание и оказание высококвалифицированной медицинской помощи новорождённым и недоношенным детям в условиях, соответствующих их анатомо-физиологическим особенностям; • продолжение терапевтического и проведение раннего реабилитационного лечения новорождённых и недоношенных детей после завершения комплекса реанимационных мероприятий; • обеспечение выхаживания и оказания высококвалифицированной медицинской помощи детям с хирургической патологией позднего послеоперационного периода; • обеспечение санитарно-противоэпидемических мероприятий и предупреждение госпитальной инфекции на современном уровне; • проведение санитарно-просветительской работы с матерями и родственниками новорождённых и оказание им эмоциональной и психологической поддержки; • создание на базе отделений организационно-методических центров по подготовке квалифицированных кадров врачей и среднего медицинского персонала.
В отделения патологии новорождённых и выхаживания недоношенных детей поступают дети со следующей патологией: • недоношенность; • респираторные расстройства; • постгипоксические поражения ЦНС и других органов; • внутриутробная гипотрофия и ЗВУР; • врождённые пороки развития, требующие специального медицинского ухода; • наследственные нарушения обмена веществ; • гипербилирубинемия; • ГБН; • ВУИ, ранняя неонатальная инфекция; • другие причины нарушений постнатальной адаптации. В структуре отделения выделяют ряд помещений, предназначенных для осуществления лечебной деятельности и оснащённых необходимой мебелью, предметами ухода и аппаратурой. • Палаты-боксы для новорождённых на 2-3 койки с прозрачными перегородками, позволяющими просматривать боксы из коридора и соседних палат, площадью из расчета 6 м2 на 1 место. • Индивидуальные палаты совместного пребывания матери с новорождённым, не нуждающимся в интенсивной терапии, площадью из расчета 9 м2. • Изоляторы с тамбуром, не менее двух на отделение. • Процедурный и физиотерапевтический кабинеты, предназначенные исключительно для подготовки манипуляций. • Помещения для проведения ультразвуковых и других функциональных исследований (при отсутствии переносной аппаратуры). • Отдельный рентгеновский кабинет (при отделениях более 100 коек). • Помещения для стерилизации грудного молока и приготовления адаптированных смесей • Столовая или буфетная для матерей • Бельевая для хранения чистого белья; комната для сбора, подсчёта и упаковки использованного белья. • Кабинет заведующего отделением, ординаторская для врачей, кабинеты старшей сестры и сестры-хозяйки. • Гардеробные для верхнего платья и обуви, комнаты для переодевания (отдельные для матерей и персонала). • Душевые (отдельные для матерей и персонала). • Помещения для медицинского осмотра матерей и персонала (отдельные для матерей и персонала). • Туалетные комнаты (отдельные для матерей и персонала). • Подсобные помещения (для дезинфекции аппаратуры, хранения обработанной аппаратуры и др.). Основные принципы работы отделений патологии новорождённых и недоношенных детей: • создание оптимальных условий для лечения и выхаживания; • обеспечение возрастного лечебного режима дня; • проведение лечебно-диагностических процедур; • строгое соблюдение гигиенического и санитарно-противоэпидемического режима.
Важная часть работы отделений — создание оптимальных условий окружающей среды в соответствии с анатомо - физиологическими особенностями новорождённых, прежде всего обеспечение температурного и влажностного режимов. Температуру воздуха в палатах для новорождённых следует поддерживать на уровне 22 - 24 °С, влажность воздуха - 60%. Проветривание палат осуществляют не реже 6 раз в сутки. В связи с несовершенством терморегуляции недоношенных детей высока опасность их переохлаждения, развития холодового стресса и гипотермии, что способствует возникновению гипогликемии, гипоксемии, внутричерепных кровоизлияний. Детям со значительными нарушениями терморегуляции назначают индивидуальный температурный режим с учётом массы тела и гестационного возраста (клинические инкубаторы, кроватки с подогревом). В большинстве случаев индивидуальный температурный режим необходим новорождённым с очень низкой и экстремально низкой массой тела, а также новорождённым с нормальной массой тела, поступающим из отделения реанимации. При выполнении манипуляций вне инкубатора используют лампы лучистого тепла. Обязательно соблюдение режима свободного пеленания. Ежедневное купание новорождённых проводит медицинская сестра (с участием матери) при температуре воды, назначаемой врачом в зависимости от состояния и возраста ребёнка. В последние годы большое внимание уделяют организации охранительного режима, созданию удобной уютной позы с помощью мягких укладок, ограждению ребёнка от слуховых и зрительных раздражителей и болевых ощущений. Специальными исследованиями доказано, что неблагоприятные сенсорные характеристики обстановки в отделении негативно влияют на развитие недоношенных детей. Наиболее опасной считают гиперстимуляцию нервной системы ребёнка постоянным шумом приборов, ярким освещением и частыми дискомфортными манипуляциями.
Профилактике боли при проведении диагностических и лечебных манипуляций новорождённым придают большое значение. Установлено, что болевые раздражения могут вызывать усугубление дыхательных расстройств, возникновение внутрижелудочковых кровоизлияний. Среди мероприятий, направленных на профилактику боли, особую роль играет использование неинвазивных методов контроля состояния жизненно важных функциональных систем организма: чрескожное определение насыщения крови кислородом, мониторный контроль ЧСС, ЧДД, регистрация апноэ.
Лечение заболеваний у недоношенных детей носит комплексный характер. Большое значение имеет коррекция анемии, гемодинамических и электролитных нарушений путём инфузионно-трансфузионной терапии. Кислородотерапию назначают с указанием метода (кислородная палатка, носовые канюли, маска), режима (постоянно или прерывистым курсом, до или после кормления) и концентрации кислорода; проводят под контролем клинических симптомов кислородной недостаточности, показателей кислородного гомеостаза и КОС крови. В лечении гипербилирубинемии широко используют фототерапию, методику которой определяют с учётом содержания билирубина в крови. Для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний применяют стратегию антибактериальной терапии, основанную на результатах микробиологического исследования; значительную роль отводят иммунозаместительной и иммунокорригирующей терапии (внутривенное введение иммуноглобулинов, интерферонов). У новорождённых с поствентиляционным отёком верхних дыхательных путей, трахеобронхитом, бронхообструктивным синдромом при БЛД используют аэрозольные или небулайзерные ингаляции глюкокортикоидов местного действия и бронходилататоров. Лечение перинатальных поражений ЦНС проводят с участием невропатолога, нейрохирурга, с использованием современных методов диагностики (НСГ, допплерометрия) и лечения (применение вентрикулярного дренажа, вентрикулоперитонеального шунта при прогрессирующей постгеморрагической гидроцефалии). Большое значение имеет профилактика, ранняя диагностика и организация своевременного лечения ретинопатии недоношенных. С 3-недельного возраста проводят профилактику рахита.
Организация и проведение комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий в отделениях второго этапа выхаживания. Большое значение для обеспечения санитарно-противоэпидемической безопасности имеет предупреждение внутрибольничных инфекций. Комплекс мероприятий по предупреждению внутрибольничных инфекций включает решение следующих задач. • Размещение поступающих детей в зависимости от сроков заболевания со строгой изоляцией тех, у кого имеются явные симптомы инфекции. Новорождённых из второго акушерского отделения, отделений реанимации с инфекционно-воспалительными заболеваниями госпитализируют отдельно от заболевших новорождённых из физиологических отделений. Если у ребёнка в отделении выявляют инфекционное заболевание, а в боксе есть другие дети, больного переводят в отдельный бокс-изолятор. • Сведение к минимуму перемещения детей внутри отделения — все лечебные мероприятия, забор крови и других биологических сред для анализа, люмбальные пункции, УЗИ мозга и других органов проводят в боксе/палате, где находится ребёнок. • Предупреждение «заноса» инфекции заболевшим персоналом и матерями, обеспечиваемое медицинским осмотром при входе в отделение; проведение профилактических бесед о катастрофических последствиях контакта с больными вирусной и бактериальной инфекцией для недоношенного ребёнка. • Использование одноразовых стерильных материалов — внутривенных катетеров, зондов для кормления, игл, регистрационных электродов для мониторов, устройств для забора трахеальных аспиратов и др. • Строгое соблюдение методов дезинфекции и стерилизации медицинского инструментария и оборудования; пастеризация грудного молока в соответствии с существующими рекомендациями. • Контроль результатов микробиологических обследований детей в динамике с оценкой чувствительности к антибиотикам выделенной флоры и выявление госпитальных штаммов микроорганизмов. К новым технологиям, внедряемым в отделениях данного профиля, относят систему инфекционного контроля, базирующуюся на результатах организованного эпидемиологического наблюдения и диагностики, что позволяет разрабатывать эффективные меры по предупреждению возникновения и распространения госпитальных инфекций в стационаре.
После завершения комплекса лечебных и ранних реабилитационных мероприятий детей выписывают домой под наблюдение кабинета катамнеза, организованного при отделениях для новорождённых и недоношенных детей, либо под наблюдение консультативной поликлиники Перинатального центра или районной поликлиники. Детей, нуждающихся в неврологической реабилитации, переводят в специализированные отделения детских больниц. В случае отказа родителей от своих прав детей переводят в Дом ребёнка.
Тесты открытого типа
1. Продолжительность раннего неонатального периода:
а) первые сутки жизни;
*б) первые 7 суток жизни;
в) первые 10 суток жизни;
г) первые 3 недели жизни;
д) первые 28 дней жизни.
2. Истоки большинства болезней взрослых чаще всего находят:
*а) в перинатальном периоде;
б) в раннем дошкольном периоде;
в) в подростковом периоде;
г) в школьном периоде;
д) в периоде от 18 до 28 лет.
3. Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства в отношении ребенка является:
а) выбор пациентом или его родителями врача, который обеспечивает медицинскую помощь по месту жительства;
б) получение пособия по уходу за больным ребенком;
в) обеспечение родителям права находиться вместе с ребенком в круглосуточном стационаре;
*г) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
д) все вышеизложенное.
4. Основные принципы работы отделений патологии новорождённых и недоношенных детей: а) создание оптимальных условий для лечения и выхаживания; б) обеспечение возрастного лечебного режима дня; в) проведение лечебно-диагностических процедур; г) строгое соблюдение гигиенического и санитарно-противоэпидемического режима
*д) все вышеизложенное
5. Первичная врачебная медико-санитарная помощь новорожденным осуществляется в амбулаторных условиях двумя из нижеперечисленных специалистов:
а) врачом- терапевтом участковым;
*б) врачом-педиатром участковым;
*в) врачом общей практики (семейным врачом);
д) врачом акушером родильного дома
Задача
Мальчик в возрасте четырех суток жизни, находится в палате совместного пребывания родильного дома. Из анамнеза: От первой нормально протекавшей беременности и срочных родов. Масса при рождении 3300 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложен сразу после рождения, сосет активно, не срыгивает.
Объективно: t 36,50С. Масса тела на момент осмотра 3150 г. Реакция на осмотр: ребенок потягивается, глаза открывает. Мышечный тонус флексорный, рефлексы новорожденного живые. Кожный покров розовый, мелкопластинчатое шелушение. Отеков, пастозности мягких тканей нет. В легких пуэрильное дыхание. ЧДД 44 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 136 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги на 1 см. Стул полуоформленный, желтый, с не переваренными включениями и небольшим количеством слизи, 5 раз в сутки.
Результаты обследования:
ОАК: Hb 198 г/л, L 10,2x109/л, (Эоз. - 0%, Нп - 1%, Нс - 59%, Лимф. - 34%, Мон. - 6%), СОЭ 5 мм/час.
Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в задаче сведениями.
Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Дайте убедительную аргументацию необходимости проведения каждого исследования.
Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи: нуждается ли ребенок в госпитализации в круглосуточный стационар? Если госпитализация необходима, то определите профиль ЛПУ и отделения.
Необходимость в каких лечебных и профилактических мероприятиях вытекает из условий задачи и диагноза?
Эталон ответа:
Здоровый ребенок. Транзиторная убыль первоначальной массы тела 5% в возрасте четырех суток жизни.
Ребенок может быть выписан из акушерского стационара. Сведения должны быть переданы в поликлинику по месту жительства.
Перед выпиской новорожденному осуществляется аудиологический скрининг с помощью регистрации ВОАЭ – вызванной отоакустической эмиссии, а также скрининг на генетические заболевания.
В лечении не нуждается, требуется клиническое наблюдение в амбулаторных условиях. Профилактические мероприятия: при наличии информированного добровольного согласия родителей здоровому ребенку на этапе акушерского стационара должны быть выполнены: первая вакцинация против вирусного гепатита (первые 24 часа жизни) и вакцинация против туберкулеза (3 – 5 сутки жизни).