Пальпация живота
Пальпация живота – наиболее информативный физический метод исследования органов брюшной полости. Различают 2 вида пальпации:
поверхностную ориентировочную пальпацию живота;
методическую глубокую скользящую пальпацию по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско.
Правила пальпации
Больной занимает положение на спине с вытянутыми ногами и расположенными вдоль туловища руками (рис. 4.57).
Голова пациента должна лежать низко, высокое изголовье вызывает значительное напряжение мышц брюшной стенки, препятствующее пальпации.
Пациент должен глубоко дышать открытым ртом, по возможности в дыхании должна принимать участие мускулатура живота – этим также достигается расслабление передней брюшной стенки.
Врач должен располагаться справа от больного.
Руки врача должны быть теплыми, так как прикосновение холодных рук вызывает рефлекторное сокращение мышц брюшной стенки.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота.
Поверхностная ориентировочная пальпация живота позволяет выявить:
локальное и общее напряжение мышц брюшного пресса, в том числе участки повышенной резистентности передней брюшной стенки;
локальную и общую болезненность передней брюшной стенки;
расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии и пупочного кольца;
значительное увеличение органов брюшной полости, поверхностно расположенные опухоли и т.п.
Ладонь правой руки врач кладет плашмя на живот и производит легкий нажим на брюшную стенку кончиками 2, 3, 4 и 5 пальцев, получая тактильное представление о степени напряжения передней брюшной стенки (рис. 4.58).
Пальпацию по описанной методике обычно начинают в левой подвздошной области ( рис. 4.59). Затем руку переносят в правую подвздошную область и снова проводят пальпацию, сравнивая степень напряжения мышц передней брюшной стенки. Далее руку переносят несколько выше (на 3-4 см) и проводят пальпацию на симметричных участках слева и справа. Таким образом прощупывают всю переднюю брюшную стенку живота, включая эпигастральную область, левое и правое подреберья.
Затем определяют степень расхождения прямых мышц живота и выявляют наличие грыж белой линии и пупочного кольца. Для этого полусогнутые пальцы правой руки располагают по белой линии живота ниже мечевидного отростка и просят больного приподнять голову (рис. 4.60).
Методическая глубокая скользящая пальпация по в.П.Образцову и н.Д.Стражеско
Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско позволяет составить представление о размерах, консистенции, болезненности и других свойствах органов брюшной полости. Методическая глубокая скользящая пальпация предусматривает обязательное выполнение четырех основных моментов пальпации.
Продемонстрируем их на примере глубокой пальпации сигмовидной кишки (рис. 4.67).
1 момент пальпации – установка рук врача (рис. 4.67а). Кисть правой руки устанавливают на переднюю брюшную стенку в соответствии с топографией пальпируемого органа.
Запомните:
Руку устанавливают над областью проекции органа так, чтобы пальпирующая ладонь оказалась расположенной перпендикулярно длинной оси пальпируемого органа. Тогда линия, проведенная через кончики 2-5 пальцев, будет параллельна этой оси.
2 момент пальпации – образование кожной складки (рис. 4.67 б). Во время вдоха больного слегка согнутыми пальцами образуют кожную складку, сдвигая кожу в сторону, противоположную направлению последующего скольжения по кишке (пальпации).
Запомните:
При пальпации сигмовидной, слепой кишки, восходящей и нисходящей ободочной кишки кожа сдвигается в сторону пупка, а при пальпации поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка – вверх.
3 момент пальпации – погружение руки в глубь живота (рис. 4.69 в). Во время выдоха больного, когда мышцы передней брюшной стенки постепенно расслабляются, стремятся как можно глубже погрузить кончики кончики пальцев в глубь брюшной полости, по возможности до ее задней стенки.
4 момент пальпации (рис. 4.67 г) – скольжение по органу (собственно пальпация). В конце выдоха скользящим движением кисти правой руки прощупывают орган, придавливая его к задней стенке брюшной полости. В этот момент составляют тактильное впечатление об особенностях прощупываемого органа.
Запомните:
При пальпации сигмовидной, слепой кишки, восходящей и нисходящей ободочной кишки скользят (пальпируют) в сторону от пупка, а при пальпации поперечной ободочной кишки и большой кривизны желудка – вниз.
На рис. 68 показаны два варианта расположения руки врача при пальпации сигмовидной кишки. В обоих случаях кожа сдвигается к пупку (2 момент пальпации), а скольжение проводится кнаружи (4 момент пальпации).
Еще удобнее пальпировать сигмовидную кишку не четырьмя пальцами, а ульнарной стороной лишь одного мизинца. Но и в этом случае последовательно выполняются все четыре момента пальпации сигмовидной кишки.
Пальпация слепой кишки (рис. 4.69).
1 момент пальпации: правую руку врач располагает в правой подвздошной области так, чтобы кончики полусогнутых пальцев находились на 1/3 расстояния от до пупка.
2 момент пальпации: во время вдоха движением руки исследующего по направлению к пупку образуют кожную складку.
3 момент пальпации: во время выдоха, пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса, стремятся как можно глубже погрузить пальцы правой руки в брюшную полость до достижения ее задней стенки.
4 момент пальпации: в конце выдоха делают скользящее движение по направлению правой spina iliaca anterior superior и получают пальпаторное представление о слепой кишке (рис. 4.69 а).
Пальпация поперечной ободочной кишки.
Перед тем, как проводить пальпацию поперечной ободочной кишки, необходимо определить нижнюю границу желудка, так как поперечная ободочная кишка располагается на 2-3 см ниже желудка.
1 момент пальпации: четыре полусогнутых пальца правой руки устанавливают вертикально на 2-3 см ниже найденной границы желудка и на 4-5 см вправо или влево от передней срединной линии (для прощупывания соответственно правой или левой половины поперечной ободочной кишки).
2 момент пальпации: во время вдоха кожу сдвигают вверх.
3 момент пальпации: во время выдоха постепенно погружают руку в глубь живота. При этом далеко не всегда удается достичь задней стенки и придавить к ней поперечную ободочную кишку.
4 момент пальпации: в конце выдоха пальпирующая рука скользит вниз и перекатывается через кишку.
Пальпировать поперечную ободочную кишку можно и двумя руками (билатерально), как это показано на рис.4.76 . Однако этот способ не так удобен, как прощупывание кишки одной рукой.
Пальпация восходящей и нисходящей ободочной кишки.
Пальпацию восходящей ободочной кишки (рис. 4.78) проводят по методу В.Х.Василенко двумя руками (бимануально).
1 момент пальпации: кисть левой руки подкладывают под правую поясничную область, а полусогнутые пальцы правой руки – в области правого фланка живота, перпендикулярно восходящей ободочной кишке.
2 момент пальпации: во время вдоха кожу сдвигают к пупку.
3 момент пальпации: во время выдоха правую руку погружают в глубь живота, стремясь соприкоснуться с левой рукой.
4 момент пальпации: в конце выдоха скользят по кишке кнаружи (от пупка), перпендикулярно оси кишки.
Аналогично пальпируют нисходящую ободочную кишку (рис. 4.79).
Рис. 4.58. Методика поверхностной отриентировочной пальпации живота: а – установка руки врача; б – погружение пальцев в глубь живота и определение болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки.
Рис. 4.60. Методика определения расхождения прямых мышц живота. Пальпация проводится во время приподнимания головы пациента и напряжения прямых мышц живота.
Рис. 4.68. Варианты расположения руки врача при пальпации сигмовидной кишки (а и б).
Рис. 4.69. Пальпация слепой кишки при хорошем расслаблении (а) и при напряжении мышц передней брюшной стенки (б).
Рис. 4.78. Рис. 4.79. Бимануальная пальпация
Бимануальная нисходящей ободочной кишки по
пальпация восходящей В.Х.Василенко
ободочной кишки по
В.Х.Василенко