неврологический статус

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Кафедра неврологии

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

Подготовил:

студент 4 курса 75группы

Д-потока лечебного факультета

Мунтяну Е.В.

Преподаватель:

Фатеева Т.Г.

Москва 2012

ФИО: Ж

Возраст: 77 года

Пол: женский

Образование: продавец

Профессия: технолог

Место жительства: Москва

Кем направлен больной: участковый терапевт

Диагноз при поступлении: ишемический инсульт ?

Клинический диагноз: постгерпетическая невропатия лицевого нерва

Жалобы при поступлении:

на головокружение, асимметрию лица, головную боль.

Anamnesis vitae:

Из перенесенных заболеваний – детские инфекции, частые герпетические высыпания на лице при понижении иммунитета

Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.

Инсультов, инфарктов, травм головы не было. В молодости были случаи кратковременной потери сознания.

Страдает артериальной гипертензией и ИБС в течение последних пяти лет. АД повышается до 170/110мм рт.ст. (на данный момент больная адаптирована к АД 140/80 мм рт.ст.). При повышении АД больная принимает капотен.

Аллергологический анамнез – жалуется на проявление аллергических реакций на УФ лучи,проявляющиеся рожистыми высыпаниями на лице.Был эпизод отёка Квинке,этиология неизвестна.

Условия труда: трудовую деятельность начала после окончания училища, работала продавцом.Профессиональные вредности: нет.

Образование: получила среднее образование

Наследственность:

Мать: страдала гипертонической болезнью

Питание: регулярное, домашнее,

Принимает лекарственные препараты: принимает капотен,цитрамон

Вредные привычки: нет

Считает себя больной с 23 ноября 2012 года, когда вечером сильно заболела голова, особенно в околоушной области справа, больная долго не могла уснуть. Со слов больной накануне возникновения боли имели место герпетические высыпания на лице. Приняла анальгин, но-шпу, валокордин, но улучшения состояния не было. Утром следующего дня родственница больной отметила, что у больной было перекошено лицо, правый глаз не закрывался, угол рта справа был опущен. Правый глаз слезился. При приеме жидкости она выливалась из правого угла рта. . В поликлинике терапевт осмотрела больную,и нарядом СП больную госпитализировали в ГКБ 61 с подозрением на инсульт

ОБЩЕМОЗГОВЫЕ СИМПТОМЫ

Сознание — ясное

Легко идёт на контакт

Ориентируется в окружающем пространстве и времени

Менингеальные симптомы -1) щечный симптом — при надавливании на щеку под скуловой дугой на той же стороне приподнимается надплечье, рука сгибается в локтевом суставе;2) верхний симптом — при попытке согнуть голову лежащего на спине больного, т.е. при попытке выявления ригидности затылочных мышц, ноги его непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к животу; 3) средний, или лобковый, симптом — при давлении кулаком на лобок лежащего на спине больного ноги его сгибаются в тазобедренных и коленных суставах и подтягиваются к животу; 4) нижний симптом — попытка разогнуть в коленном суставе ногу больного, согнутую до этого в тазобедренном и коленном суставах, т.е. проверка симптома Кернига, сопровождается подтягиванием к животу и другой ноги . Отстустствуют.

ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

1. — обоняние сохранено

2. — снижение зрения с обеих сторон; поля зрения D-80 S-80

3. , IV, VI — Ширина глазных щелей — справа меньше,чем слева

Птоз правого века.Левое в норме

Косоглазие отсутствует

Парез взора отсутствует

Движения глазных яблок в полном объеме S=D

Ширина зрачков одинакова с двух сторон

Анизокария отсутствует

Зрачковые рефлексы — сохранены S=D

Синдром Горнера — нет

5. — а). Чувствительность по ветвям V нерва и по зонам Зельдера сохранена S=D

Болезненность точек выхода ветвей V черепномозгового нерва-глазная ветвь, ,верхнечелюстная ветвь, нижнечелюстная ветвь отсутствует S=D

б). Напряжение жевательной мускулатуры без отклонений, атрофия отсутствует.

в). Корнеальный рефлекс сохранен S=D

Нижнечелюстной рефлекс сохранен S=D

7. — мимические пробы — Нахмуривание бровей-справа не получается нахмерить бровь ;Подъём бровей-левая бровь неподвижна ; губы в трубочку сделать не может-справа не смыкается угол рта;подмигнуть правым глазом не может; надувание щек- правая щека значительно выпирает из за отсутсвия тонуса щёчной мышцы;оскаливание-справа угол рта неподвижен

Мимические пробы в правой части лица не выполняет

8. — а). Острота слуха — снижена с обеих сторон

Шум в ушах — отсутствует

б). Головокружение — отсутствует

Нистагм — отсутствует

В позе Ромберга устойчива

IX, X. — Глотание — отмечает кашлевые позывы при глотании

Фонация — в норме. При фонации мягкое небо подвижно.

Рефлекс глоточный физиологический P.: сокращение мышц глотки и гортани с возникновением рвоты или кашля при механическом раздражении слизистой оболочки задней стенки глотки нормальный

11. — Повороты головы — нормальные

Пожимание плечами — в норме S=D

Мышечная сила — без изменений S=D

Атрофия — отсутствует

Фибрилляция — отсутствует

12. — Артикуляция — в норме

Атрофия — отсутствует

Фибрилляции — отсутствуют

Движения языка сохранены в полном объеме

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА

Внешний осмотр: Атрофия — отсутствует

Фибрилляции — отсутствуют

Активные движения: — Пассивные движения: — без изменений

Координация движений: Статика — сохранена

Походка: в норме,атаксии нет

Координационные пробы-

Пальценосовая проба: сохранена

Пяточноколенная проба — сохранена

Интенция — отсутствует

Проба на симметричность движений-Дизметрия- — отсутствует

Проба на Адиадохокинез — отсутствует

Симптом Бабинского- Асинергия — отсутствует

Гиперкинезы — отсутствуют

Рефлексы орального автоматизма:

хоботковый рефлекс положителен

назолабиальный и сосательный рефлексы отрицательны

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Болевая и температурная чувствительность-без изменений

Глубокая чувствительность-без изменений

Жалобы: нет

Мышечно-суставное чувство в пальцах кистей, стоп сохранено

Сложные виды чувствительности:

Стереогноз полностью сохранен S=D

Чувство локализации присутствует

Двумерно-пространственное чувство — сохранено S=D

Болевые точки без особенностей

Симптомы натяжения нервов и корешков — отрицательны

РЕФЛЕКСЫ

Миостатические

С сухожилий двуглавой мышцы — живые S=D

С сухожилий трехглавой мышцы — живые S=D

Периоста лучевой кости — живые S=D

Коленный — живые S=D

Ахиллов — живые S=D

Кожные

Брюшные

верхний — живой S=D

средний — живой S=D

нижний — живой S=D

Подошвенный — живой S=D

Патологические

Бабинского — отсутствуют

Россолимо — отсутствуют

Тремнера — отсутствуют

Уровни замыкания рефлекторных дуг в спинном мозге

Сгибательно-локтевой М. biceps brachii N. musculocutaneus C5-C6

Разгибательно-локтевой М. triceps brachii N. radial is C7-C8

Брюшной верхний

Mm. rectus abdominis, transversus abdominis, obliquus externus abdominis

Nn. intercostales T6 -T8

Брюшной средний T9-T10

Брюшной нижний T11 -T12

Кремастерный M. cremaster N. genitofemoral is L1-L2

Коленный M. quadriceps femoris N. femoral is L2-L4

Ахиллов M. triceps surae N. tibialis (ischiadicus) s1-s2

Подошвенный Mm. flexor digitorum longus et brevis, flexor hallucis longus \\N. tibialis L5-S1

Анальный M. sphincter ani externus Nn. anococcygci S4-S5

ВЫСШАЯ НЕРВНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Афатических расстройств нет, Нет моторной и сенсорной афазии

Речь не изменена

Праксис, гнозис — не изменены.

Аграфия — отсутствует

Счет — в норме

Память — не изменена

Интеллект — в норме

Критика к своему состоянию — адекватна

Эмоциональная сфера — в норме

ФУНКЦИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Не изменены

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

При исследовании неврологического статуса у больной выявлен периферический парез лицевой мускулатуры справа. Уровень поражения – колено лицевого нерва в височной кости для которого характерны прозоплегия, лагофтальм, симптом Белла, слезотечение, нарушение мимических проб.

Клинический диагноз:

Постгерпетическая Невропатия лицевого нерва справа.

Обоснование диагноза:

1. на основании жалоб больной при поступлении на асимметрию лица, головную боль

2. на основании анамнеза заболевания – отметила паралич мимической мускулатуры справа. До этого были высыпания герпеса на лице

3. на основании данных исследования неврологического статуса - выраженная асимметрия лица в покое. Правая половина лица неподвижна, складки лба и носогубная складка справа сглажены. Слезотечение из правого глаза. Правый глаз не закрывается (лагофтальм). Угол рта справа опущен. Симптом Белла положительный справа. Мимические пробы справа нарушены. Гиперакузии нет, вкусовая чувствительность не нарушена.