Задания / ДЕ-22+СДС-1

Техника ампутации при СДС: производится выше уровня границы сдавления, в пределах здоровых тканей над жгутом. Боковые разрезы на культе конечности используются для контроля жизнеспособности вышележащих тканей. Обязательна широкая подкожная фасциотомия всех костно-фасциальных футляров культи. Первичный шов на кожу не

накладывается ввиду высокой вероятности образования новых очагов некроза и угрозы анаэробной инфекции.

В палате интенсивной терапии катетеризируют мочевой пузырь, производят инфузионную терапию с устранением ацидоза и форсированием диуреза. Учитывая невозможность достаточного контроля показателей гомеостаза в полевых условиях и опасность гипергидратации, целесообразно общий объем жидкости, вводимой раненым с СДС, ограничить 6 литрами в сутки.

Все раненые с СДС после подготовки к эвакуации должны быть эвакуированы на этап оказания специализированной помощи.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ

Медицинская помощь раненым с СДС в многопрофильном военном госпитале (3-й уровень) МВГ

Специализированная хирургическая помощь раненым с СДС оказывается с учетом того, что при развитии ОПН им показана срочная эвакуация в лечебное учреждение 4-5 уровня для проведения экстракорпоральной детоксикации.

Входе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненых:

1.Нуждающиеся в реаниматологической помощи – с тяжелым СДС (по мере стабилизации состояния они будут эвакуированы в первую очередь).

2. Нуждающиеся в оперативном вмешательстве по срочным показаниям (фасциотомия при компартмент-синдроме, ампутация

некротизировавшихся	конечностей)	и	по	отсроченным
показаниям (хирургическая обработка ран).

3.Раненые с нетяжелым СДС, нуждающиеся в консервативной терапии в условиях госпитального отделения.

4.Неперспективные, требующие выжидательной тактики с нестабильной гемодинамикой и выраженным эндотоксикозом (кома, отек легких, анурия) - выделяются только при массовом поступлении раненых – проводится симптоматическая терапия.

Принципы интенсивной терапии СДС

11

Инфузионная терапия с форсированием диуреза и устранением ацидоза. Инфузионная терапия растворами 0,9% натрия хлорида, раствора Рингера (полиионные растворы, в которые входит калий, вводить нецелесообразно) осуществляется через катетеризированную центральную вену под контролем диуреза и ЦВД. При развитии олигоурии объем инфузионной терапии ограничивается соответственно количеству выделенной мочи и другим потерям жидкости (гипертермия, рвота, диарея, ИВЛ). В каждый второй литр инфузионного раствора добавляется 100 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия (обычно до 400-600 мл 4% раствора в первые сутки) с поддержанием рН мочи выше 6,5.

Стимуляция диуреза проводится только после устранения гиповолемии. При сохранении диуреза более 20 мл/час целесообразно внутривенно инфузировать 15% раствор маннитола (после выполнения тест-пробы: 200 мг/кг препарата внутривенно струйно с определением реакции на введение). Маннитол вводится из расчета 1-2 г на кг массы тела в сутки (всего 120 г - т.е. до двух флаконов 15% раствора маннитола по 400 мл), со скоростью введения 5 г в час . При полном отсутствии выделения мочи маннитол противопоказан, поскольку из-за увеличения осмотического давления крови происходит переполнение кровеносного русла жидкостью с опасностью отека легких.

При анурии внутривенно вводится лазикс (фуросемид): начальная доза 1,5 - 2 мг/кг, при отсутствии диуреза через час - увеличение дозы до 3 мг/кг (суммарная доза не должна превышать 500 - 700 мг). Желательный темп форсированного диуреза - более 300 мл в час, что может потребовать внутривенной инфузии до 12 литров растворов в сутки (4-6 из которых - с добавлением 4% гидрокарбоната натрия). При этом общий объем вводимых растворов будет существенно превышать количество получаемой мочи: положительный гидробаланс объясняется продолжающимся скоплением жидкости в мышцах поврежденной конечности (4 литра и более). Такая программа инфузионной терапии продолжается до получения клинических и лабораторных признаков снижения миоглобинурии (обычно к 3-м суткам).

Прочие направления интенсивной терапии СДС включают:

- коррекцию устойчивой анемии (переливание эритроцитарной взвеси), восполнение потерь белка (свежезамороженная плазма, 10% раствор альбумина), борьбу с расстройствами системы гемостаза (гепарин, тромбовзвесь). Вводятся глюкокортикоиды, ингибиторы протеаз, антигистаминные, обезболивающие и седативные препараты.

При СДС противопоказано введение нефротоксичных антибиотиков:

аминогликозидов (стрептомицин, канамицин), тетрациклинов, метициллина, сульфаниламидов. Относительно нетоксичные для почек антибиотики

12

(пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны) вводятся только для лечения развившейся раневой инфекции, но не с профилактической целью.

Показания к экстракорпоральной детоксикации. Развитие при СДС признаков эндотоксикоза с сохраненной функцией почек является показанием к раннему применению методов экстракорпоральной детоксикации (плазмафереза и т.д.).

При неэффективном лечении ОПН: анурия (безуспешная стимуляция диуреза на протяжении 12 часов), гиперкалиемия (более 6 ммоль/л) или появление ЭКГ-признаков гиперкалиемии, нарастание уремической интоксикации (мочевина более 33 ммоль/л, креатинин более 0,5-0,7 ммоль/л), декомпенсированный метаболический ацидоз с ВЕ < -15,0, некорригируемая ги-пергидратация организма с угрозой отека легких - требуется срочное выпол-нение гемодиализа (или гемофильтрации). Гемодиализ необходим половине раненых с СДС, одному раненому в среднем производится до 11 сеансов.

При невозможности осуществления гемодиализа (отсутствие необходи-мого оснащения и специалистов, крайне тяжелое нестабильное состояние раненого, невозможность проведения общей гепаринизации вследствие недавних оперативных вмешательств) временно улучшить состояние раненого с анурией и уремической интоксикацией может перитонеальный диализ.

Принципы хирургического лечения СДС

При наличии разрушения или гангрены конечности осуществляется ее ампутация. При сомнении в жизнеспособности длительно ишемизированной конечности дополнительным аргументом в пользу ампутации может стать нарастание эндотоксикоза и олигоанурии.

При клинических признаках развития компартмент-синдрома конечности в ранние сроки после освобождения от сдавления, особенно при наличии сопутствующего перелома кости (напряженный отек конечности, исчезновение пульсации периферических артерий, похолодание кожи, снижение или отсутствие чувствительности и активных движений) показана

широкая открытая фасциотомия.

Техника фасциотомии при СДС

Фасциотомия выполняется из продольных разрезов кожи (над каждым костно-фасциальным футляром) длиной не менее 10 - 15 см с рассечением плотных фасциальных пластинок на протяжении всего сегмента конечности. В случае выявления при ревизии ран некроза отдельных мышц или мышечных групп конечности выполняется их иссечение - некрэктомия. Осуществляется тщательный гемостаз (при проведении экстракорпоральной

13

детоксикации с гепаринизацией возможны вторичные кровотечения). Раны после фасциотомии не зашиваются, т.к. при значительном тканевом отеке это может ухудшить кровообращение, а часто сведение краев раны невозможно технически. Поэтому раны закрываются салфетками с водорастворимой мазью. Производится иммобилизация гипсовыми лонгетами (при сопутствующих переломах костей накладываются стержневые аппараты внешней фиксации).

После стабилизации состояния раненых с СДС эвакуируют воздушным транспортом (самолетами) в тыловые лечебные учреждения. Раненых с легким СДС, не требующим экстракорпоральной детоксикации, направляют для завершения лечения в ВГ 4-го уровня.

Специализированная медицинская помощь раненым с СДС, требующим проведения гемодиализа, оказывается в отделениях экстракорпоральной детоксикации госпиталей тыла, располагающих соответствующими специалистами, оборудованием и расходными материалами.

Местное лечение поврежденных конечностей при СДС заключается в повторных ревизиях ран, некрэктомии очагов вторичного некроза, остановке аррозивных кровотечений, кожной пластике. Прогрессирующий инфекционный процесс в обширных гнойно-некротических ранах конечности на фоне тяжелого сепсиса может привести к необходимости ампутации по вторичным показаниям. Другим показанием к ампутации конечности может стать неэффективное лечение ОПН повторными операциями гемодиализа с нарастанием уремической интоксикации.

Выявить скрытые очаги некроза (при позиционном сдавлении), являющиеся источниками сохраняющегося эндотоксикоза и поддерживающие ОПН, помогают ультразвуковое обследование и компьютерная томография.

ВЫВОДЫ

1.Извлечение раненого из-под завала более чем через 1-2 часа может привести к возникновению СДС.

2.Развитие СДС вызывается не прямым повреждением тканей, а возобновлением кровообращения в поврежденных и длительно ишемизированных тканях (реперфузия).

3.Наложение жгута проксимальнее зоны повреждения конечности, при технической возможности, производят перед извлечением из-под завала или тотчас после извлечения из-под завала с одномоментной анальгезией.

4.Фактор времени является важнейшим условием эффективности лечения раненых, извлеченных из-под завалов.

14

5.Соответствия тяжести расстройств функций жизненно важных органов масштабам и длительности сдавления тканей нет, кроме того, сроки сдавления часто неизвестны. Поэтому на передовых этапах медицинской эвакуации различают прогностически нетяжелый и тяжелый СДС.

6.Широкая фасциотомия показана в ранние сроки развития компартментсиндрома.

7.При разрушении или ишемическом некрозе конечности попытки сохранить ее приведут к гибели раненого: «жизнь ценнее конечности».

8.Развитие признаков тяжелого эндотоксикоза служит показанием к экстракорпоральной детоксикации.

Литература для подготовки к занятию

1.Военно-полевая хирургия: учебник / под ред. Е.К. Гуманенко. – 2-е издание, перераб. и доп. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 768с.

2.Травматология. Национальное руководство / Под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. – 2-е издание, перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 1104с.

3.Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н.В.Корнилова.- 3-е изд., доп. и перераб.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.-592с.

4.Жидков С.А., Шнитко С.Н. Военно-полевая хирургия /учебник / Гродно, 2001г.

Учебное издание Составители:

Александр Кузьмич Чертков Игорь Азарьевич Обухов Алексей Владимирович Баженов Глеб Владимирович Дерюжов Василий Владимирович Гагиев Сергей Маркович Рошаль

15

Екатерина Николаевна Панченко

Учебное пособие рекомендовано к изданию Центральным методическим советом

УГМУ

16