Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов мочевыделения.

Различные заболевания почек и мочевыводящих путей (пороки развития, воспалительные процессы, опухоли и др.) встречаются в клинической практике часто. Нередко также наблюдаются вторичные поражения почек при тех или иных заболеваниях внутренних органов (например, при гипертонической болезни, сахарном диабете, системной красной волчанке и т.д.). Многие заболевания паренхимы почек и их осложнения, которые обычно требуют консервативного лечения (например, нефриты, хроническая почечная недостаточность), изучает раздел внутренней медицины — нефрология (от греч. nephros — почка, logos — учение). Изучением вопросов клиники, диагностики, лечения и профилактики заболеваний мочевыводящих путей (мочеточников, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала), болезней половых органов у мужчин, а также заболеваний почек, требующих хирургического лечения (опухолей, абсцессов и др.), занимается раздел клинической медицины — урология (от греч. uron — моча, logos — учение). В диагностике заболеваний почек и мочевыводящих путей применяют разнообразные лабораторные и инструментальные методы исследования. Для оценки выделительной функции почек широко используют методы изучения почечного клиренса (т.е. очищения), определяющие скорость выделения (экскреции) почками тех или иных веществ из крови, например кре-атинина, мочевины. Раздельное изучение функций правой и левой почки достигается с помощью радиоизотопного исследования (радиоизотопная ренография, сцинтиграфия).

Мочевыделительная система человека:

2. почка

3. почечная лоханка

4. мочеточник

5. мочевой пузырь

6. мочеиспускательный канал.

7. надпочечникСосуды:

8. почечная артерия и вена

9. нижняя полая вена

10. брюшная аорта

11. общая подвздошная артерия и вена

Прочее:

12. печень

13. толстая кишка

14. таз

О заболевании органов мочевыделения свидетельствуют следующие синдромы:

• синдром боли в органах мочевыделения – желание лежать на холодном месте, выгибание спины дугой, потребность в учащенном мочеиспускании (поллакиурия), болезненность при мочеиспускании (дизурия), болезненность мускулатуры спины при надавливании пальцами, проходящие парезы тазовых конечностей, отеки;

• нефротический синдром – отеки, протеинурия (выделение с мочой белка), гипопротеинемия (падение содержания белка в крови при неполноценном белковом кормлении);

• уремический синдром – апатия, анорексия, рвота, упорно рецидивирующие поносы, запах мочи изо рта, повышение концентрации мочевины и креатина в крови, анурия (полное отсутствие мочеиспускания), анемия;

• остеоренальный синдром – деформация и остеопороз костей, остеодистрофия, гипокальциемия;

• синдром почечной эклампсии –тонико-клонические судороги, нефротический синдром.

В целях профилактики заболеваний органов мочевыделения нужно своевременно устранять первичные заболевания, на почве которых они развиваются. Важное место в распознавании болезней органов мочевыделения занимают рентгенологические методы исследования: обзорная рентгенография почек, томография, экскреторная урография (с введением контрастного вещества внутривенно), ангиография (дает возможность выявить какой-либо патологический процесс, например опухоль, по изменению сосудистого рисунка почек), компьютерная томография, томография с применением ядерно-магнитного резонанса (ЯМР), с помощью которого получается раздельное изображение коркового и мозгового слоя паренхимы почек по распределению некоторых химических частиц (протонов или воды) в организме.

Для диагностики различных урологических заболеваний широко используют эндоскопические методы исследования (цистоскопия, хромоцистоскопия и др.), позволяющие визуально определить состояние слизистой оболочки мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, провести катетеризацию мочеточников. Цистоскопия это непосредственный осмот­р внутренней поверхности мочевого пузыря с помощью специального устройства — цистоскопа. Она позволяет изучить состоя­ние слизистой оболочки мочевого пузыря, установить наличие изъязвлений, папиллом, опухолей, деформа­ций, травм, камней. С помощью цистоскопии можно провести некоторые операции мочевом пузыре: удаление небольших новообразований и камней, взятие материала для гистологического исследования.

Цистоскопия может выполняться для проведения некоторых лечебно-диагностических меро­приятий в мочеточниках и лоханках почки. При этом через специальный канал цистоскопа проводят тонкий (диаметром несколько миллиметров) мочеточниковый катетер и под визуальным контролем заводят его в мо­четочник. Катетеризация мочеточника позволяет исследовать мочу из каждой почки отдельно, проводить пиелоскопию и ретроградную пиелографию. Она дает возможность установить стент (тонкую, жесткую трубочку) в мочеточник при сдавлении его опухолью. Цистоскопию проводят только при свободной про­ходимости мочеиспускательного канала, достаточной емкости мочевого пузыря (не менее 100 мл) и прозрач­ности жидкости в нем во время исследования. Специальной подготовки от больного для проведения цистоскопии не требуется.

Процедура цистоскопии. Пациента во время исследования укладывают на специальное кресло, обрабатывают антисептическим раствором наружные половые органы. Затем через мочеиспускательный канал в пузырь вводят цистоскоп и выпускают остаточную мочу. После этого мочевой пузырь заполняют стерильным физиологическим рас­твором или фурацилином и производят осмотр пузыря. Цистоскопия является простым и безопасным мето­дом исследования. Это один из наиболее частых инструментальных методов обследования урологических больных.

Хромоцистоскопия — инструментальный метод ис­следования функционального состояния почек и верх­них мочевых путей раздельно с каждой стороны. При этом больному внутривенно (или внутримышечно) вво­дят раствор индигокармина (специальный краситель синего цвета), а затем через цистоскоп визуально оце­нивают время появления окрашенной мочи из каждо­го мочеточника. У здорового человека окрашенная мо­ча начинает появляться через 3—5 мин после введения красителя (при внутримышечном введении — через 15—20 мин). При поражении одной из почек выделе­ние индигокармина из соответствующего мочеточника будет запаздывать.

Для уточнения характера поражения в ряде случаев по показаниям осуществляют прижизненную биопсию почек. Несмотря на внедрение сложных и информативных методов исследования, сохранили диагностическое значение относительно простые методы исследования.

Взятие мочи для лабораторных исследований.

Процесс образования и выделения мочи называется диурезом. Общее количество мочи, выделяемой человеком в течение суток (суточный диурез), колеблется в пределах от 1000 до 1800 мл, однако может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от физиологических условий или наличия тех или иных заболеваний.

Общий анализ мочи

Функции. Общий анализ мочи включает оценку физико-химических характеристик мочи и микроскопию осадка.

Общий анализ мочи больным с заболеваниями почек и мочевыделительной системы выполняют многократно в динамике для оценки состояния и контроля терапии.

Здоровым людям рекомендуется выполнять этот анализ 1-2 раза в год.

Показания к назначению анализа:

1. заболевания мочевыделительной системы;

2. скрининговое обследование при профосмотрах;

3. оценка течения заболевания, контроль развития осложнений и эффективности проводимого лечения;

4.  лицам, перенесшим стрептококковую инфекцию (ангина, скарлатина) рекомендуется сдать анализ мочи через 1-2 недели после выздоровления.

Подготовка к исследованию. Накануне лучше не употреблять овощи и фрукты, которые могут изменить цвет мочи, не принимать диуретики. Перед сбором мочи надо произвести гигиенический туалет половых органов. Женщинам не рекомендуется сдавать анализ мочи во время менструации. На исследование берется утренняя моча (специальный контейнер Вам выдадут в процедурном кабинете). Пробу нужно доставить в заборный пункт утром того же дня. Длительное хранение мочи ведет к изменению ее физических свойств, размножению бактерий и к разрушению элементов осадка.

Анализ мочи по Нечипоренко

Показания к назначению анализа. Анализ мочи по Нечипоренко обычно назначается после общего анализ мочи, если в клиническом анализе были выявлены отклонения от нормы показателей. Анализ мочи по Ничипоренко позволят более подробно изучить эти нарушения для правильной постановки диагноза. С помощью этого метода диагностики врач может контролировать эффективность проводимого лечения.

Подготовка к исследованию.Накануне лучше не употреблять овощи и фрукты, которые могут изменить цвет мочи, не принимать диуретики. Перед сбором мочи надо произвести гигиенический туалет половых органов. Женщинам не рекомендуется сдавать анализ мочи во время менструации. На исследование берется средняя порция утренней мочи: для этого первое количество выделенной мочи (15-20 миллилитров) пропускают, а среднюю порцию утренней мочи помещают в подготовленную чистую посуду (специальный контейнер выдадут в процедурном кабинете). Пробу нужно доставить в заборный пункт утром того же дня. Длительное хранение мочи ведет к изменению ее физических свойств, размножению бактерий и к разрушению элементов осадка. Повышение тех или иных форменных элементов мочи может подтвердить или опровергнуть результаты общего анализа мочи. Проведенные исследования обеспечивают максимальную точность поставленного диагноза.

3-х стаканная проба– это общий анализ мочи, состоящий из трёх порций 1-я проция: первый стакан 2-я порция: второй стакан 3-я порция: третий стакан Это наиболее информативное исследование. 3-х стаканная проба широко используется при постановке диагнозов, связанных с урологическими заболеваниями. Каждую порцию мочи исследуют отдельно. Фактически, с помощью данного анализа производят: анализ мочи из нижних мочевых путей; анализ «почечной» мочи; анализ мочи после массажа предстательной железы (к моче примешивается секрет предстательной железы). Также, имеется специальной вариант проведения 3-ч стаканной для мужчин, при котором 3 порция мочи собирается после массажа простаты. В этом случае изменения в последней порции мочи указывают на воспалительный процесс в предстательной железе.

Протеинурия (белок в суточной моче)- показатель выведения белков с мочой за сутки, отражающий функциональное состояние почек. Основные показания к назначению: профилактические осмотры, патология почек, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, инфекции и многие другие заболевания. Процедура сбора мочи:

• Мочу собирают в специальный контейнер объемом на 3 литра в течение 24 ч, при этом первую (утреннюю в начальный момент сбора) порцию мочи сливают. Далее мочу собирают ровно за сутки.

• Отмечают общий объем мочи, выделенный за сутки.

• Часть мочи отливают в контейнер на 100 мл и отправляют в лабораторию.

Суточная глюкозурия – это показатель, который характеризует количество сахара, выделенного больным с мочой за сутки. В норме глюкоза впочкахполностью всасывается обратно вкровьи с мочой не выделяется. Она начинает определяться в моче тогда, когда ее уровень в крови достигает 9,99 ммоль/л. В общеклиническом анализе мочи определяется процент сахара, что не играет достаточно большой диагностической ценности. Проще всегосуточная глюкозурияподсчитывается при сборе трех порций мочи по времени: 8.00-16.00, 16.00-00.00 и 00.00-8.00. затем осуществляют химический анализ всех трех порций, в первую очередь направленный на выявление содержания глюкозы.

Амилаза - это фермент, который широко используется при диагностике поражений поджелудочной железы. Активность амилазы в моче тесно связана с ее активностью в сыворотке крови. Этот энзим образуется в поджелудочной железе и в слюнных железах. Активность диастазы одинакова у мужчин и женщин и не зависит от характера принимаемой пищи и времени суток. Активность амилазы у детей-первых двух месяцев жизни низкая; она повышается до уровня у взрослых к концу первого года жизни. Активность амилазы в моче, как и в сыворотке крови, может варьировать в течение суток даже у одного и того же обследуемого субъекта. Поэтому, при исследовании активности амилазы в моче предпочтительно собирать образец в течение суток или проводить расчет клиренса амилазы по креатинину. Следует отметить, что амилаза нестабильна в кислой моче. Диастаза мочи может быть повышенной до двух недель после приступа панкреатита. Сохранение повышенной концентрации заставляет предположить образование псевдокисты поджелудочной железы.Показания к назначению анализа:

³    поражение околоушных желез;

³    поражение поджелудочной железы (панкреатит, травма поджелудочной железы);

³    острый живот;

³    вирусные инфекции:

³    декомпенсированный диабет.

Подготовка к исследованию:  необходимо придерживаться стандартной диеты и уровня потребления жидкости, избегать чрезмерных физических нагрузок, желательно прекратить прием лекарственных препаратов (по согласованию с врачом). Моча собирается за 24 ч. (суточная). После утреннего мочеиспускания отметить точное время начала сбора мочи. Всю последующую мочу собирать в течение суток в сухую чистую емкость, хранить в прохладном месте. Последняя порция должна быть собрана через 24 часа после отмеченного времени. По окончании сбора всю мочу перемешивают, объем измеряют с точностью до 5 мл и записывают, около 50 мл мочи отбирают для исследования в контейнер для мочи.

Посев мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам- метод определения инфицированности мочеполовых путей. Основные показания к применению: клиническая картина инфицирования и контроль лечения. Микробиологическое исследование мочи проводят при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей. Основной задачей данного исследования является доказательство этиологической роли микроорганизмов в развитии заболевания. При этом изучают: вид обнаруженных микроорганизмов, степень бактериурии, периодичность их выделения, определение чувствительности выделенных культур к антибиотикам (чувствительность к антибиотикам определяют обычно в случае выделения патогенных микроорганизмов). При воспалительных процессах мочеполовых путей в моче чаще выявляются: стрептококки, стафилококки, эшерихии (E. coli), протей, клебсиелла, энтерококки, дрожжеподобные грибы (грибы рода Кандида см.Посев на Candida и чувствительность к антимикотическим препаратам ). К нередким бактериям, обнаруживаемым в моче, можно отнести: Morganella morganii, Citrobacter freundii complex, Enterococcus faecalis, Klebsiella oxotoca, Kluyvera ascorbata, Proteus mirabilis. В норме их рост не определяется. При контроле лечения материал для посева берут на 5-7 день после последнего приема антибиотиков. Лабораторное исследование и посев мочи необходимы для диагностики инфекции мочевых путей, особенно инфекции мочевого пузыря. В норме моча в почках и мочевом пузыре стерильна, но в пробе мочи, которую берут на исследование, обнаруживают различную микрофлору, обусловленную присутствием бактерий в уретре и на наружных половых органах. При бактериурии обычно превалирует какой-либо один вид бактерий, наличие двух и более видов бактерий, скорее всего, свидетельствует о загрязнении мочи при взятии пробы. Отсутствие бактерий в моче при однократном исследовании не позволяет исключить инфекцию при сомнительных результатах посева необходим подсчет колоний в 1 мл мочи. В случаях получения сомнительных результатов бактериологического исследования мочи из средней порции и клинической необходимости забор мочи проводят проведением надлобковой пункции, что является "золотым стандартом" в случаях отсутсвия четкой клинической картины заболевания, полимикробном инфицировании, обнаружении небольшого количества бактерий.Подготовка к диагностике

• Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет выявить инфекцию мочевых путей.

• Следует предупредить пациента, что для исследования необходимо собрать мочу и что каких-либо ограничений в диете и режиме питания перед исследованием не требуется.

• Пациенту объясняют, как собрать среднюю порцию мочи. Следует подчеркнуть важность тщательного туалета наружных половых органов перед взятием мочи.

• При необходимости катетеризации мочевого пузыря или надлобковой аспирации мочи следует предупредить пациента о возможности неприятных ощущений во время исследования.

• При подозрении на туберкулез мочу берут утром в течение 3 дней подряд.

• Следует выяснить, получает ли пациент противомикробную терапию.

• Оборудование: перчатки, стерильная банка для мочи (в продаже имеются стерильные банки для взятия мочи).

Выполнение процедуры:

• Собирают мочу в стерильный контейнер с плотно закрывающейся крышкой с соблюдением необходимых требований: как правило, утренняя средняя порция мочи, возможен сбор в течения дня, но после 2-3 часов после последнего мочеиспускания. Для проведения анализа достаточно 5 - 10 мл мочи.

• При наличии постоянного катетера его пережимают, протирают спиртовым шариком и с помощью стерильной иглы аспирируют 4 мл мочи, которую сливают в стерильную банку.

• Банку плотно закрывают стерильной крышкой и сразу отправляют в лабораторию.

• Пациенту объясняют, что для взятия мочи ему следует помыть руки, протереть салфеткой, смоченной раствором антисептика, область наружного отверстия уретры, затем помочиться сначала в унитаз, затем в стерильную банку, не касаясь ее внутренней поверхности.

• На бланке направления в лабораторию отмечают предварительный диагноз, время и метод взятия мочи, сведения о проводимой пациенту противомикробной терапии и приеме диуретиков.

Метод Каковского-Аддиса является унифицированным методом количественного определения форменных элементов в суточном объеме мочи.Этот наиболее трудоемкий и имеющий много недостатков метод все реже применяется на практике в последнее время.Подготовка пациента. При исследовании мочи по методу Каковского-Аддиса во избежание получения заниженных данных, обусловленных распадом форменных элементов в нейтральной или щелочной моче, а также в моче с низким удельным весом, пациенту в течение суток, предшествовавших исследованию, назначают мясную диету и ограничивают прием жидкости. При этих условиях обычно стандартизуется удельный вес мочи (1020 - 1025) и ее pH (5,5).Сбор мочи. Классический вариант исследования мочи по методу Каковского-Аддиса требует строго соблюдать правиласбора мочии ее хранения в течение длительного времени. При этом мочу собирают в течение суток: утром больной освобождает мочевой пузырь, а затем в течение 24 часов собирает мочу в сосуд с 4 - 5 каплями формалина или 2 – 3 кристаллами тимола, мочу следует хранить в холодильнике. Однако на практике чаще пользуются другим, более простым способом сбора мочи - мочу собирают за 10 – 12 часов. При этом способе страдает точность результата. При данном варианте сбора мочи для метода Каковского-Аддиса перед сном больной опорожняет мочевой пузырь и отмечает это время. Утром, через 10 – 12 часов после вечернего мочеиспускания, пациент мочится в приготовленную посуду, вся моча отправляется в лабораторию для исследования. На бланке направления должно быть указано, в течение какого времени была собрана моча. При невозможности удержать мочу в течение 10 - 12 часов пациент собирает ее в несколько приемов, соблюдая условия ее хранения. У женщин мочу собирают катетером. На сегодняшний день используют исследование мочи по Зимницкому.

Исследование мочи поЗимницкому. Цель исследования объективно оценить функцию почек. Для получения достоверных результатов неоходима подготовка к этому исследованию: воздержаться от физических нагрузок, приема алкоголя, лечь спать накануне в обычное время. 8 емкостей для сбора мочи. Предварительно напишите на этикетке на емкостях для мочи данные: Ф.И.О., дату рождения, дату и время сбора мочи 9, 12, 15, 18, 21, 24, 3 и 6 часов, запись должна быть сделана разборчивым почерком. Собирать мочу необходимо в течение всего следующего дня, поэтому пациент должен встать утром в 6 ч. В 6 часов утра пациент идет в туалет и полностью опорожняет мочевой пузырь в унитаз. Затем через каждые 3 часа собирает всю мочу, которая накопилась за это время, в отдельную емкость. Пациент должен собрать мочу в 9, 12, 15, 18, 21, 24, 3 и 6 часов. Каждую емкость завинчиваете крышкой и ставите в прохладное темное место. На следующий день после последнего сбора мочи доставляются все емкости в процедурный кабинет лаборатории.

Задержка мочи (инурия)заключается в невозможности опорожнить мочевой пузырь и встречается при аденоме предстательной железы, в послеродовом периоде, после хирургического вмешательства, при нарушении нервной регуляции функций мочевого пузыря вследствие заболеваний или повреждений нервной системы.

Острая задержка мочисопровождается сильными болями в надлобковой области с частыми безуспешными позывами к мочеиспусканию, беспокойным состоянием больных. Неотложная помощь при задержке мочи заключается в выведении мочи из мочевого пузыря методами рефлекторного воздействия (шум льющейся воды из крана, орошение половых органов теплой водой, применение грелки на надлобковую область), подкожном введении 1 мл 0,05%-ого раствора презерина. Если данные мероприятия оказываются неэффективными, прибегают к катетеризации мочевого пузыря.

Катетеризация мочевого пузыря у женщин производится с помощью резинового катетера, у мужчин - резинового или металлического катетера с соблюдением правил асептики и антисептики. Если невозможно катете ризировать мочевой пузырь (повреждение уретры, сдавливание ее аденомой или опухолью предстательной железы) прибегают к надлобковой пункции мочевого пузыря или наложению искусственного отверстия (цистостомы) с введением цистостомической трубки.