Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Задания / ДЕ-23+Политравма-1

.pdf
Скачиваний:
69
Добавлен:
02.02.2022
Размер:
170.94 Кб
Скачать

Министерство здравоохранения РФ ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет

Кафедра травматологии и ортопедии

ПОЛИТРАВМА: ДИАГНОСТИКА, ТАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

ДЕ-23

(для студентов 4 курса лечебно-профилактического и педиатрического факультетов)

Екатеринбург

2016

1

УДК: 616+616-085

Политравма: диагностика, тактика, лечение / А.К. Чертков, И.А. Обухов, А.В. Баженов, Г.В. Дерюжов, В.В. Гагиев, С.М. Рошаль, Е. Н. Панченко; Екатеринбург. УГМУ. - Екатеринбург: УГМУ, 2016.-16.

ISBN 978-5-89845-369-0

Учебное пособие написано в соответствии с федеральным государственным образовательным стандартом специальностей 31.05.01 – лечебное дело, 31.05.02 – педиатрия, рабочей программой дисциплины травматология и ортопедия для студентов медицинских вузов. В пособии отражены основные аспекты патогенеза политравмы, современные подходы в диагностике и лечении пострадавших, рекомендуемые протоколы оказания неотложной помощи при данной экстремальной ситуации. Пособие предназначено для подготовки студентов к занятию по данной теме.

Составители: зав. кафедрой травматологии и ортопедии УГМУ д.м.н., профессор Александр Кузьмич Чертков, д.м.н., профессор Игорь Азарьевич Обухов, к.м.н. Алексей Владимирович Баженов, к.м.н. Глеб Владимирович Дерюжов, Василий Владимирович Гагиев, Сергей Маркович Рошаль, Екатерина Николаевна Панченко.

Ответственный редактор д.м.н., профессор А.К. Чертков

Рецензент доктор медицинских наук, профессор Герасимов А.А.

Учебное пособие рекомендовано к изданию центральным методическим советом УГМУ 25.11.2015 (протокол 2)

ISBN 978-5-89845-369-0 УГМУ, 2016

2

ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ: Углубление и приобретение новых знаний, умений и навыков, касающихся диагностики и неотложной помощи больным с политравмой.

ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ в том числе, направленные на формирование знаний, умений, навыков, как составляющих ОК и /или/ ПК:

Классификация политравмы. Клиническая картина в зависимости от сочетания и множественности повреждений. Особенности диагностики, тактики и лечения политравмы в острый период. Объем первой и первой врачебной помощи у больных с политравмой. Медицинская сортировка пострадавших на этапе первой врачебной и квалифицированной помощи. Лечение больных с политравмой в период местных проявлений. Лечение в период последствий политравмы.

Студент должен знать:

-этиологию, патогенез политравмы,

-современную классификацию множественной, тяжелой сочетанной и комбинированной травмой;

-клиническую картину, особенности течения и возможные осложнения политравмы;

-клинические проявления основных хирургических синдромов при политравме;

-современные методы клинического, инструментального, лабораторного обследования политравмы;

-современные методы лечения политравмы и показания к их применению

Студент должен уметь:

-поставить предварительный диагноз больному с политравмой – систематизировать информацию о пациенте с целью определения тяжести синдромов и причин, их вызвавших;

-наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом политравмы, для уточнения диагноза и получения достоверного результата;

-обследовать пациентов при различных травматических повреждениях, выявлять жизнеопасные нарушения при политравме, наложить транспортные шины, бинтовые и косыночные повязки, проводить контроль за показателями гемодинамики и дыхания;

3

-установить приоритеты для решения диагностических и лечебных проблем больного в разные периоды политравмы;

-подобрать индивидуальный вид оказания помощи для лечения пациента с политравмой;

-сформулировать клинический диагноз больному с политравмой;

-разработать план лечебных лействий, включая хирургические вмешательства, с учетом протекания политравмы и ее лечения;

-сформулировать показания к избранным методам лечения больного с политравмой, обосновать фармакотерапию у конкретного больного при основных патологических синдромах политравмы и неотложных состояниях, определить путь введения, режим и дозу лекарственных препаратов, оценить эффективность и безопасность проводимого лечения;

-применять различные способы введения лекарственных препаратов;

-оказывать первую помощь при неотложных состояниях, первую врачебную помощь пострадавшим с политравмой в очагах поражения в чрезвычайных ситуациях;

-проводить реанимационные мероприятия при возникновении клинической смерти, обусловленной политравмой;

-заполнять историю болезни больного с политравмой

Студент должен владеть следующими практическими навыками:

-методами общеклинического обследования больного с политравмой;

-интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у больного с политравмой;

-алгоритмом постановки больному с политравмой предварительного диагноза с последующим направлением пациента к соответствующему врачу-специалисту;

-основными врачебными диагностическими и лечебными мероприятиями по оказанию первой врачебной помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, обусловленных политравмой.

4

Оглавление

1.Классификация политравмы. Периоды травматической болезни.

2.Клиническая картина в зависимости от сочетания и множественности повреждений.

3.Особенности диагностики при сочетанных повреждениях. Основные синдромы при политравме в остром периоде.

4.Особенности тактики при политравме в острый период.

5.Принципы лечения больных с политравмой в остром периоде.

6.Объем первой и первой врачебной помощи у больных с политравмой.

7.Медцинская сортировка пострадавших на этапе первой врачебной и квалифицированной помощи.

8.Лечение больных с политравмой в период местных проявлений и последствий травмы.

Основные положения по теме

Во второй половине XX века политравма стала актуальной проблемой травматологии, неотложной хирургии и реаниматологии. Отмечается значительное увеличение ее удельного веса в современном травматизме, успешное лечение этого вида повреждений представляет большие трудности, наблюдаются высокие показатели инвалидности и летальности от политравм, не имеющие тенденции к снижению. Повреждения опорно-двигательного аппарата наблюдаются у 85-90% пострадавших с политравмами. Чаще всего политравмы возникают при массовых дорожно-транспортных происшествиях, при падении с высоты, при стихийных бедствиях.

Причины политравмы:

Автодорожные происшествия -50-73% от всех несчастных случаев

Падения с высоты (кататравма) -23-40%

Производственная политравма – в 9-14%.

Высокая летальность при политравмах связана с тяжестью повреждений внутренних органов, тяжелыми открытыми переломами и отрывами конечностей, а также с частыми – более, чем у половины больных – ранними и поздними общими осложнениями травм (травматический шок, жировая эмболия, тромбоэмболические осложнения, сепсис и др.) и местными

5

осложнениями (остеомиелит, несращение или неправильное сращение, контрактуры крупных суставов).

В современных войнах удельный вес сочетанных и множественных ранений в структуре санитарных потерь возрастает до 40%.

Классификация

Изолированной травмой (монотравма) считают травму одного внутреннего органа в пределах одной полости, травму одного анатомо-функционального образования опорно-двигательного аппарата.

В каждом анатомо-функциональном образовании рационально различать 2 вида изолированных травм – монофокальную и полифокальную. Монофокальнаяэто одиночная травма в одном участке анатомофункционального образования (перелом наружной лодыжки, разрыв внутреннего мениска). Полифокальная – повреждения в нескольких местах одного анатомо-функционального образования (перелом наружной и внутренней лодыжек, разрыв внутреннего мениска с разрывом наружной боковой связки коленного сустава, перелом двух пястных костей и более).

Множественной травмой считают повреждение двух органов и более в одной полости (ранение тонкой и толстой кишки, разрыв печени и селезенки), травмы в пределах двух и более анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы (перелом плеча и бедра, перелом обеих пяточных костей). Все травмы в составе множественного повреждения могут быть моно- и полифокальными.

Сочетанной травмой называют повреждения внутренних органов в различных полостях (травма легкого и печени, СГМ и травма почки), совместную травму органов опоры и движения и магистральных сосудов и нервов. Под сочетанной боевой травмой понимается одновременное повреждение двух и более анатомических областей тела. Принято выделять семь анатомических областей тела: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности. Выделяются три группы раненых с сочетанными ранениями.

Политравмы различают по этиологии, локализации, соотношению поражений разных систем и органов, периодам травматической болезни.

Первую группу (до 40% от всех сочетанных по локализации повреждений) составляют раненые с легкими повреждениями мыгких тканей двух и более областей. Общая травма не выходит за пределы легкой степени (легкораненые). Вторая группа (до 30%) – раненые, у которых имеются сочетанные повреждения, но по тяжести ранение одной локализации превалирует над повреждениями других областей, относящихся к категории

6

легких (раненые с тяжелыми изолированными повреждениями), т.е. имеет место доминирующая травма внутренних органов или опорно-двигательного аппарата. Третью группу, наиболее сложную (до 30%) , составляю раненые с тяжелыми повреждениями нескольких областей тела.

Комбинированная травма – это одновременное наличие у пострадавшего двух этиологически разнородных повреждений и более: перелом и ожог бедра, острая лучевая болезнь и перелом позвоночника.

Политравма – сборное понятие, в которое входят множественные, сочетанные и комбинированные повреждения.

Политравма отличается особой тяжестью клинических проявлений, сопровождающихся значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностью диагностики всего объема повреждений, сложностью лечения, высоким процентом инвалидности, значительной летальностью. Причинами (механизм травмы) множественных и сочетанных повреждений являются дорожно-транспортные происшествия, в которые попадают более половины пострадавших. На втором месте стоит кататравма (падение с высоты) и на последнем – производственная. При этом большинство больных составляют молодые люди от 20 до 50 лет.

Этого рода повреждения значительно чаще сопровождаются травматическим шоком, кровопотерей, угрожающим расстройством кровообращения и дыхания, иногда терминальным состоянием и клинической смертью. О тяжести политравмы свидетельствуют показатели летальности: при изолированных переломах она составляет 2%, при множественных – 16%, при сочетанных (с черепно-мозговой травмой, повреждениями груди, живота)

– 50% и более. Известно, что летальность при политравмах распределяется на 3 группы: немедленная – в течение нескольких секунд и минут, ближайшая – в течение первых 6 часов с момента травмы, поздняя – свыше 6 часов. Немедленная смерть происходит следствие профузного кровотечения при повреждении крупных сосудов грудной и брюшной полости, разрушении головного мозга с поражением нижних отделов ствола, высоких повреждениях шейного отдела позвоночника. Ближайшую и позднюю летальность можно снизить, принимая энергичные меры по доставке в лечебное учреждение, где есть все для оказания специализированной помощи.

Несмотря на большое разнообразие клинических проявлений сочетанной боевой травмы, при тяжелых сочетанных боевых ранениях развивается травматическая болезнь, имеющая общие закономерности как с тяжелой сочетанной механической травмой мирного времени, так и с сочетанными закрытыми повреждениями военного времени, что определяет главные особенности ее патогенеза и принципы лечебной тактики. Одним из основных особенностей патогенеза сочетанной травмы связано с

7

развитием синдрома взаимного отягощения. Специфические патогенетические факторы зависят от самого одновременного повреждения нескольких областей тела и от конкретного характера расстройств, связанных с повреждением той или иной анатомической области. Патогенетический фактор одновременного повреждения нескольких областей тела проявляется:

-в одновременном возникновении нескольких очагов патологической продолжительной и интенсивной болевой импульсации, что ведет к деинтеграции и срыву срочных компенсаторных механизмов, а значит, к возрастанию тяжести и резистентности шока;

-в одновременном существовании нескольких источников наружного и внутреннего кровотечения, что обуславливает сложность определения общего объема кровопотери и угрозу недооценки ее тяжести;

-в усугублении важного патогенетического фактора – раннего посттравматического эндотоксикоза (особенно при повреждении обширных массивов мягких тканей).

Синдром взаимного отягощения развивается лавинообразно по аутокаталитическому принципу. Помимо общих патогенетических факторов сочетанной травмы существуют ее особенности, обусловленные конкретным «вкладом» в патогенез каждого локального повреждения. Так, повреждение органов ЦНС влечет нарушение регуляции и координации вегетативных процессов. Это резко снижает эффективность срочных компенсаторных механизмов, резко увеличивает частоту гнойно-септических осложнений в посттравматическом периоде (особенно пневмоний), снижая общую неспецифическую резистентность организма.

Нарушение костных структур увеличивает риск вторичных повреждений мягких тканей и вторичного кровотечения, некрозов, усиливает патологическую импульсацию из каждой поврежденной области. При иммобилизации с помощью скелетного вытяжения или гипсовых повязок при сочетанных травмах включается другой патогенетический фактор – длительная гиподинамия, способствующая усугублению гипоксии и эндотоксикоза.

Травма груди, сопровождающаяся повреждением реберного клапана, ушибом легких, сердца, образованием гемо- и пневмоторакса, связана с усугублением вентиляционной и циркуляторной гипоксии.

При повреждении органов брюшной полости и забрюшинного пространства возрастает значимость эндотоксикоза.

Итак, ведущими особенностями политравмы являются:

8

1. Синдром взаимного отягощения (СВО). Сущность синдрома заключается в том, что одна из локализаций травмы усугубляется другой локализацией и утяжеляет состояние больного. Наряду с этим каждое конкретное повреждение в случае тяжелой сочетанной травмы протекает тяжелее, с большим риском инфекционных осложнений, чем при изолированной травме. СВО - это новое патологическое состояние, обусловленное важным самостоятельным функциональным компонентом травмы. Каждое из локальных повреждений отдельно может не представлять непосредственной угрозы для жизни раненого, но в совокупности они нередко обуславливают неизбежность летального исхода. При такой ситуации учащается и утяжеляется травматический шок, а также другие ранние и поздние осложнения травмы. К ранним осложнениям, приводящим больного к критическому терминальному состоянию относятся кровопотеря, которая суммарно становится массивной (достигая 2-4 литра), жировая эмболия, тромбоэмболия, токсемия, острая почечная недостаточность. Кровопотеря способствует развитию шока в более тяжелой форме, что ухудшает прогноз. Другими словами, синдром взаимного отягощения проявляется:

А) одновременным возникновением нескольких очагов ноцицептивной патологической импульсации → дезинтеграция компренсаторных механизмов →высокая тяжесть травматического шока

Б) множество источников наружного и внутреннего кровотечения →

Сложность в определении общего объема кровопотеи и недооценке ее тяжести

В) ранний посттравматический эндотоксикоз из-за повреждения обширных массивов мягких тканей.

2. При политравме наблюдается стертость проявления клинических симптомов и даже извращения клинической картины (например, при краниоабдоминальной травме, повреждении позвоночника и живота). Это приводит к просмотру повреждений органов живота, таза, опорнодвигательной системы. Ошибки диагностики при сочетанной травме черепа, груди, живота и опорно-двигательного аппарата составляют 20%. Ведущими из них являются: нераспознание доминирующей травмы, осложнения травмы, сопутствующего заболевания, а также дефекты, связанные с применением специальных дополнительных исследований или с отказом от их использования (рентгенологических, физических, инструментальных). Причинами диагностических ошибок являются тяжелое, бессознательное состояние больного, недостаточные знания по оказанию врачебной помощи врачом общей практики, недостаточная квалификация дежурных врачей, а также травматологов, хирургов, нейрохирургов, урологов, связанных с

9

издержками узкой специализации. В начальном остром периоде травматической болезни отмечается несоответствие тяжести шока, его резистентности к комплексной интенсивной терапии. В целом состояние раненых в течение 1-й недели послешокового периода называют полиорганной недостаточностью. На следующем этапе СВО создает повышенный риск тяжелых местных инфекционных осложнений. При этом происходит смена ведущей локализации раневой инфекции (флегмоны, абсцессы на конечностях в зонах обширного разрушения мягких тканей, затем тяжелая пневмония, осумкованные абсцессы в брюшной полости). Велика вероятность раневого сепсиса из-за острого вторичного иммунодефицита. Период реконвалесценции после тяжелой сочетанной травмы приобретает обычно затяжное течение с выраженным астеническим синдромом, общей депрессией и системными расстройствами, сопровождающимися в той или иной мере функциональными нарушениями многих внутренних органов. Развивается как бы второй этап полиорганной недостаточности, которая бывает более мягкой, подострой и продолжительной.

3. Нередко сочетание повреждений дает положение несовместимой терапии. Например, при травме опорно-двигательного аппарата показано введение наркотических анальгетиков, однако при сочетании перелома костей с черепно-мозговой травмой введение их становится противопоказанным, или, например, при сочетанном повреждении грудной клетки и переломе плеча наложение отводящей шины или торакобрахиальной повязки не представляется возможным.

Определение тяжести состояния и диагностика повреждений у пострадавших с политравмой должна проводиться в определенной последовательности:

1)оценка общего состояния пострадавшего и диагностику шока, ОДН, черепномозговых нарушений;

2)диагностику повреждений внутренних органов груди и живота;

3)выявление повреждений позвоночника, таза;

4)выявление переломов длинных трубчатых костей, внутрисуставных переломов, отслойки кожи и клетчатки;

5)определение размера и характера ранений мягких тканей.

В группе больных с сочетанными механическими повреждениями травма опорно-двигательного аппарата чаще всего сочетается с черепно-мозговой травмой. Такого рода сочетания наблюдаются почти у половины пострадавших. Повреждения груди отмечаются у каждого пятого, а повреждения живота – у каждого 10 пострадавшего с сочетанной травмой.

10

Соседние файлы в папке Задания