экзамен 2022 / Билеты 2
.pdfЛабораторные исследования [1-6]: Основные:
·ОАК с обязательным подсчетом тромбоцитов и лейкоформулой;
·ОАМ;
·в биохимическом анализе крови: исследование электролитов, показателя острофазового
воспаления – количественного СРБ, а также определение функциональных проб печени (АЛТ, АСТ) и почек (креатинин, мочевина), обмена железа (ферритин, сывороточное железо, ОЖСС) и витамина Д, общего белка и альбумина, маркера холестаза и остеопороза: щелочная фосфатаза;
·копрограмма;
·определение ВИЧ (дифференциальная диагностика диарейного синдрома) Биологическими маркерами воспаления являются протеины – продукты распада нейтрофилов –
лизоцим, лактоферрин и, наиболее чувствительный – фекальный кальпротектин [EL5]. В качестве скринингового метода, укоряющего уточнение диагноза ВЗК, а также для мониторинга терапии может быть рекомендован экcпресс тест на фекальный кальпротектин, являющийся альтернативой ИФА методике [1]. Уровень фекального кальпротектина значительно выше при толстокишечном воспалении [6].
Инструментальные обследования: Основные:
Следует учитывать опасность эндоскопических манипуляций убольных в острой фазе заболевания из-за вероятности перфорации кишечника.
·Эндоскопические методы исследования:
Эндоскопическое исследование верхних и нижних отделов ЖКТ проводится для подтверждения диагноза ВЗК, оценки локализации и распространенности патологического процесса и получения образцов ткани для морфологического анализа с целью дифференциальной диагностики между ЯК и БК, выявления дисплазии или злокачественного образования.
При ЯК выявляется непрерывное (сплошное) воспаление слизистой толстой кишки, начинающееся в прямой кишке. Терминальный отдел подвздошной кишки вовлекается в 50% тотального колита (рефлюкс-илеит).
При активном колите, как правило, следует избегать назначения слабительных средств и применения колоноскопии, в этом случае рекомендуется выполнение гибкой сигмоидоскопии без предварительной подготовки (EL5) [7].
Дополнительные:
·Магнитно-резонансная томография: МР-холангиопанкреатография – первоочередной метод исследования для диагностики склерозирующего холангита, в 70-90% ассоциированного с язвенным колитом.
·Компьютерная томография: считается «золотым стандартом» выявления внекишечных проявлений заболевания, таких как абсцессы, флегмоны, увеличение лимфатических узлов. При
наличии стенозаободочной кишки и отсутствия возможности провести полное эндоскопическое обследование, может быть выполнена КТ-колонография [EL5].
· Ультразвуковое исследование: Ультрасонография– неинвазинвый тест, с хорошей переносимостью, не оказывающий ионизирующего облучения на пациента. Классическим УЗпризнаком воспалительных изменений стенки кишечника, выявляемых при поперечном сечении, служит обнаружение конфигурации в виде кольца – так называемый симптом мишени. Этот феномен коррелирует с выраженностью изменений кишечной стенки. В продольном сечении наблюдается ее протяженное анэхогенное утолщение. Отмечается также сужение просвета пораженного участка кишки, ослабление или исчезновение его перистальтики. Метод УЗдиагностики не несет лучевую нагрузку, не требует введения контрастного вещества, следовательно, безопасен у беременных, незаменим для исследования камней почек и желчного пузыря, наличие которых может бытьосложнением БК, достаточно чувствителен для выявления абсцессов, особенно ухудощавых пациентов.
·ЭКГ с целью диагностики возможных нарушений ритма (гипокалиемия, гипомагниемия
и т.д.);
·Рентген органов грудной клетки/КТ органов грудной клетки (исключение
специфического процесса);
·УЗ исследование ОБП;
·Рентгенологическая денситометрия для исключения остеопороза.
Лечебная тактика при язвенном колите определяется локализацией патологического процесса в толстой кишке, его протяженностью, тяжестью атаки, наличием местных и/или системных осложнений.
Консервативная терапия направлена на наиболее быстрое купирование атаки, предупреждение рецидива заболевания и прогрессирования процесса. Дистальные формы язвенного колита —- проктит или проктосигмоидит — характеризуются более легким течением, поэтому чаще всего лечатся амбулаторно.
Пища больных должна быть калорийной и включать продукты, богатые белками, витаминами, с ограничением жиров животного происхождения и исключением грубой растительной клетчатки. Рекомендуются нежирные сорта рыбы, мясо (говядина, курица, индейка, кролик), приготовленные в отварном виде или на пару, протертые каши, картофель, яйца, подсушенный хлеб, грецкие орехи. Исключаются из рациона сырые овощи и фрукты, посколькуони способствуют развитию диареи. Нередко у больных отмечается лактазная недостаточность, поэтому молочные продукты добавляют лишь при их хорошей переносимости. Эти рекомендации соответствуют диетам 4, 4Б, 4В Института питания РАМН.
Все лекарственные препараты, используемые в схемах лечения язвенного колита, можно условно разделить на две большие группы:
Первая объединяет базисные противовоспалительные препараты и включает в себя аминосалицилаты - препараты, содержащие 5-аминосалициловую кислоту(5-АСК, месалазин, салофальк). Препарат выпускается в трех лекарственных формах: таблетки, суппозитории и микроклизмы.
Вторая - кортикостероиды и иммунодепрессанты.
В таблетках месалазин защищен от контакта с желудочным содержимым с помощью специальной кислотоустойчивой полимерной оболочки, которая растворяется при показателях рН свыше 6,5. Именно такие значения рН, как правило, регистрируются в просветеподвздошной кишки. После растворения оболочки в подвздошной кишках создается высокая концентрация активного противовоспалительного компонента (месалазина).
Выбор конкретной лекарственной формы салофалька определяется протяженностью зоны воспаления в толстой кишке.
Из современных препаратов для лечения проктосигмоидита и левостороннего колита чаще всего применяется суспензия салофальк. В одноразовых резервуарах содержится соответственно 4 г месалазина в 60 мл суспензии или 2 г месалазина в 30 мл суспензии. Препарат вводится в прямую кишку1—2 раза в сутки. Суточная доза составляет 2—4 г в зависимости от тяжести процесса в кишке. Если протяженность воспалительного процесса в прямой кишке не более 12 см от края ануса, целесообразно применение свечей салофальк. Обычная суточная доза в этих случаях— 1,5—2 г.
При использовании аминосалицилатов удается добиться ремиссии в 75—80 % случаев язвенного колита.
Противорецидивное лечение.
Вопрос о характере и длительности противорецидивного лечения при язвенном колите пока остается нерешенным. Согласно одной из точек зрения, противорецидивное лечение рекомендуется проводить пожизненно. Однако, учитывая высокую стоимость препаратов и риск возникновения побочных эффектов при их длительном применении, в гастроэнтерологическом отделении ГНЦК придерживаются следующей тактики: после купирования атаки язвенного колита рекомендуется поддерживающая доза аминосалицилатов (3,0 г сульфасалазина или 2,0 г месалазина в сутки) на срок 6 мес. Если за этот период не отмечено клинических признаков обострения заболевания, а при контрольном эндоскопическом исследовании через 6 мес. констатируется ремиссия, противорецидивное лечение можно отменить.
Если же во время курса противорецидивной терапии состояние больного было нестабильным, иногда требовалось увеличить дозу аминосалицилатов для устранения симптомов обострения, а при контрольной эндоскопии выявляются признаки активного воспаления, противорецидивное лечение необходимо продлить еще на 6 мес.
Больные с хроническим непрерывным течением язвенного колита нуждаются в длительном непрерывном лечении, как правило, высокими дозами аминосалицилатов, однако эта терапия не является в полном смысле слова противорецидивной. Это, скорее, сдерживающее противовоспалительное лечение. У этой категории больных также широко используются цитостатики (азатиоприн или 6-меркаптопурин) и интермиттирующие схемы приема кортикостероидов.
Билет 25
1. Ведение больных с кислотозависимыми заболеваниями в амбулаторнополиклинических условиях. Диагностика. Лечение
К кислотозависимой патологии относится большой перечень заболеваний, он включает в себя гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), в т. ч. ее неэрозивнаую форму, эрозивноязвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденит, гастропатии, вызванные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП-гастропатии), функциональную диспепсию и др. Ведущим фактором в развитии кислотозависимых заболеваний (КЗЗ) является дисбаланс: снижение защитных механизмов слизистой оболочки ЖКТ и
преобладание т. н. факторов агрессии. К ним в первую очередь относят гиперсекрецию соляной кислоты и пепсина, лекарственные препараты, H. pylori. Ослабление защитных свойств слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ возникает в результате:
■снижения выработки и/или нарушения состава желудочной слизи (при злоупотреблении алкоголем);
■уменьшения секреции бикарбонатов (хронический панкреатит);
■уменьшения количества простагландинов в слизистой желудка (при применении НПВП) и пр.
Симптомы заболевания и данные анамнеза: ГЭРБ:
a)изжога (чувство жжения за грудиной), регургитация (отрыжка кислым, горьким, пищей), загрудинная боль;
b)внепищеводные проявления, обусловленные рефлюксом, – кашель рефлюксной природы, бронхиальная астма рефлюксной природы, ларингит,
фарингит, синуситы, стоматит, эрозии зубной эмали, рецидивирующий средний отит.
ЯБ желудка и/или ДПК:
•боли в эпигастральной области (верхней половине живота), чаще натощак или после приема пищи;
•прием НПВП в анамнезе;
•данные о наличии H. pylori.
Гастродуоденит, НПВП-гастропатия:
- изжога, отрыжка, тошнота и рвота, понос, запоры, тяжесть, вздутие живота. - боли в эпигастральной области (ночные, голодные, поздние)
Диагностика:
Обязательные лабораторные исследования: - клинический анализ крови; -анализ кала на скрытую кровь;
-неинвазивная диагностика H. pylori (один из методов):
–13С-уреазный дыхательный тест или определение антигена H. pylori в кале
(при наличии в МО). Могут быть ложно-отрицательными на фоне приема ИПП за 14 дней до теста, антибиотиков, препаратов висмута за 30 дней до теста. Эти методы также рекомендованы для оценки эффективности лечения (не ранее через 30 дней после его завершения);
– определение антител к H. pylori класса IgG в крови у лиц, ранее не получавших антихеликобактерную терапию (при наличии в МО). Обязательные инструментальные исследования:
•ЭКГ;
•ЭГДС с биопсией слизистой оболочки пищевода для проведения морфологической диагностики (при подозрении на пищевод Барретта, при язве пищевода) и из антрального отдела желудка для выявления H.pylori (морфологическое исследование и/или быстрый уреазный тест);
•рентгеноскопия пищевода и желудка с контрастированием (при невозможности проведения ЭГДС)
•УЗИ органов брюшной полости
Консультации специалистов: Гастроэнтеролог Хирург Невролог/психотерапевт Пульмонолог Оториноларинголог Стоматолог
Лечение Изменение образа жизни
• Диетические рекомендации – полноценное питание с исключением продуктов, имеющих высокую кислотность и повышающих секрецию желудочного сока (курение, употребление алкоголя); отказ от приема пищи, вызывающей изжогу; уменьшение объема порций (дробное питание), последний прием пищи не позднее, чем за 2 часа до сна;
•снижение массы тела (при избыточной массе тела (ИМТ больше 25 кг/м2) и ожирении);
•устранение факторов и состояний, приводящих к повышению внутри брюшного давления (абдоминальное ожирение, хронический запор, метеоризм);
•сон с приподнятым головным концом кровати;
•Во всех случаях перед назначением НПВП должно быть проведено обследование на наличие H. pylori, при обнаружении – эрадикация инфекции;
•При приеме НПВП (в анамнезе) и возможности их отмены – это необходимо сделать. При невозможности отмены НПВП и необходимости их дальнейшего приема – после рубцевания язвы обеспечить поддерживающую терапию ИПП в терапевтической дозе однократно утром (за 30 минут до приема пищи) на весь срок приема НПВП.
Медикаментозное лечение:
При выявлении H. pylori обязательна эрадикационная терапия.
Добавление пробиотиков повышает эффективность и переносимость лечения в период эрадикационной терапии.
Через 30 дней после завершения приемов препаратов схемы эрадикации должно быть проведено исследование на H. pylori (контроль эффективности эрадикации). Определение антител к H. pylori класса IgG в крови у лиц, получавших антихеликобактерную терапию, не может быть использовано для контроля эрадикации.
2. Больная В. 18 лет, студентка колледжа. Обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на сильные боли и першение в горле, усиливающиеся при глотании, насморк, однократную накануне диарею и озноб.
Больна 2 день, связывает свое заболевание с переохлаждением. Занималась лечением в домашних условиях: принимала парацетамол, амоксициллин. Температура нормализовалась, однако утром появились сильные боли в горле. В связи с ухудшением состояния обратилась в поликлинику. Состояние удовлетворительное, телосложение астеническое. Температура тела 38,0°С. Кожные покровы бледные. Лимфатические подчелюстные узлы увеличены в размерах, болезненные при пальпации. В легких дыхание везикулярное, ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС - 84 уд. в минуту. АД 120/80 мм рт. ст. При пальпации живот умеренно болезненный. Печень и селезенка не увеличены. Корень языка обложен беловато-желтым налетом, влажный. Диффузная гиперемия слизистой оболочки глотки. В области мягкого неба, язычка, на небных дужках, на миндалинах и задней стенке глотки, языке до 30 серовато-белых папулезных высыпаний до 2-4 мм в диаметре. По результатам обследования обращает внимание:
СОЭ 28 мм/ч. ЭКГ: синусовая тахикардия, пульс 88 ударов в минуту, РQ - 0.12", QRS - 0.12".
1.Предварительный диагноз. Энтеровирусная инфекция: герпангина.
2.Составьте план обследования пациента для верификации диагноза (результаты анализов выдаются по запросу).
ОАК; ОАМ; биохимический анализ крови (общий и прямой билирубин, АЛТ, АСТ); ИФА (определение антиэнтеровирусных антител IgМ/IgG); ПЦР фекалий: детекция РНК Enterovirus.
3.Окончательный диагноз - Энтеровирусная инфекция: герпангина.
4.Лечение (препараты, дозы).
•Постельный режим – до нормализации температуры;
•Диета: общий стол (No 15), обильное питье, молочно-растительная диета
•Местное противовоспалительное лечение: полоскание раствором фурацилина, Хлоргексидина, ромашка.
При лихорадке выше 38,5oС один из ниже перечисленных препаратов (1-3 дня):
•диклофенак натрия,внутрь 50 мг 3 раза в день, в/м 75 мг/3 мл или 75 мг/2 мл 1-2 раза в день
•кетопрофен – в/м 50 мг/мл 2 раза в день, или100 мг/мл, 100 мг/2 мл 1 раз в день; внутрь капсула 50 мг 2 раза в день или внутрь таблетки 100 мг, 150 мг
5. Профилактики (первичная, вторичная).
Своевременная изоляция больных ангиной. Индивидуальная профилактика заключается в повышении общей резистентности организма (закаливании), устранении раздражающих факторов (пыли, дыма, чрезмерной сухости воздуха), своевременной санации очагов хронической инфекции (при синусите, кариесе зубов), ликвидации причин, затрудняющих свободное дыхание через нос (искривление перегородки носа, аденоиды).
ЛН- 6-10 дн.