РЕНТГЕНСЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЁГКИХ И СРЕДОСТЕНИЯ
Цель:
оценить рентгенологические признаки патологии лёгких и средостения в связи с морфологическим субстратом. Для этого необходимо:
1) определять характер тенеобразования;
2) определять локализацию поражения;
3) определять количество очагов поражения;
4) определять структуру и интенсивность очага поражения;
5) оценивать форму очага поражения;
6) определять размеры очага поражения;
7) оценивать контуры очага поражения;
8) выделять ведущие рентгенологические синдромы заболеваний лёгких и средостения;
9) трактовать морфологический субстрат ведущего синдрома.
ПЛАН
1. Рентгенсемиотика патологии легких и средостения.
2. Ведущие рентгенологические синдромы заболеваний лёгких и средостения и их морфологический субстрат.
В норме лёгкие практически не поглощают рентгеновские лучи. При наличии патологии лёгочные поля могут претерпевать два вида изменений. При первом, наиболее частом, все легкое или отдельные участки его становятся менее прозрачными и как бы затемненными (симптом затемнения, рис.1), при втором – наоборот, лёгочные поля или отдельные участки выглядят более прозрачными (симптом просветления, рис.2).
Рис. 1. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. В левом лёгком в среднем легочном поле крупное затемнение округлой формы |
Рис.2. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Слева на всем протяжении - просветление. Пневмоторакс |
Морфологическим субстратом затемнения могут быть следующие патологические процессы: 1) уплотнение лёгочной ткани и уменьшение (вплоть до полного отсутствия) воздушности при различных патологических процессах (воспаление, врождённые пороки, цирроз, опухоли); 2) удаление лёгкого или его части; 3) патологическое содержимое в плевральной полости: гидроторакс, спайки, диафрагмальная грыжа.
Затемнение может отражать патологические процессы, поражающие дольку (очаговые тени, рис. 3), более дольки, но менее сегмента (фокус затемнения, рис.1), сегмент или долю (ограниченное затемнение, рис. 4); большую часть лёгкого или соответствующей половины грудной клетки (обширное или субтотальное затемнение, рис. 5).
Рис.3. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Справа в верхнем лёгочном поле очаговые тени различной величины |
Рис. 4. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Верхняя доля правого лёгкого затемнена. Ограниченное затемнение |
Рис.5.Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Обширное затемнение левого лёгочного поля. Средостение смещено вправо |
Очаговые тени подразделяются на мелкие – до 4 мм в диаметре (поражение ацинуса), средние – 5-10 мм в диаметре (поражение нескольких ацинусов) и крупные – 11-15 мм (поражение всей дольки). Фокус затемнения характеризует поражение нескольких долек и поэтому имеет диаметр более 15 мм.
Затемнение может быть различной интенсивности. Это зависит от многих причин: характера изменений в лёгком (более плотные ткани, жидкость), а также от других причин, связанных с получением рентгенограммы. Поэтому симптому интенсивности не придают большого значения, за исключением тех случаев, когда она равна интенсивности кортикального слоя кости (в частности, ребра). Последнее свидетельствует о высокой плотности изменений, характерных для обызвествления (рис. 6).
Прозрачность лёгочных полей зависит от количества воздуха и общей массы крови в капиллярах лёгких. Эту зависимость можно выразить следующим соотношением:
Прозрачность = общее количество воздуха /общее количество крови
Из этого соотношения видно, что прозрачность лёгких может быть повышена при патологических процессах, сопровождающихся увеличением количества воздуха или уменьшением количества крови. Увеличение количества воздуха встречается при эмфиземе лёгких или при наличии в них воздушных полостей. Уменьшение количества крови обычно является следствием врождённых пороков лёгких с недоразвитием лёгочной артерии и её ветвей или результатом приобретенных её поражений (тромбоз и запустевание мелких сосудов, гипертония 3 стадии). Симптом просветления также может быть обусловлен пневмотораксом (рис. 2).
Выявив патологию, необходимо определить её локализацию. Вначале необходимо выяснить, находится она в лёгком или вне его: в средостении, в плевральной полости или в грудной стенке. Обычно этому содействует многопроекционное исследование (по крайней мере, снимки в прямой и боковой проекциях).
Для диагностики того или иного заболевания очень важно выяснить форму поражения. Последнее может приобретать форму доли (рис. 4) или сегмента или различных геометрических фигур: треугольную, округлую (рис. 1), кольцевидную (рис. 7) или неправильную.
Рис.6. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. На всем протяжении обоих лёгких видны большой интенсивности очаги (обызвествление) |
Рис. 7. Рентгенограмма левой половины грудной полости в прямой проекции. В нижних отделах лёгочного поля кольцевидная тень |
В оценке характера заболевания большое значение имеет характеристика контуров поражения. Если зона поражения на всём протяжении чётко отграничена от окружающих тканей, то говорят о чётких контурах. Если изображение патологии постепенно переходит в изображение окружающей ткани и между ними нет чёткой границы, то это признак нечётких контуров. Следовательно, характер контуров свидетельствует о степени отграниченности патологического процесса от окружающих тканей. Если контуры чёткие, то процесс отграничен, если нечёткие – процесс постепенно переходит в окружающие ткани (например, при воспалительной или опухолевой инфильтрации).
Определение характера тенеобразования, локализации, формы и структуры очага поражения дает возможность выделить следующие ведущие синдромы:
- обширное (тотальное или субтотальное) затемнение легочного поля,
- ограниченное затемнение легочного поля,
- круглая тень в легочном поле,
- кольцевидная тень в легочном поле,
- очаги и ограниченная диссеминация,
- диффузная диссеминация,
- изменения легочного рисунка,
- патология корней легких и средостения,
- обширное просветление легочного поля.
При обширном (тотальном или субтотальном) затемнении всё лёгкое или большая его часть (не менее 2/3) затемнено. Морфологическим субстратом этого синдрома могут быть внутрилёгочные (ателектаз, цирроз, пороки развития лёгких, воспалительный процесс, оперативное удаление лёгкого) и внелёгочные процессы (гидроторакс, диафрагмальная грыжа).
Перечисленные выше внелёгочные процессы (в подавляющем большинстве случаев - гидроторакс) увеличивают объём поражённой половины грудной полости и смещают средостение в здоровую сторону (рис. 5).
Ателектаз, цирроз, пороки развития и удаление лёгкого приводят к уменьшению легкого и соответствующей половины грудной полости и смещению средостения в поражённую сторону (рис. 8).
Дифференциальная диагностика этих процессов требует выяснения анамнеза (операция пульмон- или лобэктомии) и оценки состояния соответствующего бронха с помощью томографии или КТ. Причиной ателектаза, как правило, является закупорка главного бронха. При врожденных пороках развития бронхи недоразвиты, а при циррозе – не изменены. Воспалительный процесс редко поражает всё лёгкое или 2 доли. Но если это случилось, то размеры лёгкого практически не меняются, и поэтому средостение расположено обычно.
Обнаружив ограниченное затемнение лёгочного поля (рис. 4), надо определить его локализацию. Это можно сделать лишь при многопроекционном исследовании.
Морфологическим субстратом поражения доли или сегмента могут быть воспалительные процессы (пневмония, туберкулёзный инфильтрат и казеозная пневмония), цирроз, ателектаз, врождённые пороки развития. Цирроз, врождённые пороки и ателектаз сопровождаются уменьшением доли или сегмента (рис. 9). Эти процессы, как указывалось выше, отличает состояние бронха. Симптомами уменьшения доли (сегмента) могут быть смещение средостения, сужение межреберных промежутков поднятие купола диафрагмы, втянутость (вогнутость) междолевой плевры. При остром воспалительном процессе размер доли обычный (рис.4).
Рис. 8. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Обширное затемнение левого легочного поля. Средостения смещено влево |
Рис. 9. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Верхняя доля левого лёгкого затемнена и уменьшена в объёме |
РЕНТГЕНСЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЁГКИХ И СРЕДОСТЕНИЯ
Морфологическим субстратом круглой тени (рис. 1), чаще всего, является новообразование (доброкачественное, злокачественное), воспалительная инфильтрация (пневмония, туберкулёзный инфильтрат), полость, содержащая только жидкость, туберкулома, осумкованный гидроторакс. Однако прежде, чем дифференцировать все эти процессы, необходимо установить локализацию патологии. Множественные округлые тени, расположенные в нескольких долях и даже в обоих лёгких, обычно метастазы, контуры у них чаще неровные (рис. 11). Множественные округлые тени в одной доле могут быть кистами, контуры при этом четкие и ровные.
Рис. 11. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. В обоих лёгких на всём протяжении множество округлых теней (метастазы) |
Морфологическим субстратом синдрома кольцевидной тени (рис. 7, 12) является воздушная полость, причём кольцевидная тень отображает стенку полости. Если полость содержит и жидкость, нижняя часть полости имеет затемнение с верхней горизонтальной границей – горизонтальный уровень жидкости под воздухом. Этот признак свидетельствует об абсцессе, а также кисте или бронхоэктазе при наличии в них воспалительной жидкости. Полости нередко обнаруживаются при туберкулёзе лёгких – так называемые каверны. Они, как правило, не содержат жидкости. Стенка санированной каверны - тонкая, а старой фиброзной – толстая. Кисты, содержащие только воздух, обычно имеют тонкую стенку с чёткими контурами (рис. 1).
При анализе очаговых теней важно учитывать их количество и распространённость. Если они расположены только на верхушках лёгких или занимают не более двух межреберий на прямой рентгенограмме, то говорят о синдроме «очаги и ограниченная диссеминация» (рис.3). Большее по территории распространение очагов относят к синдрому «диффузная диссеминация» (рис. 13). Морфологическим субстратом очагов, как правило, является воспалительный процесс. Локализация очагов на верхушках и в верхне-латеральных отделах больше говорит в пользу их туберкулёзного происхождения. Расположение очагов в средних и нижних отделах более характерно для очаговой пневмонии и пневмокониоза. При оценке очаговых теней необходимо учитывать их форму и контуры. Старые туберкулезные очаги часто обызвествляются.
Рис. 12. Рентгенограммы органов грудной полости в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях. Справа в нижней доле крупная кольцевидная тень с толстой стенкой и горизонтальным уровнем жидкости - абсцесс
При заболеваниях лёгких часто претерпевает изменения лёгочный рисунок. Из локальных нарушений наибольшее диагностическое значение имеет обеднение. Его субстратом являются недоразвитие (рис. 14) или тромбоз и запустевание мелких веточек лёгочной артерии. Локальное усиление сосудистого рисунка может встречаться при воспалении за счет усиления кровотока и при гиповентиляции доли или сегмента за счет уменьшения их в объеме и сближения сосудов.
Рис. 13. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. На всём протяжении обоих лёгких, больше в средних и нижних отделах, множество очаговых теней. Диссеминированный процесс. Пневмокониоз |
Рис. 14. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. В верхней доле правого легкого и в нижней доле левого легкого обеднён сосудистый рисунок. Нижняя доля левого лёгкого уменьшена в объёме. Гипоплазия верхней доли правого легкого и нижней доли левого легкого |
Диффузные изменения легочного рисунка чаще всего обусловлены нарушениями гемодинамики в малом круге кровообращения. Наиболее трудна оценка усиления лёгочного рисунка за счёт появления нового, патологического (интерстициального) компонента. Сетчато-ячеистый рисунок - следствие изменений, происходящих в междольковой соединительной ткани (рис. 15), а линейный усиленный легочный рисунок отражает патологию в интерстиции вокруг сосудов и бронхов. Морфологическим субстратом изменений легочного рисунка за счет интерстициального компонента может быть отек легких, лимфангит, разрастание соединительной ткани при пневмокониозах, пневмосклерозе и системных заболеваниях соединительной ткани.
Синдром «патология корня лёгкого» (рис. 16) обусловлен различными по своему характеру морфологическими изменениями, чаще всего - изменениями ширины сосудов, увеличением лимфоузлов, опухолью.
Рис. 15. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. В обоих лёгких на всём протяжении - усиление лёгочного рисунка сетчатого характера. Справа в нижнем поле – петрифицированный очаг |
Рис. 16. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. В корнях обоих легких несколько округлых теней с чёткими полициклическими контурами. Увеличенные лимфатические узлы |
Средостение при обычном рентгенологическом исследовании представлено однородной тенью сердца и крупных сосудов. Патологические образования (опухоли, увеличенные лимфатические узлы, кисты и др.) на прямой рентгенограмме видны лишь в случаях выступания их в лёгочное поле (рис. 17). В боковой проекции они, как уже было указано ранее, четко не визуализируются или не соответствуют долевому и сегментарному строению легких.
Рис. 17. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой и левой боковой проекциях. В прямой проекции слева к тени средостения прилежит округлое образование, выступающее в лёгочное поле. В боковой проекции тень прилежит к позвоночнику (невринома)
Выше отмечалось, что прозрачность лёгких может быть повышена при патологических процессах, сопровождающихся увеличением количества воздуха или уменьшением количества крови.
Наиболее часто синдром обширного просветления встречается при пневмотораксе (рис.2). При этом, как правило, видно коллабированное лёгкое, смещение средостения в противоположную сторону, а расположение газа не соответствует долевому строению лёгкого.
