Ответы на экзамен 2
.pdf
Локализация боли зависит от места расположения патологического очага.
●При сухом плеврите боль возникает в левой или правой нижнелатеральной части грудной клетки (больные жалуются на «боль в боку» при дыхании и кашле).
●При воспалении диафрагмальной плевры боль может ощущаться в животе и симулировать острый
холецистит, панкреатит или аппендицит.
Плевральная боль чаще бывает колющего характера, нередко очень интенсивной. Она усиливается при глубоком дыхании, кашле и при положении больного на здоровом боку. При таком положении дыхательные движения «здорового» легкого вследствие ограничения подвижности соответствующей половины грудной клетки с той стороны, на которой лежит больной, уменьшаются, а «больного» — увеличиваются, усиливается трение воспаленных шероховатых плевральных листков в связи с отложением на их поверхности фибрина. При лежании на больной стороне дыхательные движения грудной стенки на этой стороне, а, следовательно, и трение висцерального и париетального листков плевры уменьшаются, и боль в боку становится слабее. Плевральная боль также уменьшается при сдавлении грудной клетки, приводящем к уменьшению ее дыхательной экскурсии.
Одышка (dispnoe)
ощущение затруднения дыхания (частоты, глубины или ритма) при физической нагрузке или в покое
появление ее связано с:
●ГИПОКСИЕЙ
●ГИПРЕКАПНИЕЙ – накоплением в крови недоокисленных продуктов метаболизма с развитием
ацидоза.
Одышка может быть физиологической и патологической.
•Постоянная или приступообразная
•Причины возникновения (физическое напряжение, ходьба, разговор или в покое, зависимость от положения в постели)
•Характер: экспираторная, инспираторная, смешанная
•Тяжесть одышки: при бытовых физических нагрузках и в покое, при умеренных нагрузках (подъем по лестнице на 1 пролет)
Патогенез
Уменьшаются ЖЕЛ, объем альвеолярной вентиляци → недостаток кислорода→ повышение напряжения двуокиси углерода в крови→ гипоксия → развитие смешанной формы ацидоза (метаболического и газового).
●Появление механического препятствия в верхних дыхательных путях (гортани, трахее) затрудняет и замедляет прохождение воздуха в. альвеолы и тем самым вызывает инспираторную одышку (преимущественное затруднение вдоха).
●При резком сужении трахеи и крупного бронха первого порядка затрудняется не только вдох, но и выдох (смешанная одышка), дыхание становится шумным, громким, слышным на расстоянии (стридорозное дыхание).
●Сужение просвета мелких бронхов и бронхиол, наблюдаемое при воспалительном отеке и набухании слизистой мелких бронхов и бронхиол или при спазме их гладкой мускулатуры (бронхиальная астма), препятствует нормальному движению воздуха из альвеол и затрудняет фазу выдоха, возникает
экспираторная одышка (преимущественное затруднение выдоха).
Лабораторные и инструментальные методы исследования бронхолегочной системы.
1.Лабораторные:
-общий анализ крови (ОАК)
-исследование кислотно-щелочного состояния крови (КЩС)
-исследование мокроты:
•общий анализ
•бактерилогическое исследование
-иммунологические исследования
-исследование плевральной жидкости 2. Инструментальные:
-рентгенологические (рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки, томография, бронхография, ангиография легких, КТГ, ядерно-магнитно-резонансная томография,
-УЗИ легких и плевры
-эндоскопические методы (трахеобронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия)
-методы функциональной диагностики (спирометрия, спирография, пневмотахометрия, бодиплетизмография и др.)
Рентгенологическое исследование
Для исследования органов дыхания применяют рентгеноскопию, рентгенографию, бронхографию и томографию легких. Рентгеноскопия является наиболее распространенным методом исследования, который позволяет визуально определить изменение прозрачности легочной ткани, обнаружить очаги уплотнения или полости в ней, выявить наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, а также другие патологические изменения. Рентгенография применяется с целью регистрации и документации обнаруженных при рентгеноскопии изменений в органах дыхания на рентгеновской пленке. При патологических процессах в легких, приводящих к потере воздушности и уплотнению легочной ткани (пневмония, инфаркт легкого, туберкулез и др.), соответствующие участки легких на негативной пленке имеют более бледное изображение по сравнению с нормальной легочной тканью. Полость в легком, содержащая воздух и окруженная воспалительным валиком, на негативной рентгеновской пленке имеет вид темного пятна овальной формы, окруженного более бледной тенью, чем тень легочной ткани. Жидкость в плевральной полости, пропускающая меньше рентгеновских лучей по сравнению с легочной тканью, на негативной рентгеновской пленке дает тень, более бледную по сравнению с тенью легочной ткани. Рентгенологический метод позволяет определить не только количество жидкости в плевральной полости, но и ее характер. При наличии в полости плевры воспалительной жидкости или экссудата уровень соприкосновения ее с легкими. Имеет косую линию, постепенно направляющуюся вверх и латерально от среднеключичной линии; при накоплении в плевральной полости невоспалительной жидкости или транссудата уровень ее располагается более горизонтально.
Томография является особым методом рентгенографии, позволяющим производить послойное рентгенологическое исследование легких. она применяется для диагностики опухолей бронхов и легких, а также небольших инфильтратов, полостей и каверн, залегающих на различной глубине легких.
Бронхография применяется для исследования бронхов. Больному после предварительной анестезии дыхательных путей в просвет бронхов вводят контрастное вещество, задерживающее рентгеновские лучи (например, идолипол), затем производят рентгенографию легких и получают на рентгенограмме отчетливое
изображение бронхиального дерева. Этот метод позволяет диагностировать расширение бронхов (бронхоэктазы), абсцессы и каверны легких, сужение просвета крупных бронхов опухолью или инородным телом.
Флюорография также является разновидностью рентгенографического исследования легких. Она проводится с помощью специального аппарата — флюорографа, позволяющего сделать рентгеновский снимок на малоформатную фотопленку, и применяется
Эндоскопическое исследование
К эндоскопическим методам исследования относят бронхоскопию и торакоскопию. Бронхоскопия применяется для осмотра слизистой оболочки трахеи и бронхов первого, второго и третьего порядка. Она производится специальным прибором — бронхоскопом, к которому придаются специальные щипцы для биопсии, извлечения инородных тел, удаления полипов, фотоприставка и т. д. Перед введением бронхоскопа проводят анестезию 1 — 3 % раствором дикаина слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Затем бронхоскоп вводят через рот и голосовую щель в трахею. Исследующий осматривает слизистую оболочку трахеи и бронхов. С помощью специальных щипцов на длинной рукоятке можно взять кусочек ткани из подозрительного участка (биопсия) для гистологического и цитологического исследования, а также сфотографировать его. Бронхоскопию применяют для диагностики эрозий, язв слизистой оболочки бронхов и опухоли стенки бронха, извлечения инородных тел, удаления полипов бронхов, лечения бронхоэктатической болезни и центрально расположенных абсцессов легкого. В этих случаях через бронхоскоп вначале отсасывают гнойную мокроту, а затем вводят в просвет бронхов или полость антибиотики.
Исследование мокроты:
Необходимо обращать внимание на следующие свойства мокроты:
•количество;
•консистенцию;
•вид, цвет, запах;
•наличие примесей;
•слоистость;
•учитывают также данные, полученные при микроскопическом (в том числе цитологическом) исследовании.
Методы исследования функции внешнего дыхания, основные показатели.
Наиболее информативный метод исследования ФВД СПИРОГРАФИЯ – графическая картина дыхательных маневров. Левая часть – дыхательные объемы, правая – кривая поток – объем.
Все показатели спирографии делятся на 2 группы: статические и динамические.
СТАТИЧЕСКИЕ:
ОЕЛ (TLC) – общая емкость легких (в среднем 6 л.)
ЖЕЛ (VC) – жизненная емкость легких (в среднем 5 л.)
ДО (VT) – дыхательный объем (около 500 мл.)
РО вд. (IRV) – резервный объем вдоха (в среднем 1200 мл)
РО выд. (ERV) – резервный объем выдоха (в среднем 1200 мл)
ОО (RV) – остаточный объем (примерно 1200 мл.)
МОД – минутный объем дыхания (колеблется 3,5 – 10 л.)
МВЛ – максимальная вентиляция легких (в среднем 50 – 180 л/мин)
ЧД – частота дыхания за 1 мин. (колеблется 12 – 16 в мин.)
Статические легочные объемы зависят от: силы дыхательных мышц, эластической отдачи легких, эластических свойств грудной клетки.
снижаются при: ограничении расправления легких (рестрикции), нейромышечных заболеваниях, болезнях грудной клетки, брюшной полости, резекции легких, ателектазе, фиброзных изменениях в легких
ДИНАМИЧЕСКИЕ легочные объемы и потоки:
•измеряются во время форсированного дыхания, когда пациентом прикладываются max усилия.
•тест с форсированным выдохом – своеобразная функциональная нагрузка, на фоне которой заметны даже очень незначительные отклонения от нормы.
•графически изображается в форме кривой поток объем. В норме она близка к треугольнику.
Динамические показатели:
ЖЕЛ (FVC) – жизненная емкость легких
ФЖЕЛ (FIVC) – объем газа, выдыхаемого после полного вдоха максимально быстро
ОФВ 1 (FEV) – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду
ОФВ 1/ЖЕЛ (FEV 1/VC) – тест Тиффно, в N > 65%
ПОС (PEF) - пиковая объемная скорость (пиковый экспираторный поток). У здоровых ПОС обычно достигается менее, чем за 1 сек (до выдоха 20% ФЖЕЛ)
МСВ – максимальная скорость выдоха (6-10 л/сек)
Чаще всего ПОС снижается при увеличении фонового сопротивления дыхательных путей – сужение бронхов, отечность, избыток секрета.
Цель спирографии – выявить и определить степень ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ – это патологический синдром, характеризующийся неспособностью системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови, когда: РаО2 < 60 мм рт ст, РаСО2 > 45 мм рт ст
Виды и патогенез цианоза.
Цианоз
Под цианозом понимают синюшный оттенок кожи и слизистых оболочек, обусловленный повышением количества восстановленного (лишённого кислорода) Hb или его производных в мелких сосудах тех или иных отделов тела. Обычно цианоз наиболее заметен на губах, ногтевых ложах, мочках ушей, дёснах.
Цианоз возникает в двух ситуациях: при уменьшении насыщения капиллярной крови кислородом и при скоплении венозной крови в коже вследствие расширения венозного отдела микроциркуляторного русла. Наличие цианоза напрямую зависит от общего содержания гемоглобина в крови: при его изменении меняется также содержание восстановленного гемоглобина
●При анемии снижено содержание как общего гемоглобина, так и восстановленного, поэтому у больных с тяжёлой анемией даже при выраженной гипоксии цианоз обычно отсутствует.
●При полицитемии содержание как общего, так я восстановленного гемоглобина увеличено, поэтому больные с выраженной полицитемией обычно цианотичны. По такому же механизму возникает цианоз
того или иного отдела тела при локальном застое в нём крови, что нередко сопровождается отеками. Цианоз может быть центральным и периферическим.
Центральный цианоз
Центральный цианоз характеризуется синюшным оттенком как кожи, так и слизистых оболочек, возникает при недостаточном насыщении артериальной крови кислородом или при появлении в крови измененных форм гемоглобина. Центральный цианоз усиливается во время физической нагрузки, так как потребность мышц в кислороде увеличивается, а насыщение крови кислородом по различным причинам нарушено.
Нарушение насыщения кислородом артериальной крови возникает в следующих ситуациях:
Снижение атмосферного давления (большая высота над уровнем моря).
Нарушения функций лёгких, приводящие к снижению альвеолярной вентиляции, перфузии невентилируемых участков легких, снижению перфузии адекватно вентилируемых участков, а также к нарушению диффузионной способности лёгких (подробнее см. главу 5, раздел «Исследование функции внешнего дыхания»).
Шунтирование крови при наличии анатомических аномалий, т.е. «сбрасывание» крови из венозного русла в артериальное, минуя микроциркуляторное русло альвеол, тем самым насыщенная кислородом кровь «разбавляется» кровью, уже отдавшей кислород на периферии. Этот механизм цианоза характерен для некоторых врождённых пороков сердца [например, тетрада Фалло — сброс крови справа налево через дефект межжелудочковой перегородки на фоне стеноза лёгочной артерии]. Подобная ситуация возможна также при наличии артериовенозных легочных фистул или мелких внутрилёгочных шунтов.
Среди изменений самого гемоглобина следует назвать метгемоглобинемию и сульфгемоглобинемию, которые можно предполагать после исключения всех других вероятных причин цианоза
Периферический цианоз
Периферический цианоз — результат замедления кровотока в той или иной области тела. При этом насыщение артериальной крови кислородом не нарушено, но вследствие застоя крови из нее «извлекается» большее количество кислорода, т.е. увеличивается локальное содержание восстановленного гемоглобина. Этот вид цианоза возникает при вазоконстрикции и уменьшении периферического кровотока.
●Снижение сердечного выброса, например, при застойной сердечной недостаточности, приводит к сужению мелких артерий и артериол кожи, выступающему в качестве компенсаторного механизма, направленного на централизацию кровообращения для обеспечения кровью жизненно важных органов
— ЦНС, сердца и лёгких. Именно для этой ситуации применяют термин «акроцианоз» — синюшная окраска дистальных частей тела вследствие венозного застоя, наиболее часто на фоне застоя крови по малому кругу кровообращения.
Периферический цианоз характерен для венозной гипертензии.
Она возникает при обструкции вен конечностей (на фоне варикозного расширения, тромбофлебита), что приводит к отёкам и цианозу.
Периферический цианоз при воздействии холода — результат физиологической реакции организма.
Обструкция артерий конечностей, например, при эмболии. В этом случае более характерны бледность и похолодание, однако возможен легкий цианоз.
Патогенез одышки у легочных больных
Одышка (dispnoe) - ощущение затруднения дыхания (частоты, глубины или ритма) при физической нагрузке или в покое
появление ее связано с:
●ГИПОКСИЕЙ
●ГИПРЕКАПНИЕЙ – накоплением в крови недоокисленных продуктов метаболизма с развитием ацидоза.
Одышка может быть физиологической и патологической.
•Постоянная или приступообразная
•Причины возникновения (физическое напряжение, ходьба, разговор или в покое, зависимость от положения в постели)
•Характер: экспираторная, инспираторная, смешанная
•Тяжесть одышки: при бытовых физических нагрузках и в покое, при умеренных нагрузках (подъем
по лестнице на 1 пролет) Причинами одышки м. б.:
1)Нарушение функции дыхательного аппарата
2)Патология сердечно-сосудистой системы
3)Нарушение транспортной функции крови
4)Патология ферментов дыхательного цикла Кребса
5)Черепно-мозговая травма
Причины нарушения функции дыхательного аппарата – это патология:
1.дыхательных путей (препятствие для прохождения воздуха)
2.легочной ткани:
•уменьшение площади дыхательной поверхности легких,
•снижение эластичности легочной ткани
3.плевры:
•скопление жидкости в плевральной полости,
•спайки между листками плевры
4.дыхательных мышц (слабость, парез или спазм)
5.грудной клетки (окостенение хрящей, уменьшение ее подвижности, перелом ребер) Патогенез
Уменьшаются ЖЕЛ, объем альвеолярной вентиляци → недостаток кислорода→ повышение напряжения двуокиси углерода в крови→ гипоксия → развитие смешанной формы ацидоза (метаболического и газового).
●Появление механического препятствия в верхних дыхательных путях (гортани, трахее) затрудняет и замедляет прохождение воздуха в. альвеолы и тем самым вызывает инспираторную одышку (преимущественное затруднение вдоха).
●При резком сужении трахеи и крупного бронха первого порядка затрудняется не только вдох, но и выдох (смешанная одышка), дыхание становится шумным, громким, слышным на расстоянии (стридорозное дыхание).
●Сужение просвета мелких бронхов и бронхиол, наблюдаемое при воспалительном отеке и набухании слизистой мелких бронхов и бронхиол или при спазме их гладкой мускулатуры (бронхиальная астма), препятствует нормальному движению воздуха из альвеол и затрудняет фазу выдоха, возникает
экспираторная одышка (преимущественное затруднение выдоха). По своим проявлениям одышка может быть:
●субъективной одышкой
○ощущение больным затруднения дыхания без объективных признаков изменения его частоты и глубины;
○наблюдается при неврозах, истерии, грудном радикулите, метеоризме.
●Объективная одышка
○характеризуется изменением частоты, глубины или ритма дыхания, а также продолжительности фаз вдоха или выдоха;
○наблюдается при эмфиземе легких, облитерации плевры.
●При заболеваниях органов дыхания одышка чаще бывает смешанной:
○субъективной и объективной, с увеличением частоты дыхания;
○наблюдается при воспалении легких, бронхиолите, раке легкого, туберкулезе.
Характеристика и патогенез болей в грудной клетке при заболеваниях органов дыхания.
Боль в грудной клетке
Локализация боли зависит от места расположения патологического очага.
●При сухом плеврите боль возникает в левой или правой нижнелатеральной части грудной клетки (больные жалуются на «боль в боку» при дыхании и кашле).
● При воспалении диафрагмальной плевры боль может ощущаться в животе и симулировать острый холецистит, панкреатит или аппендицит.
Плевральная боль чаще бывает колющего характера, нередко очень интенсивной. Она усиливается при глубоком дыхании, кашле и при положении больного на здоровом боку. При таком положении дыхательные движения «здорового» легкого вследствие ограничения подвижности соответствующей половины грудной клетки с той стороны, на которой лежит больной, уменьшаются, а «больного» — увеличиваются, усиливается трение воспаленных шероховатых плевральных листков в связи с отложением на их поверхности фибрина. При лежании на больной стороне дыхательные движения грудной стенки на этой стороне, а, следовательно, и трение висцерального и париетального листков плевры уменьшаются, и боль в боку становится слабее. Плевральная боль также уменьшается при сдавлении грудной клетки, приводящем к уменьшению ее дыхательной экскурсии.
Признаки легочного кровотечения. Отличие от желудочного, носоглоточного.
Легочное кровотечение:
•выделение крови в мокроте более 50 мл,
•кровь: алого цвета, пенистая с пузырьками воздуха, щелочной реакции, выделяется с кашлем.
Легочное кровотечение следует отличать от желудочного, носоглоточного.
При ЖЕЛУДОЧНОМ кровотечении кровь:
•темно-алого цвета, сгустками или
•цвета кофейной гущи, часто с примесью пищи,
•кислой реакции, выделяется с рвотными движениями, имеет кислый запах.
При НОСОГЛОТОЧНОМ кровотечении:
•нет рвотных или кашлевых движений,
•кровь выделяется при высмаркивании и сплевывании,
•видна на задней стенке глотки при осмотре полости рта.
Синдром повышенного содержания воздуха в легких
Определяется при:
•эмфиземе легких: у длительно кашляющих пациентов при часто повторяющихся приступах бронхоспазма
•остром расширении легких во время приступа бронхиальной астмы
Механизм формирования эмфиземы
Длительное ↑ внутриальвеолярного давления воздуха → перерастяжение альвеол → постепенное разрушение межальвеолярных перегородок → образование крупных полостей, булл.
Витоге:
•эластичность легких уменьшается
•↓газообмен между альвеолярным воздухом и кровью капилляров.