窗体顶端
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
По материалам учебника «Радиология. Том 1. Лучевая диагностика» (авторы: М.С.Каменецкий, М.Б.Первак, И.Н.Дыкан, В.А.Рогожин, В.Е.Медведев, Е.В.Котлубей)
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
Почки - основной регулятор внутренней среды организма. Для клинициста важно своевременно выявлять морфологические и функциональные изменения почек и мочевыводящих путей. Лучевые методы исследования занимают одно из ведущих мест в диагностике этой патологии.
Своевременная диагностика патологии мочевой системы позволяет выбрать оптимальный вариант лечения, улучшить состояние больных и надолго сохранить их трудоспособность. Этим объясняется значениеданного раздела для последующего изучения курсов внутренних и детских болезней, хирургии, урологии.
Цель (общая): уметь оценивать рентгенологические признаки поражения мочевой системы. Для достижения этой цели необходимо научиться:
1) выявлять интенсивные тени в проекции мочевыводящих путей;
2) определять отсутствие тени почки и мочевыводящих путей;
3) обнаруживать необычное положение тени почки;
4) определять увеличение и уменьшение тени почки;
5) выявлять увеличение количестватеней чашечек;
6)обнаруживать расширение и деформацию тени чашечно-лоханочного комплекса;
7) определять округлый, линейный и краевой дефекты наполнения в мочевыводящих путях;
8) определять циркулярное уменьшение тени мочевыводящих путей;
9) выявлять нарушения выделительной функции почки;
10) выделять ведущие рентгенологические синдромы заболеваний мочевой системы;
11) трактовать морфологический субстрат ведущего синдрома.
На обзорной рентгенограмме в ряде случаев можно обнаружить интенсивную тень в проекции лоханок, мочеточников и мочевого пузыря, которая, как правило, обусловлена обызвествлённым конкрементом. В некоторых случаях тени конкрементов имеют форму лоханки и чашечек - коралловидные камни (рис. 1).
Рис. 1. Обзорная рентгенограмма почек и мочевыводяших путей в прямой проекции. Слева в проекции лоханки и чашечек определяется интенсивная тень - обызвествлённый коралловидный конкремент
На экскреторных урограммах прежде всего обращают внимание на тени почек. Отсутствие тени почки и мочевыводящих путей (рис.2) может свидетельствовать о её недоразвитии (агенезии, аплазии), хирургическом удалении или о том, что она не функционирует. Последнее чаще всего наступает вследствие диффузного поражения с практически полным вовлечением паренхимы и замещением её рубцовой тканью (например, при хроническом пиелонефрите).
Рис. 2. Экскреторная урограмма. Отсутствует тень правой почки и её мочевыводящих путей.
Почка может быть расположена не на своём обычном месте, а значительно ниже, даже в полости таза. Если при этом мочеточник имеет обычную форму, имеет прямолинейный ход, то следует думать о врождённой дистопии (рис. 3). Извитой и расширенный мочеточник, скорее всего, указываетна опущение почки (нефроптоз). Последнее подтверждается при исследовании в вертикальном положении: почка опускается ещё ниже (более, чем на высоту тела позвонка).
Рис. 3. Экскреторная урограмма. Правая почка расположена ниже обычного, её мочеточник имеет обычную форму и размеры. Поясничная дистопия
Тень почки может быть увеличена. Если патология односторонняя, то морфологическим субстратом этого увеличения может быть почка с удвоенной лоханкой и двумя мочеточниками, которые чаще всего сливаются на расстоянии 3-6 см от почки (неполное удвоение - рис. 4). Редко два мочеточника самостоятельно впадают в мочевой пузырь (полное удвоение). Удвоение количества лоханок и чашечек является одной из аномалий развития почек.
Р
ис. 4. Экскреторная
урограмма. Слева определяется удвоение
лоханки и чашечек. Мочеточники сливаются
до входа в мочевой пузырь. Частичное
удвоение левой почки
Увеличение одной почки может быть обусловлено и опухолью. Увеличение обеих почек встречается при поликистозе и отёке почек (рис. 5).
Рис.
5. Экскреторная
урограмма. Тени обеих почек увеличены.
Выявляются множественные краевые
дефекты наполнения в чашечно-лоханочных
комплексах. Поликистоз
Уменьшение тени почек может быть обусловлено врождённой патологией (гипоплазия) или быть результатом нефросклероза, развившегося вследствие хронического гломерулонефрита, пиелонефрита, длительной артериальной гипертонии (сморщенная почка). В первом случае почка имеет правильную форму, ровные контуры, обычную чашечно-лоханочную систему, функция ее, как правило, сохранена. Во втором случае функция почки резко снижена, что не дает возможности визуализировать чашечно-лоханочную систему при выделительной урографии.
Увеличение количества чашечек (рис. 6) встречается редко. Обычно это следствие дисплазии почек - недоразвития мочевых каналов, расположенных в пирамидах. Они становятся атоничными и по мере роста человека из-за невозможности противостоять давлению поступающей мочи расширяются, образуя дополнительный ряд чашечек, расположенный латерально и как бы параллельно основному ряду. Такая почка называется губчатой.
Рис. 6. Экскреторная урограмма. Выявляется дополнительный ряд чашечек в левой почке. Губчатая почка
Расширение чашечек, лоханки и мочеточников (рис. 7) обусловлено либо нарушением оттока мочи (обтурация камнем, опухолью, сдавление извне, рубцовое сужение) либо гипотонией. Хронические воспалительные процессы, сопровождающиеся развитием нефросклероза, приводят, кроме гипотонии, и к деформации чашечек и лоханок.
Рис. 7. Экскреторная урограмма. Слева чашечно-лоханочная система и верхняя третьмочеточника резко расширены. Дистальнее тень мочеточника не видна. Обтурация мочеточника конкрементом
Наличие центрального дефекта наполнения округлой или овальной формы в мочевыводящих путях (рис. 8) указывает на наличие какого-то округлого образования в их полости. Это может быть конкремент или опухоль. Линейный дефект наполнения в проксимальной трети мочеточника (рис. 9) или в большой чашечке является отображением дополнительного сосуда, который сдавливает мочеточник или чашечку.
Рис. 8. Экскреторная урограмма. В лоханке правой почки определяется округлый дефектнаполнения - конкремент
Рис. 9. Экскреторная урограмма. В проксимальной трети правого мочеточника определяется линейный дефект наполнения - дополнительный сосуд. Лоханка и чашечки справа несколько расширены
Циркулярный дефект наполнения или сужение мочевыводящих путей отображает либо эндофитно растущую опухоль, либо рубцовое или врожденное сужение - стриктуру (рис. 10). В этих случаях вышележащие отделы мочевых путей, как правило, расширены.
Рис. 10. Экскреторная урограмма. Справа определяется циркулярное сужение начального отдела мочеточника. Лоханка и чашечки несколько расширены. Послеоперационная рубцовая стриктура
Реже выявляются краевые дефекты наполнения тени мочевыводящих путей (рис. 11). Они обусловлены сдавлением объемным образованием извне (киста, опухоль).
Рис. 11. Фрагмент экскреторной урограммы. По верхнелевому краю мочевого пузыря определяется крупный дефект наполнения с четким дугообразным контуром. Над ним видна округлая малоинтенсивная тень больших размеров. Сдавление мочевого пузыря извне мягкотканной опухолью в малом тазу
Рентгенологическое исследование с внутривенным введением контрастного вещества позволяет судить и о функциональном состоянии мочевыделительной системы. Отсутствие тени или малой интенсивности тень почек и мочевых путей при урографии свидетельствует о снижении способности почек улавливать из крови и выделять с мочой рентгенконтрастные вещества, т.е. указывает на нарушения функции почек. Кроме того, на урограммах можно определить замедленную эвакуацию мочи, вплоть до полного её непрохождения по мочевым путям.