Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

амбулаторная карта по офтальмолгии

.doc
Скачиваний:
289
Добавлен:
09.02.2015
Размер:
37.38 Кб
Скачать

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального

образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Им. И.М.СЕЧЕНОВА

Кафедра глазных болезней

АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА

Куратор пациента: студент 4 курса

80 группы

лечебного факультета

Тамбиев А.Х.

Преподаватель: Искусных Н.С.

Москва

2013г.

ФИО пациента: ТАХ

Дата рождения: 30.09.1994г.

Жалобы на момент курации: ухудшение зрения вдаль.

Анамнез заболевания: впервые отметил ухудшение зрения в 2011г.

Анамнез жизни:

перенесенные заболевания:

ветряная оспа, ангина, ОРВИ.

сопутствующие заболевания:

отсутствуют.

аллергологический анамнез:

отриц.

наследственность по заболеваниям глаз:

не отягощена.

Status oculorum

  1. Острота зрения Visus OD= 0,4

OS =0,6

  1. Определение границ поля зрения контрольным (ориентировочным) методом: границы поля зрения не сужены.

  1. Определение цветоощущения по таблицам Рабкина: нормальная трихромазия.

  1. Определение бинокулярного зрения пробами «дыра» в ладони, со спицами, 4-х точечный цветотест: бинокулярное зрение в норме.

  1. Определение клинической рефракции субъективным способом

Visus OD =0,4 sph concav -1,75 D =1,0

Visus OS = 0,6 sph concav -1,25 D =1,0

  1. Определение расстояния между центрами зрачков:

Dpp=68мм (при смотрении вдаль)

Dpp=70 мм (при смотрении вблизь)

  1. Определение положения ближайшей точки ясного зрения: 6см.

OU (OD, OS) – Окружающие глаз ткани не изменены, при пальпации краев орбит болезненности и деформации не выявлено. Пальпация точек выхода 1 и 2 ветвей тройничного нерва безболезненна.

Положение век правильное, ткани не изменены. При смыкании веки плотно прилегают друг к другу. Рост ресниц в направлении от глазного яблока. Выводные протоки мейбомиевых желез не расширены.

Слезные точки выражены, обращены в слезное озеро. При пальпации области слезного мешка отделяемого из слезных точек не получено.

Положение глазных яблок в орбитах правильное, движения в полном объеме, безболезненные. Угол косоглазия по Гиршбергу равен 0.

Конъюнктива не гиперемирована, блестящая, прозрачная, влажная, отделяемого нет.

Роговица прозрачная, блестящая, гладкая, зеркальная. Роговичный рефлекс не снижен.

Склера белого цвета, передние цилиарные сосуды не изменены.

Радужка коричневого цвета, рисунок ее четкий. Зрачок расположен в центре, округлой формы, диаметр 3 мм. Пигментная зрачковая кайма сохранена. Зрачковые реакции (прямая, содружественная, на аккомодацию и конвергенцию) живые.

Хрусталик и стекловидное тело прозрачны.

Глазное дно: OU (OD, OS) ДЗН бледно-розовый, границы четкие, поверхность плоская; ход сосудов не изменен, соотношение калибра артерий и вен 2:3, в макулярной зоне и на периферии очаговых изменений нет.

Определение внутриглазного давления (пальпаторно): не повышено.

Определение ширины угла передней камеры по Вургафту:

угол передней камеры открыт.

Клинический диагноз OU - миопия слабой степени.

Рекомендации по лечению и режиму:

OU - рекомендованы очки для дали.

Rp.: OD = sph concav -1,75 D

OS = sph concave -1,25 D

Dpp. = 70mm.

S.: очки для дали.