РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
По материалам учебника «Радиология»
(авторы: М.С.Каменецкий, М.Б.Первак, И.Н. Дыкан, В.А. Рогожин, В.Е. Медведев, Е.В.Котлубей)
Для изучения состояния органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в повседневной практике используют рентгенологическое исследование как в условиях естественного, так и искусственного контрастирования. Такое исследование позволяет выявить морфологические и функциональные нарушения в этих органах.Диагностика патологии ЖКТ невозможна без интерпретации рентгенологической семиотики.
Целью изучения данной главы является овладение умением оценивать рентгенологическую семиотику заболеваний органов ЖКТ в связи с морфологическим субстратом. Для достижения этой цели необходимо научиться:
1) определять участки просветления и затемнения на обзорной рентгенограмме брюшной полости;
2) выявлять общее увеличение тени органа;
3) обнаруживать ограниченное увеличение тени органа;
4)определять общее уменьшение тени органа;
5)выявлять ограниченное уменьшение тени органа;
6)определять изменения рельефа слизистой;
7)обнаруживать деформацию и смещение органа;
8)определять функциональные нарушения;
9)выделять ведущие рентгенологические синдромы заболеваний ЖКТ;
10)трактовать морфологический субстрат ведущего синдрома.
Для реализации целей обучения необходимы базисные знания-умения:
1) интерпретировать рентгенологическую анатомию органов желудочно-кишечного тракта,
2) трактовать морфологические и функциональные изменения в этих органах.
Обзорная рентгенография не имеет большого диагностического значения в распознавании патологии ЖКТ. Однако есть некоторые состояния, даже неотложные, которые обнаруживаются только при этом методе исследования. Так, выявление серповидного просветления под диафрагмой (чаще справа) свидетельствует о наличии свободного газа в брюшной полости (рис. 1). В большинстве случаев это обусловлено прободением полого органа, когда содержимое органа, в том числе и газ, проникает в брюшную полость. Подобные состояния сопровождаются клиникой «острого живота». Так как газ всегда стремится занять более высокое положение, то в вертикальном положении больного он чаще обнаруживается под правой половиной диафрагмы.
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма правой половины грудной и брюшной полостей в вертикальном положении больного, длительно страдающего язвенной болезнью желудка. Под правой половиной диафрагмы серповидное просветление - свободный газ в брюшной полости. Прободение язвы желудка.
В ряде случаев в брюшной полости определяются полукруглые просветления с горизонтальными уровнями теней под ними - чаши Клойбера (рис. 2). Описанная картина отражает переполнение кишки газом и жидкостью. Она чаще всего встречается при нарушении проходимости кишечника. Если чаши Клойбера расположены в центре живота, то можно думать о нарушении проходимости тонкой кишки, если по периферии - то толстой кишки. Чаши Клойбера могут встречаться и при вздутии кишечника без признаков непроходимости.
Рис. 2.Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости в вертикальном положении пациента. Определяется множество чаш Клойбера.
Обнаруживаемая в брюшной полости по ходу органов ЖКТ интенсивная тень (рис. 3) обычно свидетельствует об инородном теле металлической плотности. Постановке диагноза помогает наличие в анамнезе проглоченного инородного тела.
Рис.
3. Рентгенограмма
органов брюшной полости в вертикальном
положении пациента. В проекции желудка
определяется интенсивная линейная тень
металлической плотности - инородное
тело.
Большинство рентгенологических признаков поражения органов ЖКТ выявляются лишь в условиях их искусственного контрастирования.
Определяемое общее увеличение тени органа развивается или вследствие стеноза (престенотическое расширение) или нарушения иннервации стенок. Причиной стеноза обычно являются злокачественные опухоли (рис. 4) или рубцовые изменения (рис. 5), чаще язвенного и воспалительного происхождения. В пищеводе нередко встречаются послеожоговые рубцы.
Рис. 4.Рентгенограмма пищевода в правой косой проекции. Тень пищевода расширена вследствие рака его нижнегрудного отдела.
Рис. 5. Рентгенограмма желудка в вертикальном положении пациента через 6 часов после приёма контрастной массы. В желудке определяется почти вся принятая контрастная масса, верхняя граница ее представлена горизонтальной линией. Значительное расширение тени желудка вследствие стеноза выходного отдела язвенной этиологии.
Нарушения иннервации стенок чаще встречаются в пищеводе - ахалазия (рис. 6) и реже в желудке (гипотония и атония желудка).
Р
ис.6. Рентгенограмма
пищевода в правой косой проекции. Тень
пищевода резко расширена и приближается
к размерам тени желудка - ахалазия.
Значительно чаще в органах ЖКТ выявляются ограниченные увеличения тени. Морфологическим субстратом их являются или дивертикулы, или изъязвления стенки. Дивертикул - мешотчатое выбухание слизистой и подслизистой оболочек через щели мышечного слоя органа. Рентгенологически дивертикул (рис. 7) имеет правильную округлую форму, ровные контуры, нередко шейку, через которую часто входят неизмененные складки слизистой. Дивертикулы чаше встречаются в пищеводе и в тонкой кишке, особенно двенадцатиперстной, но могут быть и в толстой кишке (чаще в в сигмовидной).
Ограниченное увеличение тени, в основе которой лежит язва, называется «ниша». Если ниша выходит на контур органа (рис. 8, рис. 9), то она имеет вид треугольного или неправильной формы выступа (1). Выше и ниже ниши часто отмечается вогнутое вдавление - симптом «язвенного вала» (2). Морфологически в основе его - спазм стенки вокруг язвы, отёк слизистой и рубцовые изменения. Понятно, что при острой язве преобладают спазм и отёк, а при хронической - рубцовые изменения. За счёт наличия язвенного вала создаётся впечатление большей глубины ниши. Поэтому величина ниши несколько превосходит величину самой язвы. Если ниша не выходит на контур, то она определяется в виде контрастного пятна на слизистой оболочке - «ниша на рельефе» (рис. 10). Язвенный вал в подобных случаях представлен кольцевым дефектом рельефа вокруг бариевого пятна.
Язвы чаще определяются в желудке и луковице двенадцатиперстной кишки.
Рис. 7. Рентгенограмма выходного отдела желудка и проксимальных отделов тонкой кишки. В нисходящей части двенадцатиперстной кишки по медиальному контуру отмечается ограниченное увеличение тени округлой формы с «ножкой» - дивертикул.
Р
ис.
8. Рентгенограмма
желудка в вертикальном положении
больного. В нижней трети тела по малой
кривизне определяется ниша (описание
см. в тексте). Язвенная болезнь.
Рис. 9. Прицельные рентгенограммы желудка и двенадцатиперстной кишки в вертикальном положении больного. По латеральному контуру луковицы двенадцатиперстной кишки видна остроконечная ниша с выраженным язвенным валом. Язвенная болезнь.
Рис. 10. Рентгенограмма желудка в вертикальном положении больного. В средней трети тела желудка на фоне рельефа слизистой определяется бариевое пятно - ниша на рельефе. Вокруг дефект наполнения, обусловленный язвенным валом. Язвенная болезнь.
Общее уменьшение тени морфологически обусловлено, как правило, опухолевой инфильтрацией или рубцовыми изменениями (рис. 11, рис. 12, рис.13).
Рис. 11.Рентгенограмма пищевода в правой косой проекции. Определяется резкое сужение средней и нижней трети его грудного отдела после перенесенного химического ожога.
Р
ис.
12.
Ирригограмма (левый фрагмент). Определяется
значительное уменьшение тени нисходящей
кишки за счёт эндофитно растущего рака.
Общее уменьшение тени может наблюдаться и при частичной резекции органа (рис. 14).
Р
ис.
13. Рентгенограмма
желудка в вертикальном положении
больного. Выходной отдел резко уменьшен,
контуры его неровные. Эндофитно растущий
рак.
Рис. 14. Рентгенограмма желудка в вертикальном положении пациента. Определяется уменьшение и изменение формы тени желудка после резекции его на уровне средней трети тела - оперированный желудок.
Нередко при исследовании ЖКТ можно выявить ограниченное уменьшение тени органа. Этот симптом называется также «дефект наполнения». В основе его чаще всего лежит опухолевый узел, который, заполняя часть полости органа, не даёт проникнуть туда контрастной массе (рис. 15, рис. 16). Кроме того, этот симптом может быть обусловлен наличием инородного тела неметаллической плотности.
Рис. 15. Прицельная рентгенограмма выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки в вертикальном положении больного. В выходном отделе определяется дефект наполнения средних размеров. Опухоль
Рис. 16. Прицельная ирригограмма. В сигмовидной кишке определяется дефект наполнения крупных размеров. Опухоль.
В случаях распада опухоли на фоне дефекта наполнения выявляется ниша на контуре или на рельефе (рис. 17).
Иногда рак желудка внешне начинается как язва - первично-язвенная форма. Отличить их можно только при гистологическом исследовании.
Рис. 17. Рентгенограмма желудка в вертикальном положении больного. В области угла желудка у малой кривизны крупный дефект наполнения с полициклическими контурами и бариевым пятном в центре. Распадающийся рак желудка.
Различные заболевания органов ЖКТ сопровождаются изменениями его слизистой оболочки. Так, при язве желудка отмечается конвергенция (схождение) складок слизистой к нише. Выше уже указывалось, что на рельефе слизистой может обнаруживаться бариевое пятно, свидетельствующее о язве, не выходящей на контур органа в данной проекции.
Наибольшим изменениям рельеф слизистой подвергается при злокачественных опухолях. Он становится беспорядочным, хаотичным, с бесформенными скоплениями бариевых пятен, а местами вообще отсутствует - дефект рельефа (симптом « лысины»).
При рентгенологическом исследовании хорошо видны различные деформации и смещения органов ЖКТ. Они могут быть обусловлены спаечным процессом или сдавлением каким-либо близко расположенным органом. Смещение желудка и пищевода, особенно у лиц пожилого возраста, часто имеет своей причиной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Они могут быть аксиальными и параэзофагеальными. При первых (рис. 18) брюшной отдел пищевода и желудок смещаются в грудную полость, при вторых - брюшной отдел пищевода и кардиальный отдел желудка расположены в брюшной полости, а часть желудка - в грудной.
Р
ис.
18. Прицельная
рентгенограмма нижней половины грудного
отдела пищевода и желудка в горизонтальном
положении пациента лежа на животе.
Брюшной отдел пищевода и кардиальный
отдел желудка расположены в грудной
полости. Грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы.
В диагностике функциональных нарушений ЖКТ возможности рентгенологического исследования ограничены. При исследовании через определенные интервалы времени можно обнаружить нарушение прохождения пищи по ЖКТ. Вводя газ в орган после контрастного бариевого исследования (двойное контрастирование), оценивают эластичность стенки. Эластичная стенка хорошо раздувается. Эта методика широко используется для дифференциации органических (опухоль, рубцовое сужение) и функциональных сужений ЖКТ. С этой же целью применяется и медикаментозная гипотония.