Острый панкреатит
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
для студентов
Оглавление
Тема практического занятия: «Острый панкреатит»……….….. 4
Мотивация, цель, задачи, …………………………………….………….. 4
Актуальность темы……………………………………………………….. 5
Анатомо – физиологичесие данные о поджелудочной железе...………..5
Структура поджелудочной железы…………………………………….11
Внешняя и внутренняя секреция поджелудочной железы…………...13
Острый панкреатит. Этиология……………………………………………14
Патогенез острого панкреатита…………………………………………..15
Классификация заболевания……………………………………………...17
Клиническая семиотика…………………………………………………..19
Лабораторная диагностика……………………………………………….20
Инструментальная диагностика. ………………………………………...20
Дифференциальная диагностика………………………………………….24
Оценка степени тяжести острого панкреатита………………………….. 25
Лечебная тактика…………………………………………………………...26
Хирургическое лечение панкреонекроза………………………………… 27
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Мотивация темы:
Неуклонный рост частоты заболеваний острым панкреатитом, высокая частота летальных исходов обусловлена тяжестью данного заболевания, сложностью,
многокомпонентностью и многоэтапностью хирургического лечения с
высокими экономическими затратами. При этом зачастую хирургическое
лечение сопровождается высокой летальностью от 40 до 72%.
Цель.
Научить студентов распознаванию острого панкреатита, его основным класси-ческим проявлениям, диагностике и лечению.
Задачи:
1. На основании знаний по анатомии, физиологии, патологической анатомии и патологической физиологии сформировать у студентов знания об этио-патогенезе различных форм ОП и его осложнений.
2. Научить студентов методам обследования хирургических больных с подоз-рением на ОП.
3. Ознакомить студентов с клиническими проявлениями, диагностикой и диф-ференциальной диагностикой различных форм ОП.
4. Показать значение традиционных и современных методов диагностики и лечения ОП.
Знать:
1. определение ОП
2. анатомию и топографию поджелудочной железы
3. физиологию поджелудочной железы
4. классификация ОП
5. методы диагностики ОП
6. клиническую картину ОП
7. осложнения ОП
8. дифференциальную диагностику ОП
9. лечебную тактику при ОП
10. методы оперативного лечения ОП
Уметь:
1. Определить специальные симптомы ОП
2. Объяснить появление ферментов в крови и моче
3. объяснить поражение других органов и систем при ОП
4. анализировать данные клинического и биохимического исследования кро-ви.
ИНФОРМАЦИОННАЯ ЧАСТЬ ПОСОБИЯ
Острый панкреатит - ферментативное поражение поджелудочной железы. Этот процесс носит автокаталитический характер и зачастую заканчивается са- моперевариванием органа. Поражение поджелудочной железы как следствие воздействия неблагоприятных факторов клинически может проявляться от не- значительных болевых ощущений до тяжелейшего ферментативного шока. Среди больных преобладают женщины: это, по-видимому, связано с более вы- сокой частотой встречаемости у них желчнокаменной болезни и нарушений жирового обмена. Значительная часть больных - лица пожилого и старческого возраста. В начале 80-х годов умирало около 20% больных острым панкреати- том, к концу 90-х — до 10%. В последние 10-15 лет количество больных увели- чилось в 2-3 раза. Это связано с ростом потребления населением алкоголя, что является одной из основных причин развития этого заболевания. В большинст- ве стран на острый панкреатит алкогольной природы приходится 40% больных. Второй по частоте причиной возникновения острого панкреатита являются бо- лезни желчного пузыря (желчнокаменная болезнь). Остальные 20% составляют другие причины: травмы живота, прием вредных для поджелудочной железы лекарств, эндокринные заболевания.
Анатомо – топографические данные о поджелудочной железе
Анатомические отделы. Поджелудочная железа (ПЖ) – нежное по струк- туре образование. Она расположена позади желудка и проецируется в эпигаст- ральной области выше пупка на 3 – 6 см. На позвоночнике этот уровень варьи- рует: ХI грудной позвонок – II поясничный позвонок.
В поджелудочной железе выделяют три основные части: головку, тело и хвост. ПЖ бывает в форме молотка, языка, подковы или изогнутой. Дина ее 12 – 23 см, ширина 3-9 см, масса 70 – 90 г, толщина не превышает 3 см.
Головка – наиболее массивная часть железы, располагается в дуге 12- перстной кишки и покрыта задней стенкой желудка и петлями тощей кишки
Сзади к головке прилегают нижняя полая вена, правая печеночная а также начальная часть воротной вены. В нижнем отделе от головки отходит крюч- ковидный отросток. Последний отделен от головки вырезкой, в которой рас- положены верхние брыжеечные сосуды, идущие сюда через щель на границе между нижним горизонтальным и восходящим коленами 12-перстной киш- ки; здесь же лежит анастомоз верхней и нижней поджелудочно- двенадцатиперстных артерий, образующий сосудистую дугу, ветви которой питают головку железы и 12-перстную кишку.
Шейка представляет собой место перехода головки в тело железы, это место несколько сужено. За шейкой следует тело ПЖ, переходящее в хвост. Спереди ПЖ в области тела и хвоста покрыта брюшиной – задней стенкой сальниковой сумки (в полости которой находится ПЖ) и прилежит к задней стенки желудка.
Задняя поверхность железы прилежит ко II поясничному позвонку, огибая его тело. К нижней узкой поверхности тела ПЖ, также покрытой пристеноч- ной брюшиной, прилегают 12-перстно-тонкокишечная связка, брыжейка ободочной кишки и начального отдела толстой кишки. Хвост ПЖ соприкасается с дном желудка и левым изгибом ободочной кишки, подходит к селезенке и прилегает к ее медиальной поверхности ниже ворот.
Структура поджелудочной железы
Ткань железы состоит из стромы железистых клеток, мелких и крупных выводящих протоков. Первичным звеном ткани железы является альвеола, или пузырек – ацинус. Он слагается из железистых (ацинозных) клеток. Эти клетки вырабатывают панкреатический сок, который вначале скапливается в ацинусе, а затем поступает в первичный (вставочный проток). Из ацинусов формируется долька. Диаметр ее около 5 мм. Панкреатический сок поступает в дольковый проток, а потом в междольковый и, наконец, в главный вирсунгов проток. Вся ПЖ состоит из долек, которые хорошо видны даже при обычном осмотре. Дольки разделены между собой соединительнотканной капсулой.
Главный выводной проток расположен ближе к задней поверхности железы. Он бывает не единственный. В области головки к нему подсоединяется добавоч- ный проток (d. accesorius Santorini), который, по данным Г.А. Аманова (1974), набдюдается приблизительно в 90% случаев. Главный проток чаще впадает в общий желчный проток и очень редко вскрывается в просвет 12-перстной киш- ки самостоятельно. По мере продвижения в 12-перстной кишке диаметр прото- ка увеличивается с 1,5 до 3-4 мм. Добавочный проток гораздо уже, дренирует верхнюю и переднюю части головки. Он впадает в главный проток в области его шейки. Однако у 20-30% оперируемых добавочный проток вскрывается в просвет 12-перстной кишки самостоятельно на малом дуоденальном соске, ко- торый обычно расположен на 2- см выше большого соска.
В просвет 12-перстной кишки панкреатический сок поступает рефлек- торно через систему сфинктеров (сфинктер Одди).
Она состоит из трех порций: 1) сфинктера общего желчного протока, рас- положенного несколько выше ампулы; 2) сфинктера вирсунгова протока; 3) общего сфинктера (Вестфаля), который объединяет оба предыдущих сфинкте- ра. Всякая дисгармония в регуляции деятельности этих сфинктеров (панкреа- тит, холецистит) может привести к ряду патологических состояний:
1)при спазме сфинктера Вестфаля и открытии других порций сфинктера Одди может произойти заток желчи в протоки ПЖ с развитием острого панкреатита или затекание панкреатического сока в желчные протоки (ферментативный хо- лецистит и холангит);
2)при недостаточности сфинктера Вестфаля возможен рефлюкс содержимого 12-персной кишки в желчный проток и панкреатический проток;
3)спазм одной из порций сфинктера Одди приводит к дискинезии в желчных протоках или в протоках ПЖ, дает типичную картину нарушения оттока со- держимого с выраженным проявлением болевого синдрома.
Между ацинусами в дольках ПЖ располагаются скопления клеток – ост- ровки Лангерганса. Они содержат до нескольких сотен полноценных клеток и концентрируются в основном в хвосте ПЖ. При специальном окрашивании различаются 3 вида клеток: альфа, бета и дельта. Вырабатывают (глюкагон, ин-
сулин, соматостатин). До 75% всей массы островков составляют бета – клетки.
Внешняя и внутренняя секреция поджелудочной железы.
Внешняя секреция. Выделяемые ферменты ПЖ вместе с проферментами по вирсунговому протоку поступают в 12-перстную кишку и активно участвуют в расщеплении пищевых комков до основных частей. Эти частицы всасываются через слизистую кишечника. Такая функция железы рассматривается как экбо- лическая. Другая функция ПЖ – гидрокинетическая. Суть ее заключается в секреции воды, гидрокарбоната и других электролитов, которые участвуют в нейтрализации кислого содержимого, поступающего из желудка. Пищевой ко- мок превращается в щелочн4ую среду. Этим создаются оптимальные условия для действия ферментов ПЖ и кишечника. Установлено, что эта функция осу- ществляется в эпителиях протоках железы, а ферменты образуются в эпителиях ацинусов. Панкреатический сок представляет собой смесь компонентов экбо- лической и гидрокинетической функции ПЖ. В сутки у взрослого человека вы- рабатывается от 1000 до 4000 мл панкреатического сока. Двигательной силой секрета в 12-перстную кишку является повышение гидростатического давления в протоках до 30-35 см вод ст. Больщую роль играет также присасывающее действие перистальтики 12-перстной кишки, рН панкреатического сока – 8.
В зависимости от того, какие молекулы расщепляются, ферменты делят- ся на на 4 группы:
амилолитические (расщепляют углеводы) – α- амилаза выделяются в актив- ном состоянии и расщепляют полисахариды (крахмал, гликоген). Аналогичным ферментом является изофермент, который выделяется слюнными железами;
липолитические (расщепляют жиры) – липаза (расщепляет триглицериды только после эмульгирования желчными кислотами частиц жира), фосфолипаза
(фосфолипиды, лецитин), карбоксилэстераза (гидролизует сложные эфиры жирных кислот);