Обучение по Covid-19 / Руководство по COVID-19 (Китай)

Руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19	29

Cервис FAHZU Internet + Hospital (Интернет-больница Первой академической клиники Университетской школы медицины провинции Чжэцзян) – образец удаленного медицинского обслуживания

С самого начала эпидемии новой коронавирусной инфекции сервис FAHZU Internet + Hospital (Интернет-больница Первой академической клиники Университетской школы медицины провинции Чжэцзян) стал предлагать услуги телемедицины на основе медицинской интер- нет-платформы провинции Чжэцзян с круглосуточными интернет-кон- сультациями и оказанием услуг телемедицины пациентам в Китае и по всему миру.

Пациенты получают доступ к первоклассным медицинским услугам Первой академической клиники Университетской школы медицины провинции Чжэцзян, не выходя из дома, что снижает риск распространения инфекции и внутрибольничных заражений.По состоянию на 14 марта, 10 тыс. человек воспользовались услугами сервиса FAHZU Internet + Hospital.

•Инструкция по использованию медицинской интернет-платформы провинции Чжэцзян:

1)скачайте приложение Alipay;

2)откройте приложение (китайскую версию) и найдите в нем «Медицинскую интернет-платформу провинции Чжэцзян»;

3)выберите больницу (Первая академическая клиника Университетской школы медицины провинции Чжэцзян);

4)введите свой вопрос и дождитесь ответа врача;

5)когда врач ответит на ваш вопрос, вы получите уведомление. Тогда откройте приложение и перейдите в раздел «Друзья»;

6)для получения подробной информации нажмите на «Медицинскую интернет-платформу провинции Чжэцзян» и начните консультацию.

Создание Международной платформы по взаимодействию медицинских экспертов в рамках Первой академической клиники Университетской школы медицины провинции Чжэцзян

В связи с распространением эпидемии новой коронавирусной инфекции Первая академическая клиника Университетской школы медицины провинции Чжэцзян и компания Alibaba создали Международную платформу по взаимодействию медицинских экспертов с целью повышения качества медицинского обслуживания и содействия обмену информационными ресурсами по всему миру. Эта платформа дает

30	Руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19

экспертам в области медицины по всему миру возможность общаться друг с другом и делиться их бесценным опытом в борьбе с коронавирусом COVID-19, используя систему мгновенной передачи сообщений со встроенной функцией перевода, проводя совещания по видеосвязи и так далее.

•Инструкция по использованию международной коммуникационной платформы медицинских экспертов Первой академической клиники Университетской школы медицины провинции Чжэцзян:

1)зайдитенасайтwww.dingtalk.com/enискачайтеприложениеDingTalk;

2)укажите персональные данные (имя и номер телефона) и зайдите в свою учетную запись;

3)подайте заявление на присоединение к Международной платформе по взаимодействию медицинских экспертов в рамках Первой академической клиники Университетской школы медицины провинции Чжэцзян:

способ 1: воспользуйтесь кодом команды. Нажмите «Контакты», затем «Присоединиться к команде», затем «Использовать код коман-

ды», и указать «YQDK1170»;

способ 2: просканируйте QR-код Международной платформы по взаимодействию медицинских экспертов в рамках Первой академической клиники Университетской школы медицины провинции Чжэцзян;

4)заполните требуемую информацию: имя, страну и медицинское учреждение;

5)зарегистрируйтесь в групповом чате после согласования администратора;

6)когда вы присоединитесь к чату, вы сможете отправлять мгновенные сообщения с функцией перевода, получать видеоинструкции и медицинские регламенты и руководства.

Руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19	31

Часть 2.

Диагностика и лечение

I.Индивидуализированное, комплексное, многопрофильное ведение больного

Первая академическая клиника Университетской школы медицины провинции Чжэцзян – специализированное учреждение, принимающее больных с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в основном тяжелые и реанимационные случаи, в которых состояние пациента постоянно меняется с множественными поражениями органов, – случаи, при которых требуется задействовать многопрофильные бригады. С начала эпидемии в FAHZU была создана группа экспертов, в которую вошли врачи инфекционных отделений, респираторной медицины, интенсивной терапии, лабораторной медицины, радиологии, ультразвука, фармакологии, традиционной китайской медицины, психологии, респираторной терапии, реабилитации, питания, ухода за больными и т. д. Был создан комплексный междисциплинарный механизм диагностики и лечения, при котором врачи проводят ежедневные консилиумы по состоянию пациентов как в самой больнице, так и с коллегами по видеосвязи. Это позволяет им разрабатывать научные, комплексные и индивидуальные стратегии лечения для каждого тяжелого случая и больного в критическом состоянии.

Целью консилиума является принятие верных решений. В ходе дискуссии эксперты из разных областей решают проблемы, на которых специализируются, а также обсуждают критические проблемы диагностики и лечения. Окончательное решение по ведению больного принимается опытными экспертами с учетом всех обсуждений, различных мнений и советов.

32	Руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19

В основе работы консилиума лежит системный анализ. У пожилых людей с сопутствующими заболеваниями чаще наблюдается тяжелое течение болезни. Вместе с наблюдением за развитием новой коронавирусной инфекции необходимо всесторонне проанализировать базовый статус пациента, наличие осложнений и результаты ежедневного обследования, чтобы прогнозировать дальнейшее развитие болезни. Своевременное и опережающее вмешательство – назначение противовирусных препаратов, кислородная терапия и нутритивная поддержка – может остановить ухудшение состояния больного.

Целью консилиума является разработка индивидуализированной стратегии для конкретного больного. План лечения должен быть адаптирован с учетом различий между людьми, течением заболевания и типами пациентов.

Наш опыт показывает, что работа многопрофильной бригады может значительно повысить эффективность диагностики и лечения COVID-19.

II. Этиология и маркеры воспалительного процесса

1 Обнаружение нуклеиновой кислоты SARS-CoV-2

1.1 Сбор материала

Чувствительность анализа в большой степени зависит от качества образца, методов и сроков сбора. Типы образцов: отделяемое верхних дыхательных путей (мазки из зева, мазки из носа, носоглоточные секреты), отделяемое нижних дыхательных путей (мокрота, отделяемое дыхательных путей, жидкость из бронхоальвеолярного лаважа), кровь, кал, моча и отделяемое конъюнктивы. Образцы мокроты и других выделений нижних дыхательных путей являются предпочтительным материалом для анализа, так как имеют высокий коэффициент позитивности нуклеиновых кислот. SARS-CoV-2 преимущественно распространяется в альвеолярных клетках II типа (AT2), пик выделения вируса наступает через 3-5 дней после начала заболевания. Поэтому, даже если первый тест на нуклеиновые кислоты оказался отрицательным, материал следует продолжать собирать и тестировать в последующие дни.

1.2 Обнаружение нуклеиновых кислот

Анализ на наличие нуклеиновых кислот является предпочтительным методом диагностики SARS-CoV-2. Процедура тестирования согласно приведенным в наборе инструкциям выглядит следующим образом: образцы подвергаются предварительной обработке, вирус подвергается лизису для выделения нуклеиновых кислот. Три специфических генаSARS-CoV-2,аименно:открытаярамкасчитывания1a/b(ORF1a/b), гены нуклеокапсидного белка (N) и белка оболочки (E) затем амплифицируются по методике количественной ПЦР в реальном времени.

Руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19	33

Амплифицированные гены обнаруживаются по интенсивности флуоресценции. Критерии положительных результатов анализа на нуклеиновыекислоты:положительныйтестнагенORF1a/bи(или)генN(генE).

Комбинированное обнаружение нуклеиновых кислот из разных типов образцов может повысить точность диагностики. Среди пациентов с подтвержденным положительным анализом на нуклеиновую кислоту в дыхательных путях около 30%–40% также показали нуклеиновую кислоту вируса в крови и около 50%–60% в кале. В то же время доля положительных анализов в образцах мочи была довольно низкой. Комбинированное тестирование, включающее образцы отделяемого из дыхательных путей, фекалий, крови и др. помогает повысить чувствительность диагностики у пациентов с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, лучше контролировать эффективность лечения и определять меры изоляции после выписки.

2 Выделение и культивирование вируса

Посев культуры вируса должен проводиться в лаборатории с уровнем биобезопасности3(BSL-3).(Соответствует2уровнюбиологическойбез-

опасностивРоссии–Прим.пер.).Процесс кратко описывается следующим образом: получены свежие образцы мокроты, кала и т. д., клетки Vero E6 cells инокулированы материалом от больных для культивирования вируса. Цитопатический эффект (ЦПЭ) наблюдается через 96 часов. Обнаружение нуклеиновой кислоты вируса в культуральной среде свидетельствует об успешном культивировании. Определение титра вируса: после последовательного разведения вирусного посевного материала в 10 раз TCID50 определяется микроцитопатическим методом либо подсчетом числа бляшкообразующих единиц (БОЕ).

3 Обнаружение антител в сыворотке

После заражения SARS-CoV-2 вырабатываются специфические антитела. Методы определения сывороточных антител включают иммунохроматографию с коллоидным золотом, ИФА, хемилюминесцентный иммуноанализит.д.ПоложительныйспецифическийIgGможетиспользоваться в качестве критерия диагностики у пациентов с подозрением на новую коронавирусную инфекцию с отрицательным анализом на наличие нуклеиновых кислот. Титр специфических антител IgG в фазе выздоровления примерно в 4 раза выше, чем в острой фазе; IgM обнаруживается через 10 дней после появления симптомов; а IgG обнаруживается через 12 дней после появления симптомов. Вирусная нагрузка постепенноуменьшаетсясповышениемуровнясывороточныхантител.

4 Исследование показателей воспалительного процесса

Рекомендуется проводить анализы на содержание С-реактивного белка, прокальцитонина, ферритина, D-димера, общих лимфоцитов и суб-

34	Руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19

популяцийлимфоцитов,интерлейкиновIL-4,IL-6,IL-10,TNF-α,INF-γидру- гих индикаторов воспаления и иммунного статуса, что может помочь оценить клиническое развитие, предупредить серьезные и критические тенденции и послужить основой для разработки стратегии лечения.

У большинства больных с CОVID-19 наблюдается нормальный уровень прокальцитонина при значительно повышенном уровне С-реактивного белка. Быстро и значительно растущий уровень С-реактивного белка указывает на возможность вторичной инфекции. Уровень D-димера значительно повышается в тяжелых случаях, что является потенциальным фактором риска и основанием для плохого прогноза. У пациентов с низким общим количеством лимфоцитов в начале заболевания, как правило, плохой прогноз. У тяжелых больных прогрессивно снижается количество лимфоцитов периферической крови. У пациентов с тяжелым течением болезни значительно повышен уровень экспрессии IL-6 и IL-10. Мониторинг уровня IL-6 и IL-10 полезен для оценки риска перехода заболевания в тяжелую форму.

5Исследование на вторичные бактериальные и грибковые инфекции

Больные в тяжелом и критическом состоянии подвержены вторичным бактериальным или грибковым инфекциям. Материал для анализа бактериальнойилигрибковойкультурысобираетсясместазаражения.Если есть подозрение на вторичную инфекцию легких, для культивирования следует собирать мокроту, выделяемую при кашле из глубины легких, аспиратизтрахеи,жидкостьБАЛисоскобы.Упациентовсвысокойтемпературой следует своевременно проводить посев крови. Взятие крови из периферических вен или катетеров следует проводить у пациентов с подозрением на сепсис, у которых стоит постоянный катетер. РекомендуетсябратьуниханализкровинаиммуноглобулиныGинаGMпокрайней мере два раза в неделю в дополнение к посеву на грибок.

6 Техника безопасности

Защитные меры биобезопасности принимаются в соответствии с уровнем риска экспериментального процесса. Индивидуальная защита применяется в соответствии с требованиями лабораторной защиты BSL-3

(соответствует 2 уровню биологической безопасности в России – Прим.

пер.) для сбора образцов отделяемого из дыхательных путей, исследования на наличие нуклеиновых кислот и действий по культивированию вируса. Средства индивидуальной защиты в соответствии с требовани-

ямилабораторнойзащитыBSL-2(соответствует3уровнюбиологической безопасности в России – Прим. пер.) применяются при биохимических, иммунологических исследованиях и других обычных лабораторных исследованиях.Образцыследуетперевозитьвспециальныхтранспорт-

Руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19	35

ных контейнерах, отвечающих требованиям биобезопасности. Все лабораторные отходы только автоклавируются.

III. Лучевая диагностика при COVID-19

Рентгенография органов грудной клетки имеет большое значение для диагностики новой коронавирусной инфекции, наблюдения и оценки терапевтической эффективности и показаний для выписки пациента. Предпочтительным исследованием является КТ с высоким разрешением.Вкритическихслучаяхулежачихбольныхиспользуетсяпортативная рентгенография грудной клетки. КТдля базовой оценки состояния пациентов обычно выполняется в день поступления или при отсутствии полной терапевтической эффективности процедуру можно повторить через 2-3 дня. Если симптомы стабильны или улучшились после лечения, компьютерная томография может быть сделана через 5-7 дней. Больным в критическом состоянии рекомендуется ежедневно выполнять портативную рентгенографию грудной клетки в плановом порядке.

На ранней стадии развития новой коронавирусной инфекции на компьютерной томографии часто наблюдаются многоочаговые тени или помутнения легочной ткани по типу «матового стекла», расположенные на периферии легких, в субплевральной области и в обеих нижних долях. Длинная ось поражения в основном параллельна плевре. В некоторых помутнениях по типу «матового стекла» наблюдается утолщение межлобулярных перегородок, а также интралобулярное утолщение интерстиция, которые выглядят как субплевральный сетчатый узор, рисунок «булыжной мостовой». В небольшом числе случаев могут наблюдаться одиночные, локальные поражения или узелковое (очаговое) поражение, распределенное в соответствии с бронхом, с периферийными изменениями в виде субплевральных фокусов уплотнения по типу «матового стекла».

Заболевание в основном прогрессирует в течение 7-10 дней с увеличением плотности поражений по сравнению с предыдущими снимками и консолидированными поражениями с симптомом воздушной бронхограммы.Вкритическихслучаяхможетнаблюдатьсядальнейшее разрастание уплотнения, при этом наблюдается еще большее матовое снижение прозрачности легочной ткани, что иногда описывают как «белое легкое». По мере облегчения состояния больного помутнение по типу «матового стекла» может полностью раствориться, а отдельные уплотнения оставят фиброзные полоски или субплевральный сетчатый узор. Пациенты с множественным поражением долей, особенно с расширенными поражениями, должны оставаться под наблюдением на предмет обострения заболевания. Больные с обычными показателями

36	Руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19

легочной КТдолжны быть изолированы: им необходимоповторять анализы на нуклеиновую кислоту, даже если тест на нуклеиновую кислоту SAR-CoV-2 был отрицательным.

Типичные особенности КТ у больных с новой коронавирусной инфекцией:

Рисунки 1, 2. Синдром «матового стекла» Рисунок 3. Узелки и очаговая экссудация Рисунки 4, 5. Множественные уплотнения Рисунок 6. Диффузное уплотнение, «белое легкое».

IV. Применение бронхоскопии в диагностике и ведении пациентов с COVID-19

Гибкая бронхоскопия универсальна, проста в использовании и хорошо переносится пациентами на механической ИВЛ. Показания:

(1)Сбор образцов отделяемого из нижних дыхательных путей (то есть мокроты, эндотрахеального аспирата, бронхоальвеолярного лаважа) для исследования на SARS-CoV-2 или другие патогенные микроорганизмы с целью более точного подбора антимикробной терапии, что дает неоспоримое клиническое преимущество. Наш опыт говорит о том, что образцы отделяемого нижних дыхательных путей с большей вероятностью покажут наличие SAR-CoV-2, чем образца отделяемого верхних дыхательных путей.

(2)Локализации места кровотечения, купирование кровохарканья, удаление мокроты или сгустков крови; если бронхоскопия делается для определения места кровотечения, с помощью бронхоскопа может быть проведено местное введение холодного физиологического

Руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19	37

раствора, адреналина, вазопрессина или фибрина, а также лазерное лечение.

(3)Установка эндотрахеальных трубок; контроль при интубации трахеи или чрескожной трахеотомии.

(4)Лекарства, такие как инфузии α-интерферона и N-ацетилцистеина, можно вводить через бронхоскоп.

Бронхоскопическая картина: обширная гиперемия слизистой бронхов, отек, слизистые выделения в просвете и желеобразная мокрота, блокирующая дыхательные пути у критических больных (рисунок 7).

Рисунок 7. Бронхоскопические проявления COVID-19: отек и застойные явления на слизистой бронхов; большое количество выделений слизи в просвете.

V. Диагностика и клиническая классификация COVID-19

По возможности должны проводиться ранняя диагностика, лечение иизоляциябольныхсCOVID-19.Динамическиймониторингснимковлег- ких, индекса оксигенации и уровней цитокинов полезен для раннего выявленияслучаев,вкоторыхестьрисктяжелогоикритическогоразвития. «Золотым стандартом» диагностики COVID-19 является положительный результат исследования на наличие нуклеиновой кислоты SARS-CoV-2. Однако, учитывая возможность ложноотрицательных результатов, характерные проявления на КТ при подозрении на коронавирус можно рассматривать как подтвержденные случаи, даже если тест на наличие нуклеиновых кислот отрицательный. В таких случаях пациента следует изолировать и назначить исследования различного материала.

Данные диагностические критерии соответствуют Протоколам диагностики и лечения CОVID-2019. Случай считается подтвержденным на основании эпидемиологического анамнеза (включая кластерную передачу инфекции), клинических проявлений (высокая температура и респираторные симптомы), визуализации легких и результатов обнаружения нуклеиновой кислоты SARS-CoV-2 и сывороточно-специфиче- ских антител.

38	Руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19

Клиническая классификация:

1Легкая форма

Клинические симптомы умеренные, при визуализации проявлений пневмонии не наблюдается.

2Умеренная форма

Такие симптомы, как повышение температуры тела и симптомы со стороны респираторного тракта и т. д., проявления пневмонии можно увидеть при визуализации.

3Тяжелая форма

У взрослых при выполнении любого из следующих критериев: частота дыхания > = 30 вдохов/мин; насыщение кислородом <= 93% в состоянии покоя; соотношение парциального давления кислорода в артериальной крови (PaO2)/концентрации кислорода на вдохе (FiO2) <= 300 мм рт. ст. Случаи > 50% прогрессирование поражения в течение 24-48 часов при визуализации легких должны рассматриваться как тяжелые.

4Критические случаи

Соответствие любому из следующих критериев: возникновение дыхательной недостаточности, требующей искусственной вентиляции легких; наличие шока; функциональная недостаточность других органов, котораятребуетконтроляилечениявотделенииинтенсивнойтерапии.

В критических случаях различают раннюю, среднюю и позднюю стадиитеченияболезнивзависимостиотиндексаоксигенациииработы дыхательной системы.

Ранняя стадия: 100 мм рт. ст. < Индекс оксигенации <= 150 мм рт.

ст. (Здесь и далее индекс оксигенациии измеряется в мм рт. ст., хотя в российской медицине это просто число, без единиц – Прим. пер.), по-

датливость дыхательных путей > = 30 мл/см H2O; без функциональной недостаточности других органов, кроме легких. Пациент имеет большие шансы на выздоровление при активной противовирусной и антицитокиновой терапии и поддерживающем лечении.

Средняястадия:60ммрт.ст.<Индексоксигенации<=100ммрт.ст. 30 мл/см H2O > податливость дыхательных путей > = 15 мл/см H2O; может быть осложнено легкой или умеренной дисфункцией других органов.

Поздняя стадия: показатель оксигенации <= 60 мм рт. ст. податливостьдыхательныхпутей<15мл/смH2O;диффузноеуплотнениеобоих легких, что требует применения ЭКМО, или отказ других жизненно важных органов. Риск летального исхода значительно возрастает.