ПМГМУ им. И.М.Сеченова

Кафедра факультетской хирургии №2

Факультет: лечебный

Преподаватель: Дмитракович Мария Сергеевна

Больной: К. А. И.

Диагноз: Острый деструктивный аппендицит

Куратор: Бонецкий Борис Александрович

Студент 76 группы 4 курса

Лечебного факультета

Дата начала курации: 05.09.2012

Дата окончания курации: 06.09.2012

Общие сведения о больном:

Фамилия Имя Отчество: К. А. И.

Возраст: 35 лет.

Пол: мужской.

Семейное положение: замужем.

Место работы: не работает.

Домашний адрес: г. Москва.

Дата поступления: 31.08.2012

Дата выписки: 06.09.2012

Диагноз при поступлении: Острый аппендицит.

Клинический диагноз: Острый деструктивный аппендицит.

Жалобы при поступлении:

На боли в правой подвздошной области и правом подреберье, тошноту.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi):

Боли в верхних отделах живота появились в течение 2-х суток. К вечеру боли локализовались в правой половине живота, была многократная рвота. 31.08.12г боли значительно усилились. СМП доставлен в ГКБ №61, госпитализирован с диагнозом: острый аппендицит.

История жизни (Anamnesis vitae):

Родился в срок в Москве 05.11.1976г. Вскармливался молоком матери. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Рахитом не болел. В школу пошел в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. По окончании школы поступил в институт.

Условия труда:

Профессиональных вредностей не имел.

Семейный анамнез:

Женат. Дети: сын. Питание регулярное (3-4 раза в день), домашнее.

Не курит. Алкоголь не употребляет.

Перенесенные (сопутствующие) заболевания: -

Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции на лекарственные средства отрицает.

Наследственность:

Родители и близкие родственники заболеваниями пищеварительной и других органов и систем не страдали.

Настоящее состояние больного (Status praesens):

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, нормостенического телосложения.

Рост 175 см., вес 70 кг.

Кожные покровы:

Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Влажность и эластичность кожных покровов нормальная. Волосяной покров развит по мужскому типу.

Подкожная клетчатка:

Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно.

Лимфатическая система:

Жалоб нет.

Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.

Мышечная система:

Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.

Костная система и суставы:

Патологических изменений не выявлено.

Движения в конечностях свободные, безболезненные.

Суставы по форме не изменены.

Система дыхания

Жалоб нет.

Дыхание через нос свободное. Обоняние нормальное.

Осмотр: форма грудной клетки цилиндрическая; симметричная; над- и подключичные ямки несильно выражены; лопатки плотно прилегают к грудной стенке. Эпигастральный угол прямой. Ритм дыхания правильный 18 в минуту, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной.

Перкуссия: а) сравнительная: перкуторный звук ясный легочный имеет одинаковую силу и характер в симметричных отделах. б) топографическая: определение нижних границ лёгких:

Верхние границы легких
	Справа	Слева
Спереди	На 2,5 см выше уровня ключи-цы	На 2,5 см выше уровня ключи-цы
Сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Нижние границы легких
Топографические линии	Справа	Слева
Окологрудинная	5 межреберье	-
Среднеключичная	6 ребро	-
Передняя подмышечная	7 ребро	7 ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8 ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9 ребро
Лопаточная	10 ребро	10 ребро
Околопозвоночная	11 грудной позвонок	11 грудной позвонок

Подвижность нижнего края лёгких по l. axillaris posterior (см): на вдохе на выдохе суммарно

справа 2 2 4

слева 2 2 4