Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М.Сеченова
Кафедра акушерства и гинекологии
История болезни
Выполнил: студент 6 курса,
48 группы, лечебного факультета,
Овчаров П. С.
Проверила: Шахламова М. Н.
Москва 2013
Ф.И.О.ХХХ
Возраст:11.03.1968 г. (45 лет)
Профессия:маляр
Семейное положение: замужем.
Место жительства: г. Москва.
Дата поступления в клинику:8.04.2013 г.
Жалобы.
Пациентка предъявляет жалобы на приступообразные боли внизу живота, возникающие и усиливающиеся перед менструацией, и обильные болезненные менструации.
Anamnesisvitae.
Родилась в срок, доношенным ребенком, у здоровых родителей. Ходить, говорить начала в обычном возрасте. В раннем детском возрасте и в периоде полового созревания развивалась нормально.
Перенесенные заболевания
Корь, ветряная оспа и острые респираторные заболевания.
Контакт с больными туберкулезом отрицает.
Сопутствующие заболевания: отрицает.
Питание:полноценное, регулярное.
Социально - бытовые условия:удовлетворительные.
Аллергологический анамнез
Аллергические реакции на хлористый кальций, антибиотики пенициллинового ряда, аспирин.
Вредные привычки: не курит.
Злоупотребление алкоголем и наркотиками отрицает.
Группа крови и резус-фактор: В (III),Rh-.
Акушерско-гинекологический анамнез:
Менструальная функция
Менструации с 12 лет, установились сразу, 5 дней, безболезненные, умеренные.
Менструальный цикл 28 дней. После перенесённого в 21 год воспаления придатков менструации по 7 дней, обильные, в меру болезненные. Менструальный цикл 21 день.
Дата последней менструации – 21.03.2013, в срок.
Половая функция
Начало половой жизни с 19 лет, в браке.
Постоянный половой партнёр, венерическими заболеваниями не болел.
От беременности не предохранялась.
Детородная функция
Было 4 беременности:
1989 год. Выкидыш на сроке 7-8 недель, в виду инфицирования во время проведения аппендэктомии
1991 год. Протекала тяжело (токсикоз в 3 триместре). Закончилась нормальными физиологическими родами – мальчик 4 кг. Послеродовой период без осложнений..
1995 год. Медицинский аборт на сроке 8-10 нед. Послеабортовый период без осложнений.
1997 год. Медицинский аборт на сроке 8-10 недель. Послеабортовый период осложнился эндометритом.
Секреторная функция
Бели - слизистые, белесоватые, необильные, без запаха. Зуд в области наружных половых органов отсутствует.
Функция соседних органов
Функция мочевыделительной системы: мочеиспускание нормальное; боли и жжение, затрудненное мочеиспускание отсутствуют.
Функция кишечника:деятельность кишечника регулярная, стул бывает ежедневно, один раз в день, без примесей крови и слизи. Отхождение газов свободное, умеренное.
Перенесенные гинекологические заболевания
Перенесла воспаление придатков в 1989 году. Эндометрит в 1997 году.
Anamnesis morbi.
Со слов больной, с 2008 года её начали беспокоить приступообразные боли внизу живота возникающие и усиливающиеся перед менструацией, а также нарушения менструального цикла. Менструации стали длительными и обильными, по типу гиперменореи, а также периодически возникающие слабость и головокружения, по поводу чего пациентка обратилась в женскую консультацию. Пациентке на основании УЗИ был поставлен диагноз «множественная миома матки», по поводу чего в августе 2011 г. было проведено раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса под контролем гистероскопии. Были выявлены признаки внутреннего эндометриоза. После этого пациентку периодически беспокоили приступообразные боли внизу живота и обильные болезненные менструации, а также слабость и головокружение. 8.04.2013 пациентка была планово госпитализирована в ГКБ №61 в гинекологическое отделение.