Лекция 1
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.
Геморрагический синдром может наблюдаться при огромном количестве различных заболеваний как второстепенный, кроме того, существует группа заболеваний (геморрагические диатезы), ведущим проявлением которых является наклонность к кровоточивости и повторным кровотечениям, возникающим как спонтанно, так и под влиянием травм, даже самых незначительных, не способных вызвать кровотечение у здорового человека.
Причины геморрагического синдрома можно разделить на две большие группы:
1.Нарушение проницаемости сосудистой стенки, к чему может привести авитаминоз С и Р, некоторые инфекционные заболевания (сепсис, сыпной тиф), геморрагический васкулит.
2.Нарушение свертывающей и противосвертывающей систем крови. Эту группу причин можно разделить на несколько подгрупп:
vНарушение первой фазы свертывания крови (образование тромбопластина) - наследственные дефициты плазменных компонентов тромбопластинаобразования - факторов VIII, IX, XI: гемофилии А, В, С и другие; тромбоцитарных компонентов - тромбоцитопатии, тромбоцитопении (их причины мы называли выше).
vНарушение второй фазы свертывания крови (образование тромбина) - дефициты плазменных компонентов тромбинообразования - II, V, X (при тяжелых заболеваниях печени), наличие антагонистов к ним и их ингибиторов.
vНарушение третьей фазы свертывания крови (образование фибрина) - дефицит фибрина и 12 тромбоцитарного фактора.
3.Ускоренный фибринолиз, что связано с повышением синтеза плазмина или недостаточным синтезом антиплазмина.
4.Развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания (тромбогеморрагический синдром, коагулопатия потребления), при котором в процессе массивного внутрисосудистого свертывания крови используются все прокоагулянты и активизируется система фибринолиза.
Клиника геморрагического синдрома характеризуется кровоизлияниями в различные органы и ткани, наружными и внутренними кровотечениями, вторичной анемизацией. Осложнениями являются нарушение функций различных органов при кровоизлияниях в них, гемипарезы при нарушениях мозгового кровообращения, региональные параличи при сдавлении гематомами крупных нервных стволов, гемартрозы при кровоизлияниях в суставы и др.
При наличии геморрагического синдрома очень важно решить, на каком этапе произошел сбой, какое звено гемостаза «разорвалось». Существует значительное количество проб, помогающих выявить готовность организма к кровотечению и найти ее причины. Различают классические коагуляционные пробы, выявляющие общую коагуляционную направленность крови и прводимые всем больным с геморрагическим синдромом, и дифференциальные пробы, позволяющие выявить тот или иной недостающий фактор.
К классическим коагуляционным пробам относятся:
1.Время свертывания крови (самый распространенный способ по Ли-Уайту - для венозной крови). Норма - 5-10 мин.).
2.Число тромбоцитов (норма - 190-320 гига/л).
3.Длительность кровотечения по Дюке (норма - 2-4 мин.).
4.Ретракция кровяного сгустка (отражает число и активность тромбоцитов). Норма -0,3-0,5 (отношение объема отделившейся от кровяного сгустка плазмы к объему взятой крови).
5.Определение проницаемости (устойчивости) капилляров - симптом жгута (Кончаловского-Румпеля-Лееде), баночная проба, симптом щипка, молоточковый симптом.
Определение активности первой фазы свертывания крови:
ÞОпределение времени рекальцификации плазмы (отмечается время, в течение которого свертывается оксалатная плазма после прибавления к ней адекватного количества хлорида кальция). Норма - 60-70 сек.
Определение активности второй фазы свертывания крови:
ÞОпределение протромбинового индекса - выраженного в процентах отношения протромбинового времени плазмы донора к протромбиновому времени плазмы больного (в норме - 80-100%).
ÞТолерантность плазмы к гепарину. Проба состоит в определении времени свертывания оксалатной плазмы после прибавления к ней гепарина с последующей рекальцификацией. Норма - 7-15 мин.
Определение активности третьей фазы свертывания крови:
ÞОпределение уровня фибриногена (фибрина крови). Норма - 2-4 г/л.