ЖКБ и тромбозы нижних конечностей

ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Острая артериальная непроходимость развивается вследствие внезапного прекращения кровотока в артерии. К артериальной непроходимости приводят разрыв артерии при травме, сдавление жгутом, перевязка при операции, тромбоз, эмболия - закупорка сосуда тромбом, воздухом или жиром, перенесённым током крови.

При эмболии артерий возникает ишемия конечности. Клинические признаки зависят от калибра обтурированного сосуда, уровня его закупорки, состояния коллатерального кровообращения и времени, прошедшего с момента закупорки.

При эмболии крупных артерий развивается синдром острой ишемии органа (например, конечности), обусловленный следующими факторами:

• закупоркой магистрального сосуда, острым растяжением сосуда над местом его закупорки;

• рефлекторным спазмом всей артериальной системы конечности - закупоренного сосуда, его ветвей, коллатералей ниже места закупорки;

• образованием продолженного тромба ниже места закупорки вследствие замедления тока крови и нарушения активности свёртывающей и противосвёртывающей систем крови.

Этиология. В 90—96 % случаев причиной артериальных эмболии являются заболевания сердца: атеросклеротические кардиопатии, острый инфаркт миокарда, ревматический порок, предсердная миксома и вегетации на клапанах у больных эндокардитами. Искусственные клапаны также яв­ляются источниками эмболии. К редким причинам артериальной эмболии относятся пневмония, опу­холи легких, тромбоз вен большого круга кровообращения при врожденных пороках сердца

Клиника:

В клиническом течении выделяют три стадии ишемии (по Савельеву B.C.):

I – боли в конечности, онемение, похолодание, парестезии.

Ишемия I стадии - стадия функциональных расстройств. Она продолжается несколько часов и проявляется острой болью в конечности, бледностью и похолоданием кожных покровов (мраморная кожа). Пульс на периферических артериях отсутствует. Болевая и тактильная чувствительность сохранена, активные движения в суставах возможны, хотя и ограничены (наиболее выражены в дистальных суставах). Восстановление кровообращения в конечности в этой стадии заболевания обеспечивает полное сохранение функций.

II А – расстройства активных движений, парез,

II Б – активные движения отсутствуют, паралич конечности,

II В – субфасциальный отек.

Стадия II - стадия органических изменений. Продолжительность стадии 12-24 ч. Болевая и тактильная чувствительность отсутствует, активные и пассивные движения в суставах резко ограничены, развивается мышечная контрактура, кожа синюшная. При восстановлении проходимости сосуда в этой стадии заболевания можно сохранить конечность, но происходит полная утрата или резкое ограничение её функций.

III А – частичная мышечная контрактура,

III Б – полная мышечная контрактура.

Стадия III - некротическая - характеризуется развитием гангрены. Наступает через 24-48 ч после эмболии. В этой стадии конечность утрачивает все виды чувствительности и возможность движения. Восстановление проходимости магистральных сосудов не спасает конечность от развития гангрены, но нередко снижает уровень демаркации и соответственно уровень ампутации конечности.

Диагностика. Отсутствие пульса в сочетании с картиной острой ишемии имеет большое диагностическое значение.

При обследовании больного важно определить способность к активным движениям и их объём. Движения раньше утрачиваются в пальцах конечности: сначала они ограничены (мышечная сила снижена), затем наступает паралич.

Все симптомы острой ишемии конечности, если не предприняты меры для восстановления кровообращения, нарастают, бледность кожного покрова сменяется цианозом, кожа становится сухой, сморщивается, приобретает чёрную окраску, развивается гангрена (чаще сухая).

Ультразвуковая доплерография. Она позволяет произвести прямую локацию кровотока с оценкой его характера и рассчитать лодыжечно-плечевые индексы (ЛПИ), (отношение артериального систолического давления в большеберцовой артерии к этому же показателю в плечевой артерии). В норме ЛПИ 1,0-1,5. ЛПИ ниже 1,0 указывает на поражение артерии.

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Метод одновременно предоставляет информацию об анатомии сосуда и параметрах кровотока.

Ангиография дает информацию о характере и протяженности патологического процесса, состоянии коллатералей. Этот метод основан на введении в артериальное русло йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества проксимальнее предполагаемой окклюзии.

Для уточнения диагноза, точного определения уровня эмболии используют специальные методы исследования: КТ, МРТ, кожную термометрию, осциллографию, реографию, ангиографию.

Осложнения. Если тромб отрывается, то появляются признаки ТЭЛА и такое состояние в большинстве случаев оканчивается летально. Нередко развивается инфаркт миокарда или тромбоз сосудов головного мозга (ишемический инсульт). Венозный тромбоз приводит к ампутации нижней конечности и инвалидности.

Лечение.

Первая помощь: введение обезболивающих и кардиопрепаратов, иммобилизация конечности, обкладывание конечности пузырями со льдом и быстрая транспортировка больного в ХО.

Определение стадии развития ишемии конечности позволяет выбрать метод лечения: Консервативное лечение показано в ранней стадии (в течение 6 ч от начала заболевания) при очень тяжёлом общем состоянии больного, эмболии мелких артерий (голени, предплечья), неясной клинической картине заболевания, а также как вспомогательное при оперативном лечении. Если ишемия конечности не проходит, при I и II стадиях показано радикальное вмешательство в течение 1,5-2 ч - восстановление проходимости артерии, при III (некротической) стадии заболевания оно бесполезно и речь идёт уже о спасении жизни больного, с этой целью предпринимают ампутацию конечности.

Консервативное лечение включает следующие назначения:

• антикоагулянты (гепарин) и фибринолитические средства (стрептокиназа) - для предотвращения образования и\или лизиса тромба;

• антиспастическая терапия - для снятия спазма сосудов (сосудорасширяющие средства, прокаиновые блокады);

• средства, улучшающие коллатеральное кровообращение (токи Бернара, вакуум-аппараты на конечность).

Хирургическое лечение включает:

• радикальные операции – эмболэктомию (рис.),

• пластику артерий,

• шунтирование сосудов.

Эти операции выполняют с целью восстановления проходимости артерий.

Паллиативные операции направлены на улучшение коллатерального кровообращения без восстановления проходимости магистрального сосуда. К таким операциям относят симпатэктомию. При развитии гангрены показана ампутация конечности.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз).

Эпидемиология

ЖКБ характеризуется достаточно высокой распространенностью в странах с западным стилем жизни: заболевание регистрируют с частотой приблизительно 10–15%. Столь высокую частоту, помимо вклада генетических факторов, объясняют особенностями питания — потреблением повышенного количества простых углеводов.

Этиология и патогенез

Причиной образования камней служит избыточная концентрация жёлчи. Различают:

• Камни преимущественно холестеринового состава

• Пигментные камни, состоящие из билирубината кальция.

• Кальцинатные (известковые) камни, состоящие главным образом из углекислого кальция.

• Смешанные холестерино-пигментно-известковые камни.

Клиническая картина

«Классический тип» пациента с ЖКБ — женщина старше 40 лет, гиперстенического телосложения, с увеличенной массой тела, рожавшая.

Однако следует помнить о нарастающей заболеваемости молодых людей и даже детей с увеличенной массой тела.

ЖКБ может протекать бессимптомно. Клинические проявления возникают при развитии воспаления или обструкции жёлчных путей вследствие миграции камней в область ЖП.

Основные клинические проявления ЖКБ — приступы жёлчной колики и острого холецистита.

Причиной развития колики служит вклинение камня в шейку ЖП или его попадание в пузырный проток либо общий жёлчный проток. Обструкция и рефлекторный спазм вызывают повышение внутрипросветного давления и появление висцеральной боли.

В типичных случаях жёлчная колика развивается через 1–1,5 ч после употребления жирной, жареной пищи или непривычно большого объема пищи после длительного ограничения, интенсивность ее быстро нарастает, достигая «плато», при

этом боль выраженная и достаточно постоянная, распирающая. Боль локализуется в эпигастральной области и правом подреберье, может иррадиировать под правую лопатку, в межлопаточное пространство, область на уровне нижних грудных позвонков, правое плечо и шею справа. Часто сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, и вегетативными расстройствами (тахи- или брадикардия, изменения артериального давления), явлениями пареза кишечника или позывами на дефекацию, повышением температуры тела до субфебрильных значений. Пациент мечется в постели. Приступ разрешается при введении спазмолитиков или самопроизвольно. Боль прекращается быстро. Нередко возникает в ночное время.

Дифференциальный диагноз

Приступ жёлчной колики необходимо дифференцировать от проявлений нижнего инфаркта миокарда, начинающейся атаки панкреатита, кишечной колики.

Диагностика

Предварительный диагноз ЖКБ основывается на данных анамнеза, результатах опроса и осмотра, выявлении типичных факторов риска развития заболевания.

Для подтверждения диагноза необходимо использовать методы:

УЗИ печени и жёлчных путей

Обзорная рентгенография брюшной полости

Холецистографию с пероральным контрастированием

Лечение

Больным с желчнокаменной болезнью независимо от формы ее клинического течения показана малокалорийная диета с большим содержанием пищевых волокон растительного происхождения. Пищу следует принимать небольшими порциями, в замедленном темпе 5-6 раз в день.

С целью растворения желчных камней холестериновой структуры разработана методика длительного перорального приема препаратов желчных кислот – хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой. Длительность ежедневного приема препаратов желчных кислот до достижения клинически значимого результата не менее 2-3 лет.

Для разрушения крупных камней в полости желчного пузыря используется метод экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии.

Наиболее эффективным методом лечения желчнокаменной болезни является хирургический. Минимальной травматичностью обладают методики малоинвазивной лапароскопической холецистэктомии. Хирургическое лечение наиболее эффективно в период отсутствия у больного болевого синдрома, активного воспалительного процесса в желчевыводящей системе и других внутренних органах больного.

Для купирования печеночной колики применяются подкожное введение атропина, внутримышечные инъекции папаверина или но-шпы. Очень хороший спазмолитический эффект дает сублингвальный прием нитроглицерина (0.005). При сильных болях, не купируемых спазмолитическими препаратами, назначают ненаркотические и наркотические анальгетики.

Появление озноба, лихорадки требует применения антибактериальных препаратов. Из проникающих в желчь антибиотиков чаще всего используют ампициллин, рифампицин.

При появлении симптомов панкреатита больному следует дополнительно назначить антисекреторные средства (омепрозол, циметидин, ранитидин, фамотидин) и антиферментные препараты (авомин, контрикал).