Первый Московский Государственный Медицинский университет им. И. М. Сеченова. Кафедра факультетской терапии №2

История болезни

Выполнила: студентка 4 курса лечебного факультета Г потока 50 группы Кравчик Марина Владимировна

Преподаватель: Васильева Любовь Викторовна

2014 год

Ф.И.О. -- К.Т.. К.

Возраст -- 62 года Пол -- Ж

Постоянное место жительства -- Москва

Дата поступления в стационар -- 06.02.2014

Жалобы

При поступлении(06.02.2014) Общая слабость, головокружение, тошнота, мелькание черных точек перед глазами, шум в ушах. Одышка смешанного характера, с затруднением дыхания на вдохе и выдохе, при незначительной физической нагрузке, одышка усиливается в положении лежа. Отеки голеней и стоп, усиливающиеся во второй половине дня. Эпизоды загрудинных давящих болей, возникающих при умеренной физической нагрузке (ходьба по ровному месту 100-200 м, подъем по лестнице на 1 пролет), иррадиирующих в левое плечо, лопатку, купирующихся в покое. Боли длятся не более 3-4 минут. Препаратов нитроглициринового ряда не принимает вследствие плохой переносимости: появления головных болей, тошноты, головокружения. На момент осмотра(10.02.2014) Одышка смешанного характера, с затруднением дыхания на вдохе и выдохе, при незначительной физической нагрузке, одышка усиливается в положении лежа.

Anamnesis Vitae

Родилась в 08.05.1951 в Москве. Единственный ребенок в семье. Росла и развивался нормально, в своем психическом развитии не отставала от сверстников. Профессиональные вредности Нет Вредные привычки Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Эпидемический анамнез Не отягощен. За границу последние два года не выезжала. Аллергологический анамнез Не отягощен Наследственный анамнез Не отягощен Гинекологиеческий анамнез Не отягощен. Беременность - 1, роды - 1

Бытовые условия удовлетворительные Перенесенные заболевания C 2000 года наблюдается у эндокринолога по поводу аутооимунного тиреоидита (гипотиреоз), постоянно принимает L-тироксин 150 мг в сутки.

Лекарственная непереносимость Нитраты (головные боли, головокружение)

Anamnesis Morbi

Больная с 2000 г страдает гипертонической болезнью с максимальными подъемами АД до 240/100 мм рт. ст. Считает рабочим АД 130-140/80 мм рт. ст. Был перенесен инфаркт миокарда в 2003 году, после которого пациентка отметила появление одышки смешанного характера, возникающих при умеренной физической нагрузке. До заболевания физические нагрузки переносились хорошо, без приступов одышки и загрудинных болей. Постоянно принимает Лозап 100 мг, Амлодипин 10 мг, Конкор 2.5 мг, Диувер 5 мг через день, Тромбо АСС 100 мг В течение последних лет отмечает появление загрудинных давящих болей, возникающих при умеренной физической нагрузке, купирующихся в покое. Боли длятся не более 3-4 минут. Препаратов нитроглицеринового ряда не принимает вследствие плохой переносимости: появления головокружения, тошноты, головной боли. Ухудшение состояния отмечает в течение месяца до госпитализации, когда стала отмечать нарастание одышки, появление отеков нижних конечностей, нарастание слабости, нестабильность цифр АД, усиление головокружения. В связи с прогрессирующим ухудшением состояния направлена на стаинарное лечение в ГКБ№61.

Заключение по первому этапу диагностического поиска. Характерные боли (загрудинные, возникающие при нагрузке и, иногда, в покое, иррадиирующие в левое плечо, купирующиеся приемом нитроглицерина) позволяют предположить у пацентки стенокардию напряжения. Боли появляются при незначительной физической нагрузке (ходьба по ровному месту 100-200 м, подъем по лестнице на 1 пролет), что характерно для стабильной стенокардии III функционального класса. Жалобы больной указывают на сердечную астму. Выявляется одышка, увеличивающаяся в положении лежа (из-за увеличения венозного притока в сердцу), как одно из проявлений левожелудочковой хронической сердечной недостаточности. Отеки голеней и стоп, усиливающиеся во второй половине дня указывают на проявление правожелудочковой сердечной недостаточности. Изменения в обоих кругах кровообращения позволяют поставить IIБ стадию хронической сердечной недостаточности. У пациентки выявлены признаки синдрома артериальной гипертензии (головные боли, головокружение, повышение АД. Со слов больной, максимальные цифра АД доходили до 240/100 мм рт. ст., следовательно степень АГ у пациентки - 3. Дальнейшее исследование будет направлено на выявление поражения органов мишеней, выяснение стадии АГ, оценку критериев стратификации риска

Status Praesens

Общее состояние: средней степени тяжести Сознание: ясное

Выражение лица: спокойное

Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена.

Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая.

Кожные покровы: покровы чистые, сухие, тургор не снижен.

Подкожная клетчатка: наблюдаются отеки стоп.

Лимфатическая система.: лимфоузлы не пальпируются

Мышечная и костно-суставная система. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны. Суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, безболезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.

Система органов дыхания: Дыхание через нос свободное, выделений нет. Голос чистый. Грудная клетка гиперстенической формы. При пальпации эластичная, безболезненная. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. ЧДД – 19 в минуту. Ритм дыхания правильный. При перкуссии звук ясный легочный. Высота стояния верхушек: Спереди справа: 3 см выше уровня ключицы. Спереди слева: 3 см выше уровня ключицы. Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Сзади слева: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: Справа – 6 см. Слева – 7 см. Топографическая перкуссия: Нижние границы легких:

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V м/р	-
Среднеключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII
Средняя подмышечная	VII ребро	VIII
Задняя подмышечная	IX ребро	IX
Лопаточная	X ребро	X
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких (в см.):

Топографические линии
	Правого Левого
	На вдохе	На выдохе	Суммарно	На вдохе	На выдохе	Суммарно
Среднеключичная	2	2	4	-	-	-
Средняя подмышечная	2	3	5	2	3	5
Лопаточная	2	2	4	2	2	4

Аускультация легких: Дыхание жесткое, несколько ослаблено в нижних долях. В нижних долях легких выслушиваются влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы..