Болезни органов пищеварительной системы.

Клинико-морфологическая характеристика и осложнения болезней печени, желчного пузыря, желчных протоков  и поджелудочной железы.

 

Заболевания печени.

Гепатиты.

Это диффузные воспалительные заболевания печени.

В этиологии главнейшую роль играют вирусные инфекции.

-Это вирусы гепатита А, В, С, Δ (дельта), Е и др, а также герпевирусы – Эпштейн-Барра, простого герписа, цитомегалов.

-Алкоголь (на долю вирусных и алкогольных поражений печени приходится 70% острых и хронических заболеваний печени).

-Лекарственные препараты (антибиотики, нестероидные противовоспалительные, другие).

-Иммунные нарушения и наследственная предрасположенность, связана с функциональной неполноценностью Т-супрессоров, но в качестве пускового момента играют роль вирус и другие агенты.

-Холестатический – как вторичный связан с обструкцией желчных путей, восходящей бактериальной инфекцией, но может быть первичным, как предстадия первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита.

-если причина не ясна, то говорят о криптогенном гепатите.

Патогенез.

         В патогенезе вирусных гепатитов играет роль цитопатическое действие вируса (гепатит А, С, Δ (дельта),  но возможен также различный иммунный ответ на антигены вирусов В, С, Δ (дельта) в ткани печени, который определяет исход от носительства до острого и хронического активного гепатита. Вирус гепатита В не имеет цитопатического действия, происходит иммунное повреждение гепатоцитов с реакциями клеточного иммунитета. Повреждение гепатоцитов сопровождается повышением в сыворотке крови трансаминаз.

Акоголь метаболизируется в печени алкогольдегидрогеназой и микросомальным окислением с участием цитохрома Р-450. В процессе его метаболизма образуется избыточное количество холестерина, жирных кислот с образованием триглицеридов и развивается жировая дистрофия гепатоцитов. Продукт метаболизма алкоголя ацетальдегид, соединяясь с белками цитосклета гепатоцитов, превращает их в аутоантигены и запускает иммунные механизмы.

Лекарственные препараты оказывают прямое токсическое действие на гепатоциты, а также опосредованное через иммунные механизмы, превращая белки мембран гепатоцитов в аутоантигены и приводят к развитию токсико-аллергическох гепатитов.

Аутоиммунные гепатиты характеризуются наличием антител против гладкомышечных волокон, антиядерных и антимитохондриальных антител, которым придают значение в повреждении гепатоцитов и развитии иммунного воспаления.

Гепатиты по течению бывают как острыми, так и хроническими.

Подробно мы остановимся на хронических гепатитах. 

Хронические гепатиты.

Это воспаление ткани печени, продолжающееся не менее 6 месяцев и сопровождается определенной клинической симптоматикой. Морфологически характеризуется повреждением гепатоцитов, воспалительной инфильтрацией и склерозом.

В этиологии главную роль играет вирусная инфекция (у 15-20% больных встречается двойная или тройная вирусная инфекция), кроме того алкоголь, лекарства, аутоиммунные процессы, встречаются не устоновленные причины (криптогенные) гепатиты.

В оценке морфологических изменений в печени при хронических гепатитах важны 2 группы симптомов свидетельствующие об активности его и степени хронизации процесса.

         Степень активности хронических гепатитов часто оценивают полуколичественно, учитывая распространенность и тяжесть дистрофии в гепатоцитах (активная при баллонной и жировой дистрофии), наличие некрозов (умеренная активность при наличии ступенчатых некрозов, высокая активность при наличии мостовидных некрозов). В оценке активность гепатита учитывается также выраженность клеточной инфильтрации, при этом учитывается и качество инфильтрата, что позволяет определять причину, так при вирусном гепатите С инфильтраты в виде лимфоидных фолликулов в портальных трактах и в виде цепочек лимфоцитов вдоль синусоидов, при аутоиммунном гепатите – преобладают плазмоциты в инфильтрате. Также играет роль выраженность фиброза, что отражает и степень хронизации процесса и стадию эволюции от гепатита к циррозу.

Задание.

 

В биоптате печени больного с вирусным гепатитом С найдены ступенчатые некрозы гепатоцитов, вакуольная дистрофия их, вплоть до баллонной, слабая, местами умеренная, лимфогистиоцитарная  инфильтрация портальных трактов, слабая гиперплазия звёздчатых ретикулоэндотелиоцитов (клеток Купфера). Склероз портальных трактов. Выберите точный диагноз.

1.Хронический гепатит с умеренной активностью и слабым фиброзом

2.Хронический гепатит с высокой активностью и слабым фиброзом

3.Хронический гепатит со слабой активностью и выраженным фиброзом

4.Хронический гепатит с высокой активностью и выраженным фиброзом

5.Хронический гепатит со слабой активностью и слабым фиброзом

 

 

 

 

Цирроз печени

Это хроническое заболевание, характеризующееся повреждением гепатоцитов, диффузным фиброзом, образованием узлов-регенератов и регенераторным разрастанием желчных протоков, с изменением архитектоники печени, нарушением ее балочного и дольчатого строения. Это всегда исход различных заболеваний печени, чаще хронического гепатита. Встречается чаще у мужчин после 40лет.

По этиологии циррозы печени бывают:

1.Вирусные, чаще исход хронических вирусных гепатитов В.С, Д и др.

2.Алкогольные, как исход хронического алкогольного гепатита.

3.Лекарственные, связаны с приемом лекарственных препаратов.

4.Метаболические, генетически обусловленные при идиопатическом гемахроматозе, гепатоцеребральной дистрофии, врожденном дефиците альфа 1-антитрипсина и др, а также обусловленном длительным неполноценным питанием.

5.Первичные билиарные циррозы и вторичные, связанные с патологией желчевыводящих путей (ЖКБ, опухоли, рубцовые изменения протоков, холангиты).

6.Цирроз как исход аутоиммунного гепатита.

7.Застойный цирроз, склероз как исход венозного полнокровия.

8.Криптогенный, когда причина не ясна (40%).

Патогенез:

Под действием этиологического фактора происходит дистрофия и некроз гепатоцитов, в ответ на это возникает фиброз и неравномерная регенераторная гиперплазия. Все это ухудшает кровообращение в печени, как венозное, так и артериальное, ишемия ведет к гибели гепатоцитов даже при устранении причины, что создает основу прогрессирования цирроза вплоть до летального исхода от печеночной недостаточности или портальной гипертензии.

Морфология

         Включает 4 микроскопических признака:

1.Повреждение гепатоцитов (дистрофия и некроз их).

2. Разрастание соединительной ткани (фиброз).

3. Регенерация с образованием регенераторных узелков и узлов, так называемых «ложных долек», которые не имеют центральной вены, увеличение желчных протоков.

4.Нарушение архитектоники печени, деформация ее.

По макрокартине циррозы подразделяются на:

1.Макронодулярный.

2.Микронодулярный.

3.Смешанный.

При микронодулярном циррозе все узелки примерно одинаковы, диаметром 1-3мм, окружены фиброзными септами толщиной до2мм. Эта форма цирроза чаще встречается при алкогольных поражениях, обструкции желчных протоков, венозном застое и нарушении метаболизма.

При макронодулярном циррозе размеры узелков и фиброзных септ крупнее, диаметр узелков более 3 мм и могут достигать нескольких см. Эта форма чаще встречается при вирусном, аутоиммунном и криптогенном гепатите и циррозе.

По патогенезу циррозы бывают: постнекротический, портальный и билиарный.

1.     Постнекротический цирроз – развивается после массивного некроза, при токсической дистрофии печени (экзогенное или эндогенное отравление), после вирусного гепатита, протекающего с массивными некрозами. Вследствие некроза коллабирование (спадение) долек, в них разрастается соединительная ткань, происходит сближение триад. Возникают крупные регенераторные узлы, в них разрастаются желчные протоки, уродливо делящиеся гепатоциты. Теряется балочное строение долек, наступает деформация органа. Макро: печень уменьшена до 1 кг, плотная, на поверхности разреза под капсулой множество узлов. Это крупноузловой цирроз печени. Рано развивается печеночная недостаточность, нарушается портальное кровообращение.

2.     Портальный или септальный цирроз: развивается чаще в исходе вирусного гепатита, после жирового гепатоза (хр. заболевание печени), у алкоголиков, после инфекций и интоксикаций. В основе его лежит атрофия и дистрофия печеночных клеток, происходит диффузное разрастание соединительной ткани по ходу портальных трактов, разветвлений воротных вен, с вклинением в дольки → соединение портальных трактов с центральными венами. Соединительная ткань концентрически окружает дольки, образуя ложные дольки, в которых видны регенераторные процессы и исчезает балочное строение. Макро: печень деформируется, становится плотной, с острым краем, поверхность мелкобугристая – мелкоузловой цирроз, рыжевато-коричневого цвета.

3.     Билиарный цирроз – результат воспаления желчных протоков или застоя желчи при ЖКБ (вторичный). Соединительная ткань разрастается по ходу желчных протоков, возможно излитие желчи и некроз печеночных клеток. Микро: расширение и разрыв желчных капилляров, «озёра» желчи, явления холангита + портальный цирроз.

Первичный билиарный цирроз печени (негнойный деструктивный холангиолит и холангит) – аутоиммунное заболевание (люпоидные АТ к ДНК), чаще у женщин после 35 лет. Стадии:

1.   Дуктальная - хронический негнойный деструктивный холангит : поражаются междольковые и септальные желчные протоки, в инфильтрате – плазматические клетки; м.б. по типу гранулём вокруг желчных протоков.

2.   Пролиферация холангиол и предуктальный фиброз. Появляется деструкция протоков (отсутствует в триаде), перипортальный холестаз, м.б. ступенчатые некрозы.

3.   Фиброз стромы, воспалительная инфильтрация, ↑ некротической реакции (мостовидные некрозы), ↓ пролиферации протоков.

4.   Монолобулярный цирроз (каждая долька окружена соединительной тканью), холестаз в центре долек.

При циррозах рано развивается портальная гипертензия, т.к. соединительная ткань разрастается по ходу междольковых вен. В результате чего развивается асцит, компенсаторные коллатерали – порто-кавальные анастомозы:

1.   Между венами желудка и венами нижней трети пищевода по v. azygos, она разрывается и возможна смерть от кровотечения.

2.   Нижняя брыжеечная вена портальной системы анастамозирует с геморроидальными венами системы нижней полой вены, развивается расширение геморроидальных вен, образуются геморроидальные узлы.

3.   Между сальником и передней брюшной стенкой («голова медузы») – расширение вен вокруг пупка.

Причины смерти при циррозах.

1.   Печеночная недостаточность (гепатаргия), иногда гепаторенальная недостаточность, т.к. развивается острый некротический нефроз.

2.   Кровотечение из коллатералей при портальной гипертензии.

3.   Интеркурентные заболевания, т.к. снижен иммунитет, сопротивляемость, выключена антитоксическая функция печени.

4.   Иногда на фоне цирроза развивается рак печени.

Хронический персистирующий гепатит. а) ×40, б) ×100

Портальный цирроз печени. а) ×10, б) ×30

Токсическое поражение печени (прогрессирующий массивный некроз печени): при отравлении экзо- (4-Сl углеродом, лекарственные препараты - антибиотики, яды) и эндогенными (токсикоз беременных, тиреотоксикоз и другими токсинами).

В печени массивные некрозы, они пропитываются желчью и печень становится охряно-желтого цвета, а если кровью, то красноватого. Часто заканчивается смертью, если больной выживает, то развивается постнекротический крупноузловой цирроз.

Стадии:

1.Жёлтая дистрофия (до 12 дня): печень слегка увеличена, дрябловата, жёлтая с поверхности и на разрезе. Микро: резкая жировая дистрофия гепатоцитов в центре долек. Далее печень уменьшается в размерах, снижается её масса, капсула морщинистая, на разрезе охряно-жёлтая. Микро: обширные очаги некроза с формированием жиро белкового детрита, могут занимать всю и даже несколько долек, по периферии дольки – узкая полоска гепатоцитов в глубокой жировой дистрофии.

2.Красная дистрофия (с 12 дня): некротические массы рассасываются от периферии к центру и становится видна ретикулярная строма печени, капилляры которой расширяются, переполняясь кровью, по периферии долек – узкая полоска сохранившихся клеток. К 15-17 дню печень становится пёстрой, а затем маленькой красной печенью.

3.Регенерации (с 17-20 дня): пролиферация сохранившихся клеток, эпителия желчных протоков и соединительной ткани.

Клинически: желтуха, гиперплазия портальных л/у и селезёнки, геморрагический синдром, ОПН, дистрофические изменения внутренних органов.

Причина смерти: гепатаргия.

Исход: восстановление, постнекротический цирроз.