Первый Московский Государственный Медицинский Университет

имени И.М.Сеченова

Кафедра лечебной физкультуры и врачебного контроля

История болезни

Куратор: Студент 6 курса

48 группы лечебного факультета

Овчаров П. С.

Преподаватель: ассистент Лазарева И. А.

Москва 2012

Ф.И.О.: ХХХ

Пол: женский

Возраст: 33 года

Профессия: воспитатель в детском саду

Дата поступления в стационар: 9.04.2012 г.

Дата курации: 11.04.2012

Клинический диагноз: Закрытый перелом обеих лодыжек справа и заднего края правой большеберцовой кости.

Жалобы на момент поступления:

Пациентка предъявила жалобы на резкие боли в районе правого голеностопного сустава при попытке опереться на правую ногу. Также беспокоила умеренная болезненность там же в покое и отёк в районе лодыжек.

Anamnesis morbi

Cо слов пациентки, утром 9.04.12, во время прогулки, она поскользнулась и упала, после чего почувствовала резкую боль в правом голеностопном суставе. Самостоятельно встать не могла, вызвала скорую помощь, после приезда которой была доставлена и госпитализирована в отделение травматологии ГКБ №67.

Anamnesis vitae

Росла и развивалась нормально. Замужем, один ребенок. Наследственный анамнез не отягощён. Не курит, алкогольные напитки и наркотические вещества не употребляет. Один-два раза в год болеет ОРВИ. Заболевания брюшинным тифом, дизентерией, туберкулёзом и венерические заболевания отрицает. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита отрицает. Операции: в 1998 г была проведена аппендэктомия; было 3 беременности, из которых одна закончилась родами (кесарево сечение), остальные 2 были внематочными, около 5 лет назад было произведено двустороннее удаление придатков. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях. Правила личной гигиены соблюдает.

Данные объективного исследования.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Рост 170 см. Масса тела 80 кг. Тип телосложения - нормостенический. Температура тела 36,6 С.

Кожа телесного цвета, умеренно-влажная. Тургор тканей и эластичность в норме. Выраженного цианоза, иктеричности не наблюдается. Патологической потливости отмечено не было. Волосяной покров развит соответственно возрасту. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Подкожная клетчатка развита избыточно, распределена неравномерно.

Пальпируемые лимфоузлы единичные, подвижные, безболезненные, мягкоэластической консистенции.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны; сила и тонус их снижены. Суставы обычной конфигурации, активные и пассивные движения в них в полном объеме (кроме statuslocalis).

Status localis на момент поступления:

Кожные покровы правого голеностопного сустава сглажены, при пальпации болезненность и крепитация в проекции лодыжки; нагрузка по оси болезненна; пальпация на артерии стопы четкая. после одномоментной ручной репозиции была произведена иммобилизация U-образной и задней гипсовой лонгетой от плюснефаланговых суставов до коленного сустава.

Рентгенография правого голеностопного сустава

На снимке от 9.04.2012 определяются переломы наружной и внутренней лодыжек и заднего края большеберцовой кости без смещения костных отломков.