члх ответы

признаков гнойного воспаления в ней, грануляции мелкозернистые, розового цвета, с узкой каймой молодого эпителия по краям. Толщина кожного трансплантата должна быть 0,3-0,4 мм. При ожогах лица используют только сплошные кожные лоскуты, взятые дерматомом с любого доступного участка тела. Перфорации на лоскуте не делают, так как они ухудшают косметический эффект.

При ожогах век и роговицы I—II степени пораженные участки следует промыть 1 % раствором новокаина, закапывать в глаза 30 % раствор альбуцида по 2 капли каждые 3—4 ч. Кроме того, в конъюнктивальные мешки необходимо закладывать 2 раза в сутки гидрокортизоновую, тетрациклиновую или левомицетиновую глазную мазь. При болях закапывают 0,25 % раствор дикаина. На роговицу накладывают специальные глазные пленки, обладающие обезболивающими и антибактериальными свойствами.

При ожогах ушных раковин, когда выпот между надхрящницей и хрящом еще не нагноился и хрящ сохраняет жизнеспособность, можно аспирировать выпот с помощью шприца или иглы и тем самым предупредить развитие острого хондрита. Если выпот нагнаивается, то гнойник необходимо вскрыть и рану дренировать. Это чаще всего приводит к выраженной деформации ушной раковины, иногда к полной ее утрате. Возможно заращение наружного слухового прохода, что сопряжено со снижением слуха.

При наличии ожогов волосистой части головы волосы вокруг раны выстригают и выбривают в радиусе 5—7 см. Через 1—2 дня погибшую надкостницу черепа иссекают. Если она не погибла, ее закрывают влажными повязками для предупреждения от высыхания. Как можно быстрее следует восстановить кожный покров над обнаженной и жизнеспособной надкостницей. При глубоких ожогах может поражаться наружная компактная пластинка костей черепа. Ее следует удалить, не дожидаясь самостоятельного отторжения погибшего участка. Губчатое вещество кости со временем покрывается грануляционной тканью, на которую пересаживают кожный аутотрансплантат.

При глубоких ожогах губ, подбородочной области, щек, когда предполагается образование дефекта тканей, следует заранее заготавливать и перемещать пластический материал для более быстрого (в последующем) устранения его. Для предупреждения рубцовых контрактур большое значение имеют функциональные методы лечения, правильное положение больного в постели. Наиболее тяжелые последствия вызывают ожоги IV степени, особенно при поражении костей лицевого черепа. Устранение их требует проведения многоэтапных реконструктивных оперативных вмешательств. Бесследно заживают лишь ожоги I и II степени.

Общее лечение ожогов. Для снижения болей назначают обезболивающие лекарственные средства. При ожогах Ша, Шб и IV степени проводят инфузионнотрансфузионную терапию, направленную на восстановление ОЦК, ликвидацию гемоконцентрации, увеличение сердечного выброса, улучшение микроциркуляции.

Электроожоги

Электроожоги возникают в месте контакта тканей с источником электрического тока, где электрическая энергия превращается в тепловую, создавая температуру до 3000—4000 °С. Наряду с местными изменениями нарушаются функции различных органов и в первую очередь сердечнососудистой системы и дыхания. Даже при кратковременном воздействии электрического тока могут наступить остановка дыхания и фибрилляция сердечной мышцы. Электротравма сопровождается судорожным сокращением мышц без потери или с потерей сознания (I и II степень тяжести соответственно), потерей сознания и нарушением деятельности сердца (III степень) и приводит к клинической смерти (IV степень).

Если при поражении электротоком возникает ожог, то тяжесть электротравмы может быть не столь выраженной, так как обуглившиеся ткани становятся изолятором.

Атмосферное электричество (молния) обладает большими силой и напряжением и вызывает более тяжелое поражение, чем обычное «электричество».

Электроожоги лица составляют 1,3 % от всех ожоговых ран. Они отличаются от обычных термических и в зависимости от площади контакта кожи с источником электроэнергии могут быть точечными (в виде меток и знаков тока) или иметь значительные размеры. «Знаки тока» представлены сухими блестящими, безболезненными участками кожи беловато-серого или коричневого цвета. Они хорошо контурируют, приподнимаясь над поверхностью непораженной кожи. В последующем эти участки превращаются в плотный струп. Электрический ток может поражать внутренние органы, при этом возникают гнездные некрозы в печени, легких, желудочнокишечном тракте, поджелудочной железе. При поражениях молнией «знаки тока» имеют вид красных линий ветвистой формы.

Электроожоги чаще бывают глубокими с поражением не только подкожной основы, но и мышц и даже костей лицевого черепа. Особенностью их является также то, что пораже-

Электроожог правой половины лица IV степени.

ние кожи может быть локальным, а подлежащих тканей — более распространенным по площади. Это связано с неодинаковой электропроводимостью различных тканей и развивающимися нарушениями кровообращения. Если место приложения электрического шока голова, то возможны расстройства зрения, слуха, парезы. В отдаленные периоды после электроожога могут развиться менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга.

Известно, что кожа лица обладает наибольшим электрическим сопротивлением. Раневой процесс протекает так же, как и при термических ожогах. Ожог представляет собой струп белого или черного цвета. На лице, волосистой части головы из-за малой толщины мягких тканей часто повреждаются кости лицевого отдела черепа, мозгового черепа. Из-за значительного разрушения подлежащих тканей имеются признаки выраженной интоксикации. В случае присоединения

гнойной инфекции могут развиться глубокие гнойники (абсцесс, флегмона). Возможно эрозивное кровотечение из крупных сосудов через 2—4 нед после электротравмы. Ожоговая поверхность лица, образовавшаяся вследствие контактного воздействия электрического тока, безболезненна или малоболезненна. Вокруг ожога нет отека тканей и гиперемии кожи. Рана устойчива к действию гнойной микрофлоры. Выражены трофические нарушения, что предопределяет замедление регенерации тканей.

Оказание первой помощи заключается прежде всего в прекращении действия электрического тока на пострадавшего любым доступным способом, исключающим поражение того, кто оказывает помощь. При отсутствии самостоятельного дыхания и сердечных сокращений следует проводить сердечнолегочную реанимацию (закрытый массаж сердца, искусственное дыхание по методу изо рта в рот или изо рта в нос). Транспортировать пострадавшего в стационар следует в горизонтальном положении и независимо от тяжести электротравмы госпитализировать в реанимационное отделение.

Местное лечение электроожогов не имеет существенных различий с уже изложенными.

Общее лечение не отличается от лечения термических ожогов. Контролем лечения должны быть показатели гемоконцентрации, гемодинамики, электролитный состав и кислотно-основное состояние, функция почек.

Хирургическое лечение зависит от клинических проявлений электротравмы. Производят некротомию, некрэктомию, остеонекротомию, вскрытие гнойных очагов, аутодермопластику. На лице волосистой части головы иссекают некротизированные участки мягких тканей, используют пластику местными тканями, лоскутом на питающей ножке. При обширных ранах лица применяют пластику филатовским стеблем. В случае одновременного поражения электрическим током кожи лица и слизистой оболочки рта на дефект последней пересаживают тонкий кожный лоскут, аллодерм. В послеоперационном периоде важна профилактика развития рубцовых стяжений, ведущих к сужению, деформации ротовой щели, преддверия рта; обязательны изготовление шины и контроль открывания рта.

Химические ожоги

Химические ожоги как следствие несчастных случаев в быту или на производстве возникают при попадании на кожу кислот (азотная, серная, хлористоводородная), щелочей (едкий натр, едкое кали, негашеная известь), солей тяжелых металлов (нитрат серебра, хлорид цинка). Глубина ожога зависит от концентрации химического вещества, его температуры, продолжительности контакта с кожей.

Химические ожоги отличаются от термических. Особенности их зависят от характера химического агента. Кислоты являются свертывающими, а щелочи — разжижающими веществами.

Кислоты и щелочи нарушают микроциркуляцию и трофику здоровых тканей, окружающих зону ожога, поэтому при химических ожогах заживление ран протекает значительно медленнее, чем при термических. Ожоги кислотами и солями тяжелых металлов протекают по типу коагуляционного (сухого) некроза. Они обусловливают распад белков и резкое обезвоживание тканей, что приводит к образованию участков коагулированных тканей. При ожогах серной кислотой пораженная кожа становится коричневой или черной, хлористоводородной — желтой, фтористоводородной — грязно-серой или белой. При ожогах щелочами развивается колликвационный (влажный) некроз. Щелочи расщепляют белки, образуя щелочные протеины, и омыляют жиры. При попадании на кожу они разрушают сначала эпидермис, что обусловливает появление ярко-розовых эрозий. Затем щелочи проникают в глубже - лежащие ткани, повреждая их. Ткани, подвергшиеся некрозу, в течение нескольких дней содержат щелочь, образуя хорошо всасывающиеся ядовитые альбуминаты. Такие химические вещества, как иприт, люизит, оказывают резорбтивное действие. Вдыхание их сопровождается отеком легких, развиваются в разной степени выраженности нарушения функции ЦНС.

Щелочи действуют более медленно, продолжительнее и проникают в ткани глубже, чем кислоты. Глубина ожогов щелочами может быть установлена в более поздние сроки, чем при термических ожогах или ожогах кислотами.

При оказании первой помощи необходимо по возможности быстро удалить с кожи химическое вещество, уменьшить его концентрацию, охладить поврежденный участок тканей. Наиболее простым, доступным и достаточно эффективным является промывание зоны повреждения проточной водой в течение 20—30 мин.

Исключение составляют ожоги негашеной известью, концентрированной серной кислотой. Эти вещества при контакте с водой дают химическую реакцию с выделением тепла, что может быть причиной дополнительного термического повреждения тканей. Нельзя пользоваться водой при ожогах диэтил алюминия гидридом и триэтилалюминием, которые при соединении с ней воспламеняются.

При оказании первой помощи не всегда представляется возможным промывать ожоговую поверхность нейтрализующими растворами (слабые растворы гидрокарбоната натрия, 0,01 % раствор соляной кислоты, 1—2 % раствор уксусной кислоты), так как их приготовление ведет к потере времени. В данной ситуации временной фактор имеет решающее значение для исхода: чем рань¬

ше удалено химическое вещество, тем меньше подвергнутся ткани деструкции. Кроме того, оказывающий первую помощь и сам пострадавший часто не знают химическую природу вещества, которое попало на кожу. Это также затрудняет использование нейтрализующих растворов вне лечебного учреждения.

В стационаре, когда природа химического агента известна, нужно провести его нейтрализацию. Это связано с частичным проникновением кислоты или щелочи (чаще) в толщу кожи и подкожную основу даже при струйном промывании водой.

Для нейтрализации кислот используют 2—5 % раствор натрия гидрокарбоната в виде примочки, для нейтрализации щелочей — слабые растворы кислот (1—2 % раствор уксусной, лимонной и др.). Если пострадавший доставлен поздно, на ожоговую поверхность накладывают пасты из соответствующих веществ.

При наличии признаков интоксикации химическими веществами вследствие их резорбтивного действия проводят дезинтоксикационную терапию, назначают соответствующие антидоты.

Местное лечение химических ожогов не отличается от терапии термических ожогов.

В условиях военной травмы и развития комбинированных поражений помощь на этапах медицинской эвакуации должна оказываться в срочном порядке — удаление отравляющих веществ и эвакуация. При оказании первой врачебной помощи необходимо сменить пострадавшему одежду, срочно ввести антидоты, дыхательные, сердечные аналептики, детоксикационные лекарственные средства и осуществлять кислородную поддержку.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь состоит в радикальной хирургической обработке ран в ранние сроки при легкой степени интоксикации. После дегазации раны ее полость промывают 5 % раствором хлорамина, 2 % раствором грамицидина С, 0,2 % раствором гекситидина. Иссекают только нежизнеспособные участки тканей: кожу, подкожную основу, мышцы, извлекают осколки кости, проводят гемостаз сосудов по периферии пораженных тканей, отломки костей иммобилизируют. Раны тампонируют марлей, смоченной сорбентами, или применяют специальные сорбционные салфетки. Накладывают вторично-отсроченные швы или раны гранулируют под тампонами.

3- вопрос

При свежих переломах (до 10 дней после травмы) лечение может быть неоперативным и оперативным, при застарелых (после 11-го дня) — только оперативным. При свежих переломах без смещения отломков возможно консервативное лечение: покой, холод на область перелома в первые 2 сут после травмы (прикладывание пузыря со льдом на 10—15 мин 5—6 раз в день). Рекомендуют прием жидкой пищи и исключение давления на скуловую область, ограничение открывания рта в течение 10—12 сут.

Показания к репозииии отломков: ограничение открывания рта и нарушение боковых движений нижней челюсти, косметический недостаток (деформация лица), потеря болевой чувствительности в зоне иннервации конечных ветвей подглазничного и скулового нервов, диплопия.

Вправление отломков может быть проведено неоперативным (без разреза ткани) и оперативным (путем рассечения, прокола тканей, скелетирования отломков) методами. Репозицию предпочтительно проводить в более ранние сроки после травмы. При вправлении крупных отломков они обычно удерживаются без

дополнительной фиксации. При многооскольчатых переломах отломки следует дополнительно закрепить.

Неоперативное лечение возможно при легковправимых закрытых переломах скуловой кости не позже 3 сут после травмы. Врач вводит указательный палец руки в задний отдел верхнего свода преддверия рта и движением в сторону, противоположную смещению, репонирует скуловую кость (дугу). Пальцами другой руки снаружи контролирует правильность стояния отломка. Можно использовать металлический шпатель, обернутый марлей. Если с помощью этого приема не удается вправить отломки, следует применить оперативные методы.

Среди хирургических методов наиболее распространен метод Лимберга с применением однозубного крючка Лимберга, который позволяет внеротовым доступом репонировать отломки скуловой кости и дуги. Метод показан при переломе, когда стенка верхнечелюстной пазухи повреждена незначительно. Крючок вводят в проекции геометрического центра сместившейся скуловой кости. Чаще всего он соответствует месту пересечения горизонтальной линии, проведенной по нижнему краю скуловой кости, и вертикальной, опущенной вдоль наружного края глазницы. В этой точке остроконечным скальпелем прокалывают кожу или делают маленький разрез. Расположив тело крючка параллельно нижнему краю скуловой кости, погружают изгиб его в мягкие ткани глубже сместившегося отломка. Затем разворачивают ручку крючка на 90° вверх, после чего на 90° вниз (во фронтальной плоскости), при этом острие крючка перемещается на внутреннюю поверхность скуловой кости. Отломок вправляют движением, противоположным направлению его смещения. В момент сопоставления отломков врач ощущает под пальцами левой руки характерный щелчок. Иногда он хорошо определяется на слух. О правильности стояния отломков свидетельствуют исчезновение костного выступа по нижнему или наружному краю глазницы, открывание рта в полном объеме, устранение западения тканей в скуловой области.

При переломе скуловой дуги крючок вводят строго по нижнему краю ее в месте западения костных отломков. В остальном техника вправления не отличается от таковой при переломе скуловой кости.

Метод Маланнука—Ходоровича заключается также в репонировании скуловой кости однозубым крючком. Сместив кость кнаружи, фиксируют ее на костях свода черепа, а по методу Тинбарева — к гипсовой шапочке. По методу Duchange, скуловую кость фиксируют специальными щипцами и ставят кнаружи в правильное положение.

Существует несколько внутриротовых методов оперативного вправления отломков скуловой кости и дуги.

Метод Keen показан при отрыве скуловой кости от верхней челюсти, лобной и височной костей. Производят разрез слизистой оболочки по переходной складке верхней челюсти за скулоальвеолярным гребнем. Через рану вводят специальный

элеватор под сместившуюся кость и движением вверх и наружу перемещают ее в правильное положение.

Для репозиции скуловой кости и дуги внутриротовым доступом И. С. Карапетян предложил специальный инструмент (элеватор Карапетяна).

После местного обезболивания в верхнедистальном отделе преддверия рта производят разрез длиной 1 см. Через него вводят элеватор Карапетяна под поврежденную кость. Пальцы левой руки помещают на участок западения в скуловой области и элеватором поднимают скуловую кость кнаружи, пока кость не займет правильное положение.

При необходимости вправления скуловой кости и дуги используют оперативный доступ Keen и с помощью элеватора Карапетяна, ретрактора Мамонова репонируют костные отломки. Если при травме повреждаются стенки верхнечелюстной пазухи, используют метод Дубова. После рассечения слизистой оболочки преддверия рта соответственно передней стенке верхнечелюстной пазухи через нее репонируют ее стенки и отломки дна глазницы. Операцию завершают созданием соустья пазухи с полостью носа через нижний носовой ход.

Последние 10—15 лет широко применяется остеосинтез проволочным швом, мини-пластинами и мини-винтами.При своевременно оказанной помощи осложнений не бывает. В случае позднего обращения больного за помощью могут возникнуть стойкая деформация лица, контрактура нижней челюсти, хронический верхнечелюстной синусит, фронтит или остеомиелит верхней челюсти, скуловой кости.

При отсутствии функциональных нарушений и давности перелома свыше 1 года для устранения косметического дефекта целесообразно проведение контурной пластики. При нарушении функции нижней челюсти и давности травмы свыше 1 года показана или резекция венечного отростка, или остеотомия скуловой дуги.

При хирургических методах лечения перелома скуловой кости сроки временной нетрудоспособности составляют 15—20 дней, при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи— 18—22 дня. Лица, занятые тяжелым физическим трудом, нетрудоспособны 28—32 дня. Реабилитация предполагает физические методы лечения и устранение остаточных деформаций методами пластической хирургии.

4- вопрос

Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи может потребовать радикальной операции — по Колдуэллу—Люку. При этой операции удаляют патологические ткани из верхнечелюстной пазухи и формируют широкое соустье ее с нижним носовым ходом. Операцию проводят под проводниковым (туберальная, инфраорбитальная, резцовая, небная анестезия), инфильтрационным обезболиванием 1—2 % растворами лидокаина или других анестетиков и аппликационной анестезией в области нижнего носового хода и нижней носовой раковины 3 % раствором. дикаина с адреналином, местной потенцированной

анестезией или эндотрахеальным наркозом. Выполняют разрез по верхнему своду преддверия рта от бокового резца до второго большого коренного зуба.

Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и с помощью распатора обнажают переднюю поверхность тела верхней челюсти. В случае прободения дна верхнечелюстной пазухи и при наличии перфорационного отверстия или свища разрез проводят через слизистую оболочку наружной стенки зубной альвеолы. С помощью бормашины, трепанов, костных кусачек формируют костное окно в пазуху и удаляют из нее патологически измененные ткани: утолщенную слизистую оболочку, полипы, грануляции, инородные тела. Удаляют грануляции у костного дефекта дна пазухи, у места иссеченного свища и особенно тщательно патологические ткани со дна верхнечелюстной пазухи. Если при визуальном осмотре определяется неизмененная слизистая оболочка, ее не удаляют.

В носовой стенке верхнечелюстной пазухи в области нижнего носового хода делают отверстие размером 1,5 х 1,5 см, формируя широкое соустье с полостью носа. Верхнечелюстную пазуху заполняют тампоном, смоченным йодоформной жидкостью, конец которого через соустье выводят в полость носа. Рану в полости рта

зашивают наглухо, накладывая кетгутовые.

5- вопрос

Профилактика травматического остеомиелита:

ранняя и эффективная иммобилизация костных отломков (после первичной хирургической обработки раны, если она показана);

своевременное удаление зубов из щели перелома и зубов с хроническими воспалительными очагами, расположенными около нее, пластика альвеолы биоматериалом;

тщательная изоляция щели перелома от полости рта после промывания ее антисептическими растворами;

применение остеогенных материалов при остеосинтезе (порошковые, гранулированные формы, мембраны);

проведение терапии, направленной на восстановление микроциркуляции в отломках (назначение антикоагулянтов; введение растворов, улучшающих реологические свойства крови, и др.);

раннее применение антибиотиков, чувствительных к костной ткани; Пластика биоматериалом при остеосинтезе.

а — альвеола заполнена биоматериалом, устье закрыто мембраной; б — линия перелома закрыта мембраной; в — установлена мембрана по линии перелома и концы пластин с винтами закрыты гранулами биоматериала.

6-вопрос

Контрфорсы верхней челюсти:

Лобно-носовой контрфорс. Проходит через альвеолярное возвышение клыка и лобный отросток верхней челюсти. Правый и левый контрфорсы укрепляются надбровными дугами. Уравновешивает силу давления клыков;

Альвеолярно-скуловой контрфорс. Проходит от альвеолярного возвышения 1- го и 2-го моляров через скулоальвеолярный гребень на скуловую кость. Скуловая кость перераспределяет давление на скуловые отростки височной кости, лобной кости и верхней челюсти. Уравновешивает силу давления на моляры

Крыловидно-небный контрфорс. Проходит от альвеолярных возвышений 2-го и 3-го моляров через бугор верхней челюсти на крыловидный отросток клиновидной кости и перпендикулярную пластинку небной кости;

Небный контрфорс. Образуется небными отростками верхних челюстей и горизонтальными пластинками небных костей. Уравновешивает силу жевания в поперечном направлении

В силу особенностей своего строения, наличия четырех контрфорсов верхняя челюсть достаточно прочная, хорошо противостоит механическим воздействиям. Прочные места соответствуют точкам окостенения, слабые — промежуточным линиям.

Участки пониженной прочности располагаются вдоль швов, соединяющих ее с другими костями лицевого черепа, а также с костями, образующими основание черепа.

При чрезмерном механическом воздействии челюсть может ломаться по определенным линиям, проходящим по узким и тонким участкам кости, расположенным между полостями носа, глазницы, верхнечелюстной пазухи.

Этим можно объяснить, почему чаще всего линия перелома проходит не строго в пределах анатомических границы верхней челюсти, а распространяется на соседние, связанные с ней кости. В связи с этим в клинической практике приходится сталкиваться не столько с переломом самой верхней челюсти, сколько

с

выламыванием ее с участками других костей лица и основания черепа. Именно это обусловливает разнообразие клинических проявлений, тяжесть течения и различные исходы повреждений верхней челюсти.

7-вопрос

Раны тканей околоушно-жевательной области отличаются: кровотечением из глубины тканей.

отличаются кровотечением из глубины тканей, отеком и инфильтрацией краев. Клинические особенности ран обусловлены повреждением слюнной железы и лицевого нерва. В первом случае из раны обильно вытекает слюна, во втором наступает парез мимических мышц на стороне поражения. На этапе заживления ран этой локализации возможны рубцовые изменения собственно жевательной мышцы и грубое рубцевание ее — контрактура.

8-вопрос

Определение симптома нагрузки при переломе нижней челюсти. Показание: Различные варианты переломов нижней челюсти.

1.Усадить больного на стоматологическое кресло.

2.Надеть резиновые перчатки.

3.Фиксировать подбородочный отдел нижней челюсти и умеренно давить спереди назад.

4.Фиксировать наружную поверхность угла нижней челюсти и производить давление по направлению к средней линии.