Лор-статус г

ВЛАДИВОСТОКСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА №1

ОТДЕЛЕНИЕ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

ВКЛАДНОЙ ЛИСТ

(Заносятся данные первичного осмотра больного)

К истории болезни № 105 , палата № 11

Ф.И.О. Куликов Виктор Михайлович

Клинический диагноз:

Правосторонний передний паратонзиллярный абсцесс, стадия обратного развития ( J36)

Дата составления 25.10.2021г.

Лицо, нос и околоносовые пазухи

Осмотр и пальпация носа и ОНП. Форма носа не изменена. Отека и инфильтрации не наблюдается. Наружный нос при пальпации - безболезнен.

Передняя риноскопия (преддверие носа, перегородка, слизистая, раковины) носовая перегородка не изменена. Слизистая оболочка носа розовая, влажная, Носовые ходы свободные, носовые раковины без патологии.

Отделяемое из носа отсутствует.

Задняя риноскопия (хоаны, концы раковин, валики сл. труб и т.д.) слизистая хоан, задних концов носовых раковин, устья слуховых труб, свода носоглотки, носоглоточной миндалины – розовая, влажная. Патологических изменений не обнаружено.

Дыхание: а) прав. пол. носа затруднено б) лев. пол. носа не затруднено Ольфактометрия: а) прав. степень 1 2 3 4 не проводилась Дата________

б) лев. степень 1 2 3 4 не проводилась Дата___________

R-графия ОНП не проводилась Дата___________2021г.

Пункция в/ч пазухи (справа, слева) не проводилась Дата __________ 2021г. Посев отделяемого не проводилось Дата __________ 2021г.

Полость рта

Открывание рта - болезненное, зубы - ранее санированы, слизистая оболочка полости рта гиперемирована, язык обложен желтым налетом.

Слюнные железы - структура железистого тела однородная, без каких-либо включений, протоки не определяются Твердое небо - гиперемированное.

Ротоглотка

Мягкое небо гиперемировано Небные дужки гиперемированы, асимметричны ( правая больше из-за воспаления)

Небные миндалины (величина, цвет, налет, лакуны и т.д.) миндалины увеличены в размерах, гиперемированы, в правой лакуне содержится гнойный эксудат.

Зад. стенка глотки (характер слизистой) гиперемирована. Глоточный рефлекс сохранен Посев из глотки проводился Дата _26.10.2021 ( в работе)

Шея

Наружный осмотр и пальпация (кожа, сосудистые пучки, щитовидная железа) Кожные покровы бледно-розового цвета,

щитовидная железа без патологических изменений Регионарные лимфоузлы шеи и ЛОР-органов: заушные лимфоузлы не пальпируются околоушные лимфоузлы не пальпируются

поднижнечелюстные лимфоузлы пальпируются, мягко-эластичной консистенции, подвижные, не спаянные с кожей и подкожно-жировой клетчатки, болезненные подбородочные лимфоузлы не пальпируются передние шейные лимфоузлы не пальпируются предгортанные лимфоузлы не пальпируются лимфоузлы угла нижней челюсти не пальпируются

Гортань и гортаноглотка

Наружный осмотр, пальпация (болезненность, подвижность хрящей и т.д.) При пальпации гортань безболезненна, легко поддаётся движению вправо и влево. Деформации или деструкции хрящей (щитовидного и перстневидного) не выявлено.

Преддверие гортани (язычная миндалина, валекулы, грушевидные синусы, надгортанник, черпаловидные хрящи, черпалонадгортанная складки) слизистая оболочка надгортанника розовая, влажная, чистая. Надгортанник подвижный, вход в гортань свободный. Валлекулы визуализируются между корнем языка и боковыми язычно-надгортанными складками. Голосовые связки белого цвета, визуализируются при фонации. Кпереди от них – черпаловидные хрящи, покрытые розовой гладкой слизистой оболочкой; кверху – черпалонадгортанные складки, также покрытые розовой гладкой слизистой оболочкой. Латеральнее от них видны грушевидные синусы, свободные, покрытые розовой, гладкой слизистой оболочкой.

Средний отдел (истинные и ложные голосовые связки, межчерпаловидное пространство, голосовая щель) истинные голосовые связки - бледные, ровные, влажные. Голосовая щель имеет вид равнобедренного треугольника (во время свободного дыхания),при фонации смыкается.

Подсвязочное пространство свободное Голос звучный, Дыхание не нарушено

Трахея, бронхи

Состояние трахеи при непрямой ларингоскопии (просвет, слизистая и т.д.) патологии дыхания (одышки, свистящего, шумного дыхания, кашля) нет Бронхоскопия не проводилась Дата________2021г.

R-графия не проводилась Дата________2021г.

Пищевод

Прохождение пищи (скорость, болезненность) свободное, безболезненное. Рвоты, боли за грудиной нет ФГДС не проводилось Дата____________2021г.

R-графия не проводилась Дата___________2021г.

Правое ухо

Ушная раковина (форма, размер, цвет кожи, мочка, болезненность при пальпации и т.д.) ушная раковина внешне без патологических изменений, правильной формы, безболезненная при пальпации и надавливании на козелок.

Область сосцевидного отростка (отечность, болезненность, цвет кожи и т.д.) перкуссия области сосцевидного отростка безболезненна Область скулового отростка (форма, болезненность и т.д.) скуловой отросток правильной формы, безболезненный

Наружный слуховой проход (ширина, форма изгиба, цвет кожи, наличие серы и т.д.) наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы, патологического содержимого нет

Отделяемое из уха (откуда исходит, характер, количество) нет Б/п (цвет, опознавательные пункты, перфорация и что за ней видно) барабанная перепонка серого

цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются

Левое ухо

Ушная раковина (форма, размер, цвет кожи, мочка, болезненность при пальпации и т.д.) ушная раковина внешне без патологических изменений, правильной формы, безболезненно при пальпации и надавливании на козелок.

Область сосцевидного отростка (отечность, болезненность, цвет кожи и т.д.) перкуссия области сосцевидного отростка безболезненна

Область скулового отростка (форма, болезненность и т.д.) скуловой отросток правильной формы, безболезненный

Наружный слуховой проход (ширина, форма изгиба, цвет кожи, наличие серы и т.д.) наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы, патологического содержимого нет Отделяемое из уха (откуда исходит, характер, количество) нет

Б/п (цвет, опознавательные пункты, перфорация и что за ней видно) барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются Посев из (левого, правого) уха не проводилась Дата___________2021г.

R-графия височных костей по не проводилась Дата___________2021г.

Объективное исследование слуха

Ф.И.О. Куликов Виктор Михайлович Дата____25 октября________________________2021г.

Заключение: нарушения слуха нет

Объективная вестибулометрия