Задания / ДЕ-15+Кровь-1

Министерство здравоохранения РФ ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет

Кафедра травматологии и ортопедии

РАНЕНИЯ СОСУДОВ КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ У РАНЕНЫХ

МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ НАРУЖНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

КРОВЬ, ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ И ПРИ МАССОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

ДЕ-15

(для студентов 4 курса лечебно-профилактического и педиатрического факультетов)

Екатеринбург

2016

1

УДК: 616+616-085

Кровотечение и кровопотеря у раненых. Методы остановки наружного кровотечения.

Кровь, переливание крови в экстремальных условиях и при массовых поражениях:

учебное пособие / А.К. Чертков, И.А. Обухов, А.В. Баженов, Г.В. Дерюжов, В.В. Гагиев,

С.М. Рошаль, Е. Н. Панченко; Екатеринбург. УГМУ. - Екатеринбург: УГМУ, 2016.-12.

ISBN 978-5-89845-369-0

Учебное пособие написано в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом специальностей 31.05.01 – лечебное дело,

31.05.02 – педиатрия, рабочей программой дисциплины травматология и ортопедия для студентов медицинских вузов. В пособии отражены основные аспекты кровопотери у раненых, методов остановки наружного кровотечения, современные подходы к переливанию крови, рекомендуемые протоколы оказания неотложной помощи при экстремальных ситуациях. Пособие предназначено для подготовки студентов к занятию по данной теме.

Составители: зав. кафедрой травматологии и ортопедии УГМУ д.м.н., профессор Александр Кузьмич Чертков, д.м.н., профессор Игорь Азарьевич Обухов, к.м.н. Алексей Владимирович Баженов, к.м.н. Глеб Владимирович Дерюжов, Василий Владимирович Гагиев, Сергей Маркович Рошаль, Екатерина Николаевна Панченко.

Ответственный редактор д.м.н., профессор А.К. Чертков

Рецензент доктор медицинских наук, профессор Герасимов А.А.

Учебное пособие рекомендовано к изданию центральным методическим советом УГМУ 25.11.2015 года (протокол № 2)

ISBN 978-5-89845-369-0 УГМУ, 2016

2

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Углубление и приобретение новых знаний, умений и навыков,

касающихся диагностики и лечения больных с ранениями сосудов и кровопотерей.

переливания крови в экстремальных условиях.

ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ в том числе, направленные на формирование знаний, умений, навыков, как составляющих ОК и /или/ ПК:

Студент должен знать:

-этиологию, патогенез и меры профилактики острой кровопотери;

-современную классификацию кровотечений и острой кровопотери;

-клиническую картину и особенности течения геморрагического шока, возможные осложнения кровотечения и острой кровопотери;

-современные методы клинической и инструментальной диагностики кровотечения и острой кровопотери;

-клинические проявления основных хирургических синдромов при кровотечения и острой кровопотери;

-клинические симптомы кровотечения и острой кровопотери, методику определения тяжести кровопотери;

-методы лечения острой кровопотери при различных степенях тяжести геморрагического шока и показания к их применению,

-клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов и рациональный выбор конкретных лекарственных средств при лечении острой кровопотери;

-объем помощи на этапах медицинской эвакуации: на поле боя, в очаге поражения, на этапе МПБ, МПП, ОмедБ и ГБФ;

Студент должен уметь:

-оценить состояние пациента с острой кровопотерей для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи,

-поставить предварительный диагноз – систематизировать информацию о пациенте с острой кровопотерей для определения тяжести патологии и причин, ее вызвавших;

-наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом острой кровопотери, для уточнения диагноза и получения достоверного результата;

-подобрать индивидуальный вид оказания помощи для лечения пациента с острой кровопотерей в соответствии с ситуацией, первичная помощь, скорая помощь, госпитализация;

-сформулировать клинический диагноз больному с острой кровопотерей;

3

-сформулировать показания к избранному методу лечения больного с острой кровопотерей с учетом этиотропных и патогенетических средств, обосновать фармакотерапию у конкретного больного при основных патологических синдромах и неотложных состояниях, обусловленных кровотечением, определить путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения;

-проводить реанимационные мероприятия при возникновении клинической смерти, обусловленных острой кровопотерей;

-заполнять историю болезни.

Студент должен владеть следующими практическими навыками:

-методами общеклинического обследования больных с острой кровопотерей;

-интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики больных с кровотечением и острой кровопотерей;

-основными врачебными диагностическими и лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, обусловленных острой кровопотерей (переливание крови и ее компонентов, внутривенное введение инфузионных средств, выполнение блокад, наложение транспортных шин и жгутов).

Основные положения по теме

РАНЕНИЯ СОСУДОВ. КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ У РАНЕНЫХ. МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ НАРУЖНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ, КРОВЬ, ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ В ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ УСЛОВИЯХ И ПРИ МАССОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ.

Кровотечение и острая кровопотеря

Кровотечение - одно из наиболее часто встречающихся последствий ранений и травм. При тяжелых сочетанных травмах, повреждении магистральных сосудов оно является жизнеугрожающим последствием ранения или травмы. Острая кровопотеря при утрате 30% ОЦК и более рассматривается как пусковой механизм тяжелых патофизиологических реакций (гипоксии, дисфункции системы гемостаза, полиорганной недостаточности). Выра-женность этих реакций зависит от объема и скорости кровопотери, сроков лечебноэвакуационных мероприятий и проведения оперативного вмешательства с целью устранения причины кровотечения, а также - исходного состояния раненого, неблагоприятных сопутствующих факторов (гипо- и гипертермия, обезвоживание и др.).

Острая кровопотеря приводит к гиповолемии - несоответствию объема оставшейся в активной циркуляции крови и емкости сосудистого русла. При профузном кровотечении, острой массивной кровопотере резко уменьшается венозный приток к сердцу, следствием

4

чего является остановка «пустого» сердца. Стратегия спасения таких раненых основывается на максимально быстрой временной остановке кровотечения (уменьшение кровопотери), ранней инфузионной терапии (уменьшение гиповолемии на период транспортировки раненого в лечебное учреждение), сокращении сроков окончательной остановки кровотечения и устранения причин шока.

Классификация кровотечений

По виду поврежденного сосуда различают артериальное (пульсирующая струя алого цвета), венозное (более медленное заполнение раны кровью темно-вишневого цвета), артериовенозное (смешанное), капиллярное (паренхиматозное) кровотечение.

По срокам возникновения кровотечений выделяют первичные (непосредственно при повреждении сосудов) и вторичные. Последние могут быть ранними (выталкивание тромба, дефекты сосудистого шва, разрыв стенки сосуда при ее неполном повреждении) и поздними (вследствие развития местных инфекционных осложнений).

В зависимости от локализации различают наружные и внутренние (внутриполостные и внутритканевые) кровотечения.

Классификация острой кровопотери подразумевает выделение ее четырех степеней:

-острая кровопотеря легкой степени - дефицит ОЦК до 20% (приблизительно 1,0 л), что незначительно отражается на состоянии раненого. Кожа и слизистые розового цвета или бледные, пульс может увеличиваться до 100 в мин, возможно снижение систолического АД до 90-100 мм рт. ст.

-острая кровопотеря средней степени - дефицит ОЦК до 30% (приблизительно 1,5 л). Развивается клиническая картина шока II степени - бледность кожи, цианоз губ и ногтевых лож, ладони и стопы холодные, кожа покрыта крупными каплями холодного пота, пульс 100-120 в мин, сист. АД 90-70 мм рт. ст.

-острая кровопотеря тяжелой степени - дефицит ОЦК 40% (приблизительно 2,0 л). Клинически отмечается шок III степени - кожа резко бледная с серовато-цианотическим оттенком, покрыта холодным липким потом, пульс до 140 в мин, сист. АД 70-50 мм рт. ст., сознание угнетено до оглушения или сопора.

-острая кровопотеря крайне тяжелой степени - дефицит ОЦК более 60% (приблизительно более 3,0 л). Клинически - терминальное состояние. Кожный покров резко бледен, холодный, влажный, исчезновение пульса на периферических артериях. Сист. АД менее 50 мм рт.ст. или не определяется. Сознание утрачено до сопора или комы.

Ориентировочное определение величины кровопотери. Наибольшее распространение для определения величины острой кровопотери у раненых имеют простые и быстро реализуемые методики:

-по характеру и локализации повреждений, клиническим признакам кровопотери, гемодинамическим показателям (ЧСС, сист. АД),

-по концентрационным показателям крови (гематокрит, гемоглобин, эритроциты)

5

В ранние сроки после ранения лабораторные методики определения величины кровопотери малоинформативны и становятся достоверными только после устранения гиповолемии.

Организация инфузионно-трансфузионной терапии у раненых Инфузионно- трансфузионная терапия на этапах медицинской эвакуации основывается на следующих принципах:

-соответствие ее объема и содержания виду и объему помощи, установленному для данного этапа медицинской эвакуации;

-раннее начало проведения;

-дифференцированное (с учетом ведущего синдромокомплекса) применение соответствующих гемотрансфузионных средств и плазмозаменителей;

-постоянный контроль над основными показателями гомеостаза у раненого;

-сочетание инфузионно-трансфузионной терапии с другими лечебными методами и средствами патогенетической терапии.

Средства, используемые для проведения инфузионно-трансфузионной терапии, представлены в таблице:

Волемическая, реологическая функция,

Альбумин (5, 10 и 20%-ный раствор) транспорт лекарственных средств, препаратов крови, метаболитов, токсинов

и др. ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

6

Декстран + манит + натрия хлорид (реоглюман) Реологическое и диуретическое действие

Растворы желатины (желатиноль, 8% раствор Волемическое действие, гемодилюция желатины, гелеспан)

Полиоксидин (1,5% раствор полиэтиленгликоля Волемическое действие в 0,9% растворе натрия хлорида)

ПЛАЗМОЗАМЕНИТЕЛИ ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННОГО ДЕЙСТВИЯ

Повидон 8000 + натрия хлорид + калия хлорид

+ кальция хлорид + магния хлорид + натрия Дезинтоксикационное действие гидрокарбонат (глюконеодез, неогемодез,

гемодез 8000, гемодез Н)

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ (С КИСЛОРОДТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИЕЙ)

Инфузионно-трансфузионная терапия осуществляется внутривенно, реже - внутрикостно, по специальным реанимационным показаниям внутриартериально.

Аутогемотрансфузия (использование собственной крови раненых) применяется чаще всего в виде реинфузии - обратного переливания крови, собранной во время операции из серозных полостей (выделившейся по дренажам), а также в ближайшие часы после завершения операции из стерильных дренажных устройств. Сбор и реинфузия крови показаны при повреждениях органов груди и живота, сопровождающихся массивным кровотечением в полости плевры и брюшины. Противопоказания к реинфузии - поздние (более 6 часов) сроки после травмы; повреждение ряда полых органов (толстой кишки, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, мочевого пузыря, крупных бронхов); гемолиз крови; наличие посторонних примесей; явления перитонита; инфицирование крови.

Излившуюся в полости кровь для реинфузии собирают, соблюдая требования асептики, в стерильные сосуды с помощью специальных аппаратов (селл-сэйверов) или систем, а при их отсутствии – путем вычерпывания или с помощью вакуумного отсасывания (при минимальных степенях вакуумизации). Для стабилизации крови используются стандартные гемоконсерванты или гепарин (0,5 мл на 500 мл крови). Перед реинфузией

7

кровь, излившаяся в рану или по дренажам, должна быть отмыта с использованием 0,9% раствора хлорида натрия. Собранную кровь фильтруют через специальный фильтр или через марлю (6-8 слоев) и возвращают раненому не позднее чем через 3 часа после сбора.

Инфузионная терапия в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)

Введение раненым с кровопотерей инфузионных растворов необходимо начинать как можно раньше (оптимально - стрелком-санитаром на поле боя или в пункте сбора раненых).

При оказании доврачебной и первой врачебной помощи инфузия растворов используется с целью устранения опасной для жизни пациента гиповолемии и стабилизации гемодинамики на период транспортировки раненых на последующий этап медицинской эвакуации.

При острой массивной кровопотере и тяжелом шоке инфузию начинают со струйного введения растворов в периферические вены с объемной скоростью не менее 150 мл/мин. При этом предпочтительно вводить кристаллоидные (лучше, сбалансированные по электролитам), а затем – коллоидные (декстраны, гидроксиэтилкрахмалы) растворы. После стабилизации систолического АД на уровне более 90 мм рт.ст. переходят на капельное введение растворов. При наличии обезвоживания инфузию начинают с использования 5% раствора глюкозы и солевых растворов (до 1 л), после этого - переходят на введение имеющихся коллоидных растворов. Используют с этой целью растворы, расфасованные в мягкие полимерные контейнеры, что позволяет продолжать инфузионную терапию в процессе транспортировки раненого. Проведение инфузионной терапии не должно быть причиной задержки эвакуации раненого.

Инфузионно-трансфузионная терапия в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень), в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень)

При оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи инфузионно-трансфузионная терапия применяется в комплексе с другими лечебными мерами при подготовке к операции, во время ее проведения, в послеоперационном периоде, а также для предупреждения и коррекции нарушений гомеостаза у раненых. Потребность в соответствующих средствах для каждого раненого определяется индивидуально с учетом тяжести травмы, кровопотери, сроков оказания помощи и степени кровопотери на основании клинических и лабораторных показателей.

Ориентировочное количество переливаемых плазмозамещающих растворов и крови для раненого с массой тела 70 10 кг представлено :

Содержание инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере и шоке

8

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии необходимо учитывать объем крововопотери и общее состояние раненого. Чем тяжелее состояние, тем более сбалансированной должна быть инфузионно-трансфузионная терапия.

Следует учитывать, что использование кровезамещающих жидкостей и инфузионных растворов сопряжено с многочисленными факторами риска: гемодилюцией и ее последствиями (пороговые значения: Hb – 60-80 г/л, Ht – 18-25%). Это: отрицательные воздействия на систему гемостаза (гемодилюционная коагулопатия, нестойкость сгустков, подавление функции тромбоцитов), активация системы комплемента (местные аллергические реакции, анафилактический шок, накопление коллоидов в клетках ретикуло-эндотелиальной системы, отрицательное действие макромолекул коллоидных растворов на функцию почек), иммуногематологические аберрации (снижение экспрессии антигенов на мембране эритроцитов, неспецифическая гемагглютинация), опасность внутриклеточного обезвоживания при избыточном введении коллоидных растворов на начальном этапе реанимационных мероприятий, опасность гиперволемии.

Поэтому выбор кровезамещающего раствора и объем его введения должны определяться соответствующими клиническими проявлениями (например, признаки гиповолемии, нарушения периферического кровотока, интоксикация и др.), а достаточность дозы - достижением требуемого эффекта или появлением признаков наличия факторов риска. Инфузионная терапия у раненого проводится под контролем соответствующих показателей (клинических и лабораторных) гемостаза.

Из искусственных коллоидных кровезамещающих растворов препаратами выбора являются среднемолекулярные низкозамещенные гидроксиэтилкрахмалы, растворы желатины, из кристаллоидных растворов – сбалансированные полийонные растворы.

В наибольшей степени применение сбалансированных инфузионных растворов с целью более быстрой стабилизации гемодинамики, уменьшения степени выраженности нарушений кислотно-основного состояния целесообразно при острой кровопотере крайне тяжелой степени в случае реализации тактики многоэтапного хирургического лечения с сокращением объема первого оперативного вмешательства. При снижении сист.АД ниже 70 мм рт. ст. применение метода «малообъемной реанимации» (сочетание гиперосмотических, гиперонкотических, объемозамещающих растворов – натрия хлорид (7,5%), гидроксиэтилкрахмал 200/0,5 или декстран молекулярной массой 35000-45000 D) у раненых с острой кровопотерей крайне тяжелой степени позволяет существенно сократить длительность критического снижения АД, уменьшить частоту использования препаратов, обеспечивающих инотропную поддержку.

Стабилизация водно-электролитного обмена у раненого невозможна без контроля содержания альбумина в крови (в норме 36 г/л) и коррекции гипоальбуминемии ( 28-30 г/л). При наличии показаний, струйно-капельным способом переливают изоонкотический (5%) раствор альбумина. Использование гиперонкотических (10-20%) растворов альбумина чаще реализуется капельным способом (до 2 мл/мин) и сопряжено с опасностью развития гиперволемии.

Особого контроля у каждого раненого с кровопотерей требует состояние свертывающей системы крови. Именно в связи с этим ряд зарубежных специалистов рекомендуют у раненых с тяжелой кровопотерей как можно раньше начинать введение препаратов крови (эритроциты, свежезамороженная плазма, тромбоциты в соотношении 1:1:1) с ранней коррекцией смертельной триады (ацидоза, коагулопатии потребления, гипотермии) коагуляционного, а в особо тяжелых случаях - и сосудисто-тромбоцитарного звена

9

гемостаза. Поэтому обязательной составной частью инфузионно-трансфузионной терапии у каждого раненого с кровопотерей 30% ОЦК уже на начальном этапе является переливание свежезамороженной плазмы (СЗП), потребность в которой может колебаться от 500 до 1500 мл в зависимости от величины кровопотери, сроков оказания хирургической помощи, наличия или отсутствия ДВС-синдрома и ряда других факторов. Достаточность переливания СЗП оценивают по клиническим и лабораторным показателям. В отдельных случаях целесообразно использовать гемостатические препараты протромбинового комплекса (протромплекс), рекомбинантный активированный VII фактор свертывания (для раненых, нуждающихся в массивных гемотрансфузиях). Целесообразно раннее (лучше не позднее 3 часов после ранения) внутривенное введение 1,0 г транексамовой кислоты всем пациентам, нуждающимся в гемотрансфузии.

Идеальную прицельную коррекцию нарушений в системе гемостаза можно проводить под контролем тромбоэластографии.

Коррекция анемического синдрома при острой массивной кровопотере осуществляется после завершения основного этапа хирургической операции по остановке кровотечения. Критерием достаточности переливания эритроцитосодержащих компонентов и консервированной крови является устранение клинических признаков гипоксии в условиях самостоятельного дыхания пациента.

Следует иметь в виду, что переливание эритроцитосодержащих компонентов в первые 7- 10 суток после ранения не обеспечивает выведение лабораторных показателей содержания гемоглобина на уровень физиологических значений. В этих условиях лечебная тактика, направленная на непременную нормализацию лабораторных критериев гомеостаза, является ошибочной. Достаточным является устранение у раненого признаков гипоксии, обуслов-ленных дефицитом газотранспортной функции крови.

При острой массивной кровопотере крайне тяжелой степени (свыше 60% ОЦК) возможна трансфузия цельной свежестабилизированной донорской крови, которая в сравнении с эритроцитарной массой и эритроцитарной взвесью обладает большим гемодинамическим действием, укорачивает длительность травматического шока, уменьшает потребность в повторных гемотрансфузмях, корригирует коагулопатические нарушения. При отсутствии одногруппной эритроцитной взвеси (массы) по жизненным показаниям допускается переливание эритроцитной взвеси (массы) 0(I) группы реципиентам всех групп, а группы А(II) и В(III) - лицам с АВ(IV) группой, при этом объем переливаемой эритроцитной взвеси (массы) не должен превышать 500 мл (2 дозы).

В военных госпиталях тыла (4-5 уровень) при наличии у раненого факторов риска возникновения гемолитических осложнений (выявление анти-эритроцитарных антител) обязательным является привлечение подготовленного врача-иммуногематолога для выполнения индивидуального подбора эритроцитосодержащих компонентов, а также использование реинфузии кро-ви излившейся в серозные полости (плевра, брюшина), если к этому нет противопоказаний. Пациентам, у которых выявлены факторы риска возникновения посттрансфузионных реакций и осложнений негемолитического типа (HLA-аллосенсибилизация и др.) обязательным является исключение или максимально возможное снижение примесных клеток или белков плазмы крови. Это достигается лейкофильтрацией гемокомпонентов или их деплазмированием с ресуспендированием в растворах гемоконсервантов. Основная нагрузка в решении этой задачи лежит на производственном звене службы крови (СПК, ОЗК, ОЗПК). Если такой подход не обеспечил требуемое решение, обязательным является использование прикроватных лейкоцитарных фильтров.

10