Ответы

Вариант 1

1. Назовите последовательно ветви, отходящие от a. profunda femoris

1. Медиальная артерия, окружающая бедренную кость (a. сircumflexa femoris medialis). Она делитcя на поверхностную (r.superficialis) и глубокую (r.priofundus) ветви, глубокая ветвь делится на восходящую (анастомозирует с ягодичными артериями) и нисходящую (анастомозирует с ветвями запирательной артерии) ветви.

2. Латеральная артерия, окружающая бедренную кость (a. сircumflexa femoris lateralis) так же делится на восходящую и нисходящую ветви. Восходящая анастомозирует с верхней ягодичной артерией, нисходящая ветвь принимает участие в образовании коленной артериальной сети.

2. Укажите шесть основных путей распространения гнойной инфекции из срединного фасциального ложа подошвы/

1. В подфасциальное пространство тыла стопы – через анастомоз между тыльной и латеральной подошвенной артериями, через щель между косой и поперечной головками мышцы, приводящей большой палец и межкостными мышцами первого межплюсневого промежутка.

2. В клетчатку тыла стопы и тыл пальцев – через червеобразные мышцы.

3. В подкожную клетчатку подошвы – по ходу подошвенных плюсневых и пальцевых сосудов, идущих через коммисуральные отверстия

4. В медиальное ложе подошвы – по ходу сухожилья длинного сгибателя большого пальца

5. В латеральное ложе подошвы – по ходу сухожилья сгибателя мизинца и латеральных подошвенных сосудов.

6. В глубокое пространство заднего ложа – по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, по ходу сосудисто-нервного пучка, идущего в лодыжковый канал.

3. У больной – варикозная болезнь большой подкожной вены нижней конечности. Проходимость глубоких вен резко снижена (маршевая проба). Возможно ли оперативное лечение – удаление варикозно расширенных поверхностных вен?

Лечение не возможно, потому что проходимость глубоких вен и так резко снижена, и если мы удалим поверхностные вены, то отток венозной крови будет ещё хуже.

4. Атеросклероз привел к окклюзии подколенной артерии выше места отхождения от нее верхних суставных ветвей.

Укажите, как может сохраниться кровоснабжение голени и стопы?

Кровоснабжение нижней конечности может сохраниться благодаря наличию артериальных анастомозов в области коленного сустава. В образовании этих анастомозов участвуют: a. genus descendens (ex a. femorali), r. descendens a. circumflexae femoris lateralis (ex a. profunda femoris), aa. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis (ex a. poplitea), a. recurrens tibialis (ex a. tibiali anteriori), r. circumflexus fibulae a. tibialis posterioris.

Тесты

1- 4; 2-2; 3-3; 4-3; 5-2; 6-3; 7-1,3,4,5,8; 8-4,5,6,7; 9-2; 10-4.

Вариант 2

1. Какие образования ограничивают canalis femoralis:

Спереди – поверхностный листок собственной фасции , снаружи – внутренняя полуокружность бедренной вены, снутри и сзади – глубокая пластинка широкой фасции, прикрывающая гребенчатую мышцу

2. Перечислите ветви, отходящие от a. poplitea в подколенной ямке.

Мышечные ветви, латеральная и медиальная верхние коленные артерии, средняя коленная артерия, латеральная и медиальная нижние коленные артерии. Все артерии отходят во втором отделе подколенной артерии. Верхние и нижние коленные артерии образуют на передней поверхности коленного сустава артериальные сети: глубокую и поверхностную

3. В травматологическое отделение доставлен пострадавший с глубокой резаной раной на передненаружной поверхности нижней трети голени, с сильным кровотечением. Стопа в положении подошвенного сгибания.

Какие образования повреждены?

Очевидно, повреждены элементы переднего сосудисто-нервного пучка – передняя большеберцовая артерия и ее ветви (что обуславливает сильное кровотечение), передние большеберцовые вены, глубокий малоберцовый нерв, возможно ветви поверхностного малоберцового нерва и поверхностные вены (v. saphena parva). Кроме того, повреждены сухожилия разгибателей стопы, поэтому стопа находится в положении подошвенного сгибания.

4. Больному произведена ампутация плеча на уровне средней трети. В послеоперационном периоде возник концевой секвестр (некроз) культи плечевой кости.

Предположите причину осложнения.

Причина осложнения – неправильная обработка надкостницы. Вследствие этого нарушаются доставка кислорода и субстратов окисления к надкостнице, что приводит сначала к ее ишемии, а затем – к некрозу.

Тесты

1- 1; 2-3,4,6; 3-1,5; 4-3,4; 5-3; 6-4; 7-1,2,5,6; 8-1,4; 9-4,5; 10-3.

Вариант 3

1. Перечислите стенки внутреннего отверстия canalis femoralis:

а) спереди паховой связкой, б) медиально лакунарной связкой, в) сзади гребенчатой связкой (связкой Купера), г) латерально влагалищем бедренной вены

2. Между какими мышцами в верхней трети переднего фасциального ложа голени расположен сосудисто-нервный пучок

а) снаружи m. tibialis anterior, m.extensor digitorum, б) внутри memdrana interossea

3. У больного с флегмоной подколенной ямки образовался затек гноя в переднее фасциальное ложе голени.

Дайте топографо-анатомическое обоснование осложнению.

Из подколенной ямки через входное отверстие голено-подколенного канала гнойный воспалительный процесс может распространиться в указанный канал, затем через верхнее выходное отверстие (в межкостной мембране) – в переднее ложе голени по ходу передних большеберцовых сосудов.

4. У больного с диагнозом: «флегмона глубокого клетчаточного пространства ягодичной области» обнаружены затеки гноя в клетчаточные образования соседних областей. Куда возможны затеки гноя? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Глубокое клетчаточное пространство ягодичной области находится под большой ягодичной мышцей.

Возможно следующие пути распространения гнойно-воспалительного процесса из этого пространства:

1. В клетчаточное пространство малого таза по ходу сосудисто-нервных пучков, проходящих через над- и подгрушевидное (большое седалищное) отверстие.

2. В клетчаточное пространство задней области бедра по ходу седалищного нерва и в подкожную клетчатку задней области бедра по ходу заднего кожного нерва бедра.

3. В клетчаточные пространства наружной и передней областей бедра через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы.

4. В клетчаточное пространство седалищно-прямокишечной ямки по ходу полового сосудисто-нервного пучка, проходящего через малое седалищное отверстие.

Тесты

1- 1,4; 2-5; 3-3,5; 4-3; 5-1,2,5; 6-3; 7-2; 8-1,4,6; 9-4; 10-2.

Вариант 4

1. Межмышечное клетчатое пространство ягодичной области ограничено спереди: 1)… 2)… 3)… 4)… 5)…

1. m. gluteus medius (средняя ягодичная)

2. m. piriformis (грушевидная)

3. m. gemellus superior (верхняя близнецовая)

4. m. obturatorius internus (внутренняя запирательная)

5. m. gemellus inferior (нижняя близнецовая)

2. Как располагаются по отношению друг к другу vasa poplitea и n. tibialis в подколенной ямке в направлении с поверхности в глубину (сзади наперёд)?

N. tibialis лежит сразу под f. poplitea и по срединной линии направляется под arcus tendineus m. solei в canalis crurоpopliteus;

V. poplitea - глубже и кнутри от нерва;

A. poplitea - еще глубже и еще внутреннее вены, ближе к кости; дает мышечные и коллатеральные ветви

3. Флегмона срединного фасциального ложа подошвы осложнилась затёком гноя на тыл стопы.

Дайте топографо-анатомическое обоснование возникшему осложнению.

В подфасциальное пространство тыла стопы – через анастомоз между тыльной и латеральной подошвенной артериями, через щель между косой и поперечной головками мышцы, приводящей большой палец и межкостными мышцами первого межплюсневого промежутка.

2. В клетчатку тыла стопы и тыл пальцев – через червеобразные мышцы.

4. У больного поврежден общий малоберцовый нерв на уровне подколенной ямки.

Решено провести первичную хирургическую обработку раны с наложением швов на нерв. Дайте топографо-анатомическое обоснование оперативному доступу к нерву. Опишите технику наложения швов на нерв, обоснуйте.

1. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции производят вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы бедра; затем продолжают разрез вниз и вперед с переходом на наружную поверхность голени. Таким образом, разрез огибает головку малоберцовой кости. Затем вскрывают собственную фасцию и непосредственно под ней обнаруживают общий малоберцовый нерв, лежащий на шейке малоберцовой кости.

2. Концы поврежденного нерва отсекают. На 2-4 мм от конца нерва его наружную оболочку прошивают сначала на одном, а затем на другом конце. Концы нити связывают одним узлом и берут на зажим.

В зависимости от поперечника нерва накладывают 2—4 таких шва; затем сближают концы нерва, оставляя между ними расстояние 1—2 мм и завязывают узлы. Если швы прорезаются, можно наложить не продольные, а П-образные эпиневральные швы по Нажотту.

Тесты

1- 2,3,5,6,7,8; 2-1,2,4,5,7; 3-4; 4-3; 5-1г,2б,3а,4в; 6-3; 7-5; 8-3; 9-3; 10-2.

Вариант 5

1. Какие артерии принимают участие в образовании rete articulare genus?

1. a. descendens genicularis (от a. femoralis).

2. a. superior medialis genus, a. superior lateralis genus, a. media genus, a. inferior medialis genus, a. inferior lateralis genus (все от a. poplitea)

3. r. circumflexus fibularis (от a. tibialis posterior)

4. a. recurrens tibialis posterior (от a. tibialis anterior)

5. a. recurrens tibialis anterior (от a. tibialis anterior)

2. Перечислите последовательно, от медиальной лодыжки, сухожилия мышц, проходящих в canalis malleolaris medialis:

а) m. tibialis posterior, б) m. flexor digitorum longus, в) m. flexor hallucis longus

3. Во время операции грыжесечения бедренной грыжи на этапе выделения грыжевого мешка в пределах бедренного канала возникло сильное кровотечении.

Какой сосуд повредил хирург?

Была повреждена v.femoralis. Это привело к кровотечению.

4. У больной – варикозная болезнь большой подкожной вены нижней конечности. Проходимость глубоких вен резко снижена (маршевая проба). Возможно ли оперативное лечение – удаление варикозно расширенных поверхностных вен или перевязка перфорантных вен? Дайте обоснование ответу.

Лечение не возможно, потому что проходимость глубоких вен и так резко снижена, и если мы удалим поверхностные вены, то отток венозной крови будет ещё хуже.

Тесты

1- 2,7; 2-2; 3-3; 4-1в,2а,3г,4б; 5-3; 6-2; 7-1; 8-2; 9-4; 10-1.

Вариант 6

1. Что ограничивает пяточный канал?

Латерально – пяточная кость, медиально – m. abductor hallucis

2. Артериальная сеть лодыжки или пятки.

Лодыжки:

Медальная лодыжковая сеть образуется следующими ветвями: 1. rr. malleolares medialis (от a. tibialis anterior.) 2. a. malleolaris anterior medialis (от a.tibialis anterior.) 3. aa. tarsales mediales (от a. doralis pedis)

Латеральная лодыжковая сеть образуется следующими ветвями: 1. rr. malleolares lateralis (от a. peronea). 2. Ветви от r. perforans a. peronea 3. a. malleolaris anterior medialis (от a. tibialis posterior.) 4. rr. posteriores a. tarsalis lateralis (от a. dorsalis pedis)

Артериальная сеть пятки залегает на зданей поверхности бугра пяточной кости:

В образовании сети принимают участие: a) rr. calcanei от a. tibialis b) rr. calcanei от a. fibularis (peronea)

3. Про пункцию и пути распространения гноя из-под ягодичной области.

Глубокое клетчаточное пространство ягодичной области находится под большой ягодичной мышцей.

Возможно следующие пути распространения гнойно-воспалительного процесса из этого пространства:

1. В клетчаточное пространство малого таза по ходу сосудисто-нервных пучков, проходящих через над- и подгрушевидное (большое седалищное) отверстие.

2. В клетчаточное пространство седалищно-прямокишечной ямки по ходу полового сосудисто-нервного пучка, проходящего через малое седалищное отверстие.

3. В клетчаточное пространство задней области бедра по ходу седалищного нерва и в подкожную клетчатку задней области бедра по ходу заднего кожного нерва бедра.

4. В клетчаточные пространства наружной и передней областей бедра через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы.

4.

Вариант 7

1. Стенки внутреннего отверстия бедренного канала

а) спереди - паховая связка, б) медиально - лакунарная связка, в) сзади - гребенчатая связка, г) латерально - влагалище бедренной вены.

2. Слои на подошве в районе плюсны

1. Кожа

2. Подкожная клетчатка

3. Подошвенный апоневроз (собственная фасция), разделяющий мышцы на 3 ложа: медиальное, срединное и латеральное

4. Подфасциальное пространство тыла стопы (срединное ложе):

а) Сухожилия короткого сгибателя пальцев

б) Поверхностное клетчаточное пространство

в) Сухожилия длинного сгибателя пальцев

г) Глубокое клетчаточное пространство

д) Косая и поперечная головки мышцы, приводящей большой палец

5. Глубокая межкостная фасция

6. Кости плюсны

3. Во время футбольного матча футболист получил травму - перелом шейки малоберцовой кости. При обследовании в стационаре стопа находится в положении подошвенного сгибания, наружный ее край опущен.

Какой нерв поврежден? Объясните топографо-анатомически место повреждения и симптомы.

Вероятно, поврежден общий малоберцовый нерв, иннервирующий мышцы латерального и переднего лож голени. Общий малоберцовый нерв делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы в верхнем мышечно-малоберцовом канале, огибающим шейку малоберцовой кости. Перелом кости в этом месте, видимо и привел к поверждению нерва. Функция латеральной группы мышц – поднятие латерального края стопы (пронация), функция передней группы мышц – подошвенное разгибание стопы. При повреждении нерва развивается паралич этих мышц, поэтому стопа и находится в положении подошвенного сгибания.

4. Про воспаление под коленкой, распространившееся на переднюю поверхность

Гной распространился через нижнее отверстие подколенного канала по ходу нисходящей артерии и вены колена на переднюю область колена.