РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА И СОСУДОВ
По материалам учебника «Радиология. Том 1. Лучевая диагностика» (авторы: М.С.Каменецкий, М.Б.Первак, И.Н.Дыкан, В.А.Рогожин, В.Е.Медведев, Е.В.Котлубей)
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЦА И СОСУДОВ
Цель (общая): уметь оценить рентгенологические признаки патологии сердца и сосудов.
Для достижения этой цели необходимо научиться:
1)оценивать форму сердечной тени;
2)выявлять изменения желудочков, предсердий и крупных сосудов;
3)выявлять изменения малого круга кровообращения;
4)выделять ведущие рентгенологические синдромы заболеваний сердца и сосудов;
5)трактовать морфологический субстрат ведущего синдрома.
Рентгенологические методики позволяют определить положение, форму и величину сердца и магистральных сосудов. Эти органы находятся между лёгкими, и поэтому их тень отчётливо выделяется на фоне прозрачных лёгочных полей.
Для решения вопроса, есть ли патология, необходимо, прежде всего,оценить форму сердца и состояние камер и сосудов. Форма сердца позволяет выделить ведущий рентгенологический синдром, а потом в его рамках провести внутрисиндромную дифференциальную диагностику.
Форма сердца определяется выраженностью талии в прямой проекции (рис.1). Если талия умеренно западает, то форма обычная. В тех случаях, когда талия сглажена или вообще не обнаруживается, говорят о митральной конфигурации. Последняя может быть обусловлена выступанием (выбуханием) дуги ствола лёгочной артерии (при его расширении), либо ушка левого предсердия (при расширении левого предсердия), либо обеих дуг одновременно. Если талия сердца резко выражена, как бы западает, то форма сердца - аортальная. Аортальная конфигурация напоминает «сапог» или «сидящую утку» и обусловлена выбуханием дуги аорты и (или) дуги левого желудочка.
Описывается ещё треугольная (трапециевидная) форма. Она напоминает митральную, но в отличие от последней при ней не дифференцируются сердечные дуги. Они сглажены, а контур сердца (чаще - только левый) как бы представлен одной дугой.
Та или иная форма сердца ещё не свидетельствует о патологии. Она может встречаться и у здоровых людей. Так, митральная форма наблюдается у детей, молодых людей, астеников.
Рис.1. Рентгенограммы
органов грудной полости в прямой проекции
при различных формах сердечно-сосудистой
тени: 1 - обычная форма, 2 - митральная, 3
- аортальная, 4 - трапециевидная.
Доказать наличие патологии может оценка состояния камер сердца. Рентгенологическая картина определяется характером развившихся морфологических изменений. Так, полости желудочков при концентрической гипертрофии долго практически не изменяют свой объём. Следовательно, рентгенологически нет признаков их расширения. Эксцентрическая гипертрофия сопровождается расширением желудочков. Эксцентрическая гипертрофия левого желудочка вначале проявляется удлинением его дуги на прямой рентгенограмме, сопровождающимся погружением его в диафрагму (рис.2). Дальнейшее увеличение левого желудочка за счет гипертрофии и дилятации приводит к расширению его тени (рис.3). При этом в прямой проекции левая граница желудочка выходит за пределы левой среднеключичной линии, а его поперечник превосходит поперечник правого предсердия более чем в 2 раза. В левой боковой проекции величина его прилегания к диафрагме превышает 7 см, при этом его задний контур близко подходит к позвоночнику или вообще накладывается на тень последнего.
Рис.2.Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Удлинение дуги левого желудочка.
Р
ис.3. Рентгенограммы
органов грудной полости в прямой (а) и
левой боковой (б) проекциях. Расширение
левого желудочка.
Расширение правого желудочка сопровождается высоким расположением правого атриовазального угла, а в боковой проекции величина его прилегания к передней грудной стенке превышает 7 см (рис.4).
Концентрическая гипертрофия левого предсердия обычно развивается при митральном стенозе и приводит к тому, что полость его расширяется незначительно, но приобретает округлую форму. При этом пороке левое предсердие практически во все фазы деятельности сердца переполнено кровью и опорожняется в основном в короткую пресистолу (систолу предсердия). Следовательно, все полости сердца заполняются и опорожняются, а левое предсердие длительно заполнено кровью. Этот факт приводит к тому, что на рентгенограмме в прямой проекции на фоне тени сердца видна округлая, более интенсивная тень левого предсердия (рис.5).
Рис.4. Рентгенограмма
органов грудной полости в левой боковой
проекции. Расширение правого желудочка.
Рис.5. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Концентрическая гипертрофия левого предсердия.
Перегрузка левого предсердия объёмом происходит в диастолу, когда мышца предсердия находится в расслабленном состоянии. Это приводит к его дилятации. На рентгенограмме в прямой проекции по левому контуру сердца выступает третья дуга, тень сердца при этом однородная. Нередко расширенное левое предсердие выходит на правый контур, образуя дополнительную третью дугу между первой и второй. На «жёстком» снимке левый главный бронх приподнят, угол бифуркации трахеи увеличен до прямого,в ряде случаев - до тупого (рис.6).
Об увеличении левого предсердия говорит и отклонение кзади контрастированного пищевода в левой боковой проекции (рис.4).
Концентрическая
гипертрофия правого предсердия
рентгенологически не визуализируется.
Хорошо определяется его дилятация
(рис.7). При
этом в прямой проекции тень сердца
расширяется вправо.
Рис.6. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Дилятация левого предсердия.
Многие заболевания сердца сопровождаются различными нарушениями в большом и малом кругах кровообращения. Изменения в большом круге (атеросклероз, гипертония) приводят к изменению аорты. При этом рентгенологически определяется удлинение аорты (расстояние между дугой аорты по левому контуру и грудинно-ключичным сочленением менее 2 см) и (или) её расширением. Последнее обнаруживается в виде смещения вправо контура восходящей аорты в прямой проекции, сужения в верхнем отделе ретростернального пространства в левой боковой проекции (рис.8). Уплотнение стенок аорты рентгенологически диагностируется лишь при наличии в них включений извести.
Рис.7.Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Дилятация правого предсердия.
Рис.8.Рентгенограммы
органов грудной полости в прямой (а) и
левой боковой (б) проекциях.
Удлинение и расширение аорты.
Для оценки деятельности сердца особое значение имеет состояние гемодинамики малого круга кровообращения. Как известно, в малом круге могут развиться следующие нарушения: гиперволемия, гиповолемия, лёгочная артериальная и венозная гипертония.
Гиперволемия наблюдается при врожденных шунтовых пороках. Ее рентгенологическая картина зависит от выраженности сброса крови слева направо. Значительная гиперволемия проявляется усилением сосудистого рисунка на всем протяжении лёгочных полей. При этом соотношение калибра сосудов в верхних и нижних полях - обычное, т.е. в верхних отделах сосуды уже, чем в нижних (рис.9). При незначительном сбросе крови из большого круга в малый лёгочный рисунок вообще может быть не изменен. В далеко зашедших случаях развивается гиперволемическая гипертония в малом круге кровообращения. Она сопровождается расширением корней лёгких на фоне усиленного рисунка.
Рис.9. Рентгенограмма
(а) органов грудной полости в прямой
проекции (а) и
ее схема (б). Гиперволемия малого круга
кровообращения.
Гиповолемия малого круга кровообращения развивается вследствие стеноза легочной артерии или сложных пороков, в состав которых он входит. В типичных случаях рентгенологически гиповолемия проявляется обедненным легочным рисунком и узкими корнями лёгких (рис.10). При слабо выраженной гиповолемии легочный рисунок может быть обычным.
Рис.10.Рентгенограмма
(а) органов грудной полости в прямой
проекции и ее схема (б). Гиповолемия
малого круга кровообращения.
Наиболее часто в малом круге развивается лёгочная артериальная гипертония. Она может быть следствием хронических заболеваний легких, приводящих к редукции малого круга, а также патологии сердца (митрального стеноза, левожелудочковой недостаточности и т.д.). Для легочной артериальной гипертонии в выраженных случаях рентгенологически характерно выбухание 2-й дуги сердца по левому контуру, расширение корней лёгких и обеднение сосудистого рисунка (рис.11).
Рис.11. Рентгенограмма
(а) органов грудной полости в прямой
проекции и ее схема (б).Лёгочная
артериальная гипертония III степени.
О степени лёгочной артериальной гипертонии можно судить по обычной прямой рентгенограмме. Выбухание 2-й левой сердечной дуги при обычных корнях легких и лёгочном рисунке свидетельствует о гипертонии 1-й степени. Если присоединяется расширение левого корня и тела правого, то это указывает на 2-ю степень. Обеднение сосудистого рисунка является признаком гипертонии 3-й степени.
Для оценки функции левого желудочка необходимо определить состояние кровообращения в лёгочных венах. Как известно, венозная гипертония малого круга кровообращения развивается вследствие недостаточности левого желудочка или перегрузки его объемом. Различают 4 степени венозной гипертонии. При первой степени сосуды верхних и нижних долей имеют одинаковый диаметр (рис.12). При второй степени сосуды верхних долей шире, чем нижних (рис.13). Третья степень венозной гипертонии проявляется интерстициальным отёком лёгких: лёгочный рисунок усилен, линейного характера, контуры сосудов нечёткие, размытые; корни легких бесструктурные, контуры их тоже нечёткие (рис.14). Четвертая степень венозной гипертонии приводит к развитию альвеолярного отёка. При этом на фоне интерстициального отёка появляются очаговые и фокусные тени, которые иногда принимают форму «крыльев бабочки» (рис.15).
Рис.12. Рентгенограмма
(а) органов грудной полости в прямой
проекции и ее схема (б). Венозная гипертония
малого круга кровообращения I
степени.
Рис.13. Рентгенограмма (а) органов грудной полости в прямой проекции и ее схема (б). Венозная гипертония малого круга кровообращения II степени.
Рис.14.
Рентгенограмма (а) органов грудной
полости в прямой проекциии ее схема
(б). Венозная гипертония малого круга
кровообращения III
степени - интерстициальный отек легких.
Определение формы, положения, структуры тени сердца и сосудов, оценка состояния камер сердца, крупных сосудов и малого круга кровообращения дают возможность провести внутрисиндромную дифференциальную диагностику. Как уже было указано, ведущими рентгенологическими синдромами патологии сердца и сосудов являются:
- митральная конфигурация сердечно-сосудистой тени;
- аортальная конфигурация сердечно-сосудистой тени;
- трапециевидная конфигурация сердечно-сосудистой тени.
Рис.15. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Венозная гипертония малого круга кровообращения IY степени - альвеолярный отек легких.
Митральная конфигурация (рис.7, 9, 11, 13) развивается, как правило, при митральных пороках, врожденных пороках сердца, легочном сердце, левожелудочковой недостаточности с дилятацией левого предсердия. Дифдиагностика этих заболеваний является задачей врача-рентгенолога. Обязательным элементом морфологического субстрата митральной конфигурации является увеличение ствола легочной артерии и (или) левого предсердия. Кроме того, в зависимости от конкретного заболевания могут быть изменены другие камеры сердца и крупные сосуды.
Аортальная конфигурация сердечно-сосудистой тени (рис.8) встречается при аортальных пороках, гипертонии в большом круге кровообращения, некоторых врожденных пороках сердца, ишемической болезни сердца, атеросклерозе аорты. Субстратом этого синдрома, как правило, является увеличение аорты и (или) левого желудочка. Резкое сужение ствола легочной артерии при ее инфундибулярном стенозе или сложных пороках, в состав которых он входит, приводит к западению второй дуги левого контура и формированию аортальной конфигурации сердечной тени.
Миогенная дилятация и накопление жидкости в перикарде приводят к резкому увеличению тени сердца, дуги его сглаживаются, и оно принимает трапециевидную форму. При гидроперикарде поперечник сердца преобладает над его продольным размером и кардиодиафрагмальные углы острые. При поражении мышцы сердца продольный размер превышает поперечник сердца и кардиодиафрагмальные углы (по крайней мере - левый) - тупые. Однако наиболее достоверным признаком для дифференциации этих патологий является состояние малого круга кровообращения. Миогенная дилятация, как правило, сопровождается легочной венозной гипертонией (рис.16), а при накоплении жидкости в полости перикарда легочный рисунок или не изменен, или обеднен вследствие нарушения притока крови к сердцу (рис. 17).
При проведении рентгенконтрастных исследований сердца и сосудов могут быть выявлены:
- патологические потоки крови при врожденных шунтовых пороках (дефекты межжелудочковой или межпредсердной перегородки, незаращение аортоартериального протока);
- локальное расширение полости сердца или сосуда при аневризмах;
- циркулярное сужение сосуда при врожденной патологии (коарктация аорты, стеноз легочной артерии и т.д.);
- локальное сужение или обтурация сосуда при атеросклерозе (рис. 18);
- наличие дополнительного сосуда;
- функциональные нарушения левого желудочка.
Рис.16. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Миогенная дилятация, венозная гипертония малого круга кровообращения III степени - интерстициальный отек легких.
Рис.17. Рентгенограмма органов грудной полости в прямой проекции. Гидроперикард.
Рис.18.Коронарограмма
- стеноз средней трети правой венечной
артерии.